Gestion des plaies. cicatrisation

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1 Gestion des plaies opératoires et cicatrisation Monique Malleret & Delphine Tixier Service de chirurgie maxillo-faciale Infirmières référentes au CHU de Clermont-Ferrand Titulaires du Diplôme Universitaire «Plaies et Cicatrisation» Titulaires de l EAWT : Diplôme Européen des Techniques de la Plaie Dynamique de la cicatrisation Phase 4 : jusqu à 18 Myofibroblastes mois 3 : à la fin des 21 jours Keratinocytes Fonction Peintre Couvreur 2 : de 24 à 72 h pendant 21 jours Fibroblastes Charpentier 1 : dans les 24 h PN Neutrophiles, Macrophages, Lymphocytes vrier qualifié Plaquettes Plombier 1

2 La Théorie du milieu humide Winter au début des années 60 démontre l intérêt du maintien de l humidité locale sur une plaie. Multiplication plus rapide des cellules et restauration de la perte de substance. Augmentation de la vitesse de cicatrisation. Obtention d une cicatrice de meilleure qualité. Cicatrisation en milieu humide % de cicatrisation Sous pansement occlusif À l air ambiant À l air chaud 2

3 La cicatrisation de première intention Elle concerne les plaies chirurgicales i sans perte de substance trop importante dont il suffit de rapprocher les différents plans (fils, agrafes, bandes adhésives de rapprochement) pour permettre une évolution (sans complication) vers : Une épidermisation totale en 7 jours, Une consolidation effective en moyenne de 4 semaines, Une maturation définitive de 12 à 18 mois dans des conditions normales. La cicatrisation de première intention 3

4 La cicatrisation de deuxième intention ou «dirigée» Pertes de substance de petite ou moyenne importance, plaies contuses, infectées ou chroniques : Escarres Ulcères Dermabrasions Morsures Brûlures Exérèses tumorales Plaies traumatiques ou chirurgicales Pour des pertes de substances de grande taille, il sera préférable d envisager une greffe cutanée. La cicatrisation de deuxième intention ou «dirigée» 4

5 GESTION DE LA PLAIE PAR L'ECHELLE COLORIELLE PLAIE QUANTITE D EXSUDATS OBJECTIFS FAMILLE DE PANSEMENTS NOMS COMMERCIAUX RYTHME DES PANSEMENTS Noire : la nécrose Jaune : la fibrine Rouge : le bourgeonnement Rose : l épidermisation Complications : L infection l hyperbourgeonnement La plaie cancéreuse Elle permet d uniformiser l évaluation et la prise en charge des plaies au sein d un établissement, permet d avoir le même vocabulaire comprenant des définitions communes. NOIRE 0/+++ JAUNE 0 JAUNE +/++ ROUGE +/- ROUGE ++ ROSE 0/+ VERTE +++ MALODORANTE +++ HYPERBOURGEONNEMENT ++ Ramollir puis exciser Hydrogel + Tous les jours jusqu'à Intrasite / Purilon + manuellement la hydrocolloïde exsision de la Duoderm nécrose. ou nécrose Eliminer la fibrine par Hydrogel + Intrasite / Purilon + détersion autolytique hydrocolloïde Duoderm Toutes les 24 à 48 h et manuelle, jusqu à ou Film de PU Tegaderm selon saturation du obtention d un tissu pst Algostéril Alginate sain. Seasorb soft Alginate Algostéril Gérer l exsudat et Tous les 2 à 4 j selon Seasorb soft éliminer la fibrine. saturation du pst hydrofibre Aquacel Tulle gras Jelonet Toutes les 48 h Interface Mépilel Toutes les 48 à 72 h Conserver le tissu de bourgeonnement, Allevyn adhésif Maxi 5 j ou jusqu'à sans détersion. Hydrocellulaire Mépilex non adhésif saturation complète Hydrocolloïde Duoderm Maxi 7 j ou jusqu'à saturation complète Tulle gras Jelonet Toutes les 48 h Gérer l exsudat et conserver un tissu Interface Mépilel Toutes les 48 à 72 h sain. Hydrocellulaire Allevyn adhésif Maxi 5 j ou jusqu'à Mépilex non adhésif saturation complète Tulle gras Jelonet Toutes les 48 h Interface Mépilel Toutes les 48 à 72 h Favoriser la Allevyn adhésif Maxi 5 j ou jusqu'à réépidermisation. Hydrocellulaire Mépilex non adhésif saturation complète Toucher le possible au pansement. Maxi 7 j ou jusqu'à Hydrocolloïde Duoderm saturation complète De 3 à 7 j ou jusqu'à Film de PU Tegaderm saturation complète Toutes les 72 h, doit PST à l argent Release Ag rester constamment Altreet Ag humide Eliminer l infection qui entraîne un retard de Toutes les 24 à 48 h cicatrisation. Alginate Algostéril, Urgosorb selon saturation du pst hyrofibre Aquacel Maxi 48 h Tous les jours si Pallier aux mauvaises PST au Actisorb Ag+ utilisé en pst primaire odeurs charbon sur plaie infectée Aplanir les bourgeons Jelonet + en excès afin de pommade Corticoïde Toutes les 24 à 48 h relancer la corticoïdes cicatrisation. Nitrate d argent Tous les soins doivent être au sérum physiologique ou eau stérile sauf prescription médicale d'antiseptique. Gestion de la plaie 17 septembre septembre

6 Cas clinique : gestion par pression négative Facteurs favorisant l infection d une plaie Facteurs locaux : Promiscuité et mauvaise hygiène, Macération, altération de la peau péri-lésionnelle... Facteurs généraux. Résistance de l hôte. Massivité et pouvoir pathogène intrinsèque de l'agent contaminant. La densité des germes varie selon les localisations (plus importantes au niveau des régions humides, des plis, des follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares). 6

7 Comment diminuer le risque infectieux d une plaie? L objectif de la prise en charge des plaies et de créer les conditions optimales pour une cicatrisation rapide et éviter ainsi les risques infectieux. tre les recommandations telles que : lutter contre la dénutrition, éviter alcool et tabac, traiter les pathologies type diabète, insuffisance rénale il faut également nettoyer la plaie, pratiquer une détersion mécanique des débris nécrosés ou fibrineux et utiliser les bons pansements. En chirurgie, la préparation de l opéré est indispensable : dépilation, douche préopératoire avec un savon antiseptique, et champ opératoire et toutes les techniques lorsque le patient est au bloc. Caractéristiques du risque infectieux Certains germes se regroupent en communautés (appelées Biofilm) englobées par une substance visqueuse : le Slime. Ces structures résistent à la phagocytose, aux ATB et autres antibactériens. té i Il existe différents niveaux de risque infectieux : - Risque infectieux faible : Atteinte superficielle de la peau primitivement intacte : par exemple : suture simple sur plaie traumatique, incision chirurgicale, endoscopie interventionnelle, escarre stade II ou ulcère veineux de jambe. - Risque infectieux modéré : verture de la peau ou traversée d une zone qui possède une flore saprophyte. : Fixateur externe, cicatrice post-opératoire avec lame, drain, mèche ou stomie récente suturée Escarre stade III, atteinte des tissus mous (fascia, muscles) et/ou des tendons ou ulcère artériel avec colonisation physiologique. - Risque infectieux élevé : verture de la peau avec mise à nu des couches profondes (organes nobles, tendons, os ) : plaies traumatiques multiples ou délabrées avec perte de substance importante, plaies chirurgicales comportant de multiples portes d entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure), moignon d amputation ouvert, pansements de greffe, de lambeau, plaies infectée ou escarre stade IV (atteinte profonde des muscles, tendons, os), ulcère de taille importante ou plaie cancéreuse. 7

8 Conduite dans la gestion de la plaie en fonction du risque infectieux Risque infectieux faible : La douche du patient est recommandée, les soins seront ensuite effectués avec du sérum φ et le moment du 1 er pansement est variable de 24 h à 10 jours selon l avis de l opérateur. Risque infectieux modéré : La douche du patient est possible (en protégeant les lames, drains ), les soins seront effectués avec du sérum φ (sauf prescription médicale) et la fréquence des pansements est souvent de 24 à 48 h (selon l avis de l opérateur). Risque infectieux élevé : La douche du patient est possible sur les plaies distales, peu importantes, en fonction de la douleur. Les soins seront effectués soit avec du sérum φ, soit avec des ATS et la fréquence des pansements est toutes les 24 h. Utiliser les antiseptiques sur les plaies : oui ou non? Ce sont des préparations ayant la propriété d éliminer ou de tuer les microorganismes ou d inactiver les virus sur des tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies). Ce sont des médicaments et les actes les mettant en œuvre doivent faire l objet de prescription médicale ou de protocoles écrits et validés. L utilisation des ATS doit toujours s effectuer avec la même gamme pour chaque étape. Le nettoyage de la plaie avant l utilisation des ATS est indispensable. Il faut enfin respecter le temps de contact : 4 à 5 minutes pour une utilisation sur une plaie. 8

9 Indications des antiseptiques locaux sur les plaies Avant un acte invasif Les plaies traumatiques en première intention i (attention les ATS sont tous plus ou moins inactivés par les matières organiques : pus, sang ) Les brûlures : Ils seront utilisés sous forme de savon antiseptique. Les plaies chirurgicales (sur prescription médicale) Des antimicrobiens locaux peuvent être envisagés en cas de suspicion de progression vers une infection patente ou d observation de la cicatrisation. Traiter localement l'infection par un antiseptique adapté aux microorganismes en cause. Prévenir une aggravation de l'infection. Inconvénients des antiseptiques locaux sur les plaies - Sélection des germes les plus résistants : lorsqu ils sont mal utilisés en terme de concentration par exemple. - Action limitée dans le temps : il est de quelques heures même pour les ATS majeurs. - Cytotoxicité mortelle sur les cellules en croissance. - Effets systémiques et locaux : provoqués par la répétition des applications, sont d'autant plus à redouter que l'antiseptique est utilisé sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une peau lésée (notamment brûlée) - La très grande majorité des pansements dits «modernes» sont incompatibles avec les ATS. Il convient donc de mesurer le bénéfice / risque lié à l utilisation des ATS et de ne pas prolonger plus d une semaine leur application en cas de besoin. 9

10 Les ATS: «le retour»? Regain d intérêt venant d Allemagne A cause de l augmentation des résistances bactériennes. Apparition de nouveaux pansements incluant des antiseptiques et d antiseptiques nouveaux. Ils sont micro-dosés (0,2% pour le Prontosan) et associés parfois à un savon ou surfactant qui agit comme barrière à la pénétration des germes. Les indications actuelles des ATS : Dermatoses bactérienne ou capables de se surinfecter? Prévention des infections nosocomiales Contact avec les immunodéprimés profonds Brûlés et dermatoses bulleuses étendues. Alors? Dans 80% des cas, les infections nosocomiales sont acquises lors de l'incision au bloc opératoire, d'où l'intérêt d'une préparation cutanée rigoureuse. 15 à 20 % concernent les KT, sonde vésicales... etc... Quelques heures après une suture, la peau retrouve son efficacité en tant que barrière bactériologique. Plaie aiguë : Pas de renouvellement des ATS en post-opératoire si pas de signes d infection. Plaie chirurgicale : pas d ATS en post-opératoire sur les sutures si pas de signes d infection. Pas obligation d ATS pour // des agrafes ou des drainages, alternative pour // de fils. Infection nosocomiale arrive au maximum entre J 0 et J 3 Voir pour ouvrir le pansement le moins possible (avant J 3) sauf demande particulière du chirurgien ou du médecin? En résumé : Pas d utilisation systématique des ATS sur les plaies aiguës. «Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté» Raymond Vilain 10

11 Soins locaux spécifiques à l épisiotomie Les soins sont en général : non stériles et s effectuent au moins 1 fois par jour. Après chaque passage aux toilettes, la cicatrice doit être rincée, séchée afin d éviter tout risque de macération. Ce sont des soins d hygiène simples à inculquer à la patiente. Ne nécessitant pas l usage d ATS (sauf en cas de plaie infectée). - Ils peuvent être préconisés, car habituels, mais sans aucune preuve scientifique. - Préférence à l utilisation d un savon neutre, ne modifiant pas le PH. Ne pas recommander l usage du sèche-cheveux: sèche la plaie, dilate les vaisseaux, risque de brûlures, souffle de la poussière environnante sur la plaie. Soins locaux spécifiques à la césarienne Difficultés de «protocoliser»lessoinsd une soins plaie. Les soins post-opératoires suite à une césarienne sont souvent ceux d une cicatrisation de 1 ère intention (suture simple). Il se peut cependant qu il existe (dans les 1ers jours) des drainages et des formations d hématomes entraînant la persistance d exsudat nécessitant des pansements. La plupart du temps : Nettoyage au sérum φ puis pansement Jelonet (afin d éviter la formation de croûtes et de garder le milieu humide) jusqu à l ablation du Redon et l arrêt des exsudats. 11

12 Soins locaux spécifiques à la césarienne Anomalies de cicatrisation et gestion de la cicatrice M2 post-césarienne M12 post-césarienne 12

13 Soins des cicatrices Cica-Care* est une plaque de gel de silicone auto-adhérente 6 cm x 12 cm 12 cm x 15 cm Dermatix * : gel de silicone Scarfix * : gel + feuille de silicone Medgel * : gel + feuille de silicone Scarcare * : film de silicone + cortisone + Vitamine E Nous vous remercions de votre attention «On est riche de ce que l'on partage» 13