Introduction. Les comportements de consommation de produits psychoactifs

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1 1 Introduction Les substances psychoactives s inscrivent dans l histoire de toutes les cultures. Ce sont avant tout leur nature et leur degré de consommation et non pas leur statut légal qui déterminent à quel moment il y a addiction et danger pour la santé. Aujourd hui, on insiste nettement moins que par le passé sur une différenciation des produits en fonction de leur caractère licite ou illicite pour s attacher davantage aux comportements d usage qui, lorsqu il y a dépendance, sont identiques quelle que soit la substance utilisée. Les produits licites ne sont pas moins dangereux que les produits prohibés. En s attachant aux comportements de consommation plus qu aux produits, l approche des phénomènes addictifs nécessite des repères permettant de distinguer d une part les conduites «banales» de consommation, d autre part les conduites problématiques. Un consensus se dégage depuis la fin des années 1990 pour décrire un continuum qui va de l usage simple à la dépendance en passant par les usages à risques et l usage nocif (ou l abus) (Reynaud, 2002). Les récentes politiques publiques de santé intègrent cette catégorisation des comportements de consommation de produits psychoactifs dans la définition de leurs objectifs, depuis l usage simple, qui est potentiellement à risque, jusqu aux situations de dépendance. Le rapport concernant les 100 objectifs de santé publique annexé à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoit de diminuer la consommation annuelle moyenne d alcool et de tabac par habitant ainsi que de réduire la prévalence de leur usage à risque ou nocif et de prévenir l installation de la dépendance. Pour atteindre ces objectifs et suivre le niveau de leur réalisation, il est nécessaire de disposer d indicateurs, notamment sur la Les comportements de consommation de produits psychoactifs complications somatiques ni dommages : ceci signifie que l on admet l existence d un comportement, régulier ou non, de consommation de substances psychoactives qui n entraînerait pas de dommages. ( ) Le caractère illicite de la substance consommée ne saurait être pris comme critère de pathologie. Les seules complications de l usage simple de substances illicites sont d ordre pénal ou L usage est caractérisé par la consommation de substances psychoactives n entraînant ni social. - risque situationnel : prise de produits psychotropes ayant une action sur la coordination psychomotrice ou sur le comportement associée à des situations comme la conduite automobile, la précoce, cumul de consommations de substances psychotropes, consommations à visée de «défonce» et de recherche - risque de consommation excessive de épidémio-logique, statistique, sur le long terme. Les données de l épidémiologie affirment clairement qu au-delà de certains seuils de consommation la morbidité et la mortalité augmentent. Les risques sont, en général, proportionnels, de façon exponentielle, à la quantité consommée, ce qui explique qu ils apparaissent plus clairement chez les sujets dépendants, mais pas seulement Les usages à risques conduite d engins. - risque quantitatif : consommation d ivresse. substances : là, le risque devient chez ceux-ci. L usage nocif (ou l abus) : L usage nocif (CIM 10) ou l abus de substances (DSM IV) est caractérisé par une consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux, soit pour le sujet lui-même, soit pour son environnement proche ou à distance, les autres, la société. Le caractère pathologique de cette consommation est donc défini à la fois par la répétition de la consommation et par la constatation de dommages induits. La dépendance : Mode d utilisation inappro-prié d une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement clini-quement significatif. Extraits de «Usage nocif de substances psychoactives» (Reynaud, 2002)

2 2 prévalence des usages à risque et des consommations excessives, ainsi que sur leur lien avec l état de santé et le recours aux soins. C est la finalité de ce rapport qui rassemble, expose et analyse les plus récentes informations disponibles permettant de décrire les consommations de produits psychoactifs par les Lorrains et les répercussions sur l état de santé. Les données portant sur les comportements de consommation sont issues d enquête en population générale. Leur exploitation n est pas possible à un échelon infrarégional, car cela ne correspondait pas à l objectif initial des enquêtes citées. Dans ce cas, l échantillon des Lorrains enquêtés, avec un effectif suffisant pour étudier les comportements des Lorrains par sexe et par âge, n est pas suffisamment important pour autoriser des résultats valides et significatifs par département ou par territoire de santé. Ces enquêtes en population générale présentent d autres limites. Il s agit de sondages réalisés par téléphone auprès d un échantillon tiré au hasard. Dans ce contexte de réalisation, le recueil d informations délicates sur les consommations de produits psychoactifs peut poser un problème de sous-déclaration, voire de déni. Ce biais peut toutefois être considéré comme contingent dans la mesure où l information importante à prendre en compte réside plus, par exemple, dans les écarts entre la Lorraine et les autres régions ou dans les écarts entre deux périodes différentes. Encore faut-il que le biais éventuel de sousdéclaration soit de même intensité pour les différents territoires étudiés ou pour les différentes périodes prises en compte. Abus d une substance selon le DSM-IV Mode d utilisation inadéquat d une substance conduisant à une présence d au moins une des manifestations suivantes au cours d une période de douze mois : 1. utilisation répétée d une substance conduisant à l incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l école ou à la maison. 2. utilisation répétée d une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux. 3. problèmes judiciaires répétés liés à l utilisation d une substance. 4. utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents. La dépendance à une substance selon le DSM-IV se caractérise par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d une période continue de douze mois : 1. tolérance (quantité ou effet). 2. syndrome de sevrage physiologique 3. substance souvent prise en quantité plus importante ou prolongée. 4. désir persistant. 5. beaucoup de temps passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance. 6. activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées. 7. utilisation de la substance poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent. La CIM 10 reprend ces différents critères et y ajoute la notion «d envies impérieuses»

3 3 Sources d informations pour les comportements de consommation Comportements de consommation Le Baromètre Santé 2005 est une enquête téléphonique conçue par l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), auprès d un échantillon national de personnes âgées de 12 à 75 ans. Les entretiens ont été réalisés par l institut de sondages Atoo entre octobre 2004 et février En métropole, personnes âgées de 15 à 75 ans ont été interrogées (845 en Lorraine). En Lorraine, le Baromètre Santé 2005 a bénéficié d une extension régionale permettant de disposer d un échantillon plus important pour réaliser des analyses plus fines en fonction notamment de l âge et du sexe. Cette exploitation régionale, menée par l École de Santé Publique de Nancy, porte sur 2480 personnes âgées de 12 à 75 ans (1112 hommes et 1368 femmes). Pour la présente étude, nous avons eu recours aux données de l enquête nationale (Baromètre Santé 2005 INPES) pour comparer la Lorraine aux autres régions françaises ou à la France métropolitaine. Les résultats régionaux publiés par l INPES sont standardisés sur le sexe et l âge, afin de ramener la structure démographique de chaque échantillon régional à la structure métropolitaine de l échantillon global. Les résultats de l extension régionale (Baromètre Santé 2005 École de Santé Publique de Nancy) sont utilisés pour les analyses portant exclusivement sur la Lorraine et détaillant les données par sexe ou par âge. Il faut toutefois signaler que les résultats d ensemble portant sur l échelon régional peuvent différer légèrement entre ces deux exploitations. Deux raisons principales expliquent cette différence : - la taille des échantillons est différente (845 Lorrains dans l exploitation nationale, plus de 2000 dans l exploitation régionale), - l échantillon lorrain de l enquête nationale est standardisé sur la répartition par âge et par sexe sur l échantillon national. L enquête ESCAPAD, conçue par l Observatoire français des drogues et des Toxicomanies (OFDT), est réalisée avec le concours de la Direction centrale du service national. Une fois par an, dans toute la France, les jeunes qui participent à la Journée d appel de préparation à la défense répondent à un questionnaire autoadministré anonyme centré sur leurs consommations de produits Psychoactifs. L enquête ESCAPAD de 2005 a porté sur jeunes de 17 ans au niveau métropolitain (1 864 en Lorraine). L enquête santé mentale a été menée, en 2005, auprès d une population adulte de plus de 18 ans, dans quatre régions volontaires (Île-de-France, Haute-Normandie, Rhône-Alpes et Lorraine) par

4 4 le Pr. Viviane Kovess-Masféty (Fondation MGEN) pour le ministère de la santé 1. Les objectifs de cette étude épidémiologique visaient à : - évaluer la prévalence des besoins en santé mentale et en psychiatrie en population générale, - connaître les modalités des recours aux soins en cas de besoins avérés, - corréler les différents besoins avec les indicateurs sociodémographiques disponibles en routine. Pour évaluer les besoins de soins en santé mentale et en psychiatrie, le questionnaire mis au point par l auteur de l enquête s est appuyé sur différents outils diagnostics scientifiquement validés à l échelle internationale. L un d entre eux, le CIDI-SF (Composite International Diagnostic Interview Short form), permet entre autres de repérer les troubles liés à l utilisation de substances (abus d alcool, dépendance à l alcool, abus de drogues et dépendances aux drogue(s). L enquête a été menée en 2005 par téléphone. En Lorraine, elle a porté sur personnes âgées de 18 ans ou plus vivant à domicile, dont étaient âgées de 18 à 74 ans. L exploitation régionale de cette enquête a été menée par l École de Santé Publique de Nancy et par l ORSAS-Lorraine. Mortalité Les données de mortalité des causes de décès liées à l alcool et/ou au tabac sont largement disponibles. Leur précision est insuffisante pour l épidémiologie descriptive, mais elles permettent néanmoins d avoir une appréciation globale du risque de décès pour une cause donnée dans l espace et dans le temps. 1 Direction Générale de la Santé (DGS), Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins (DHOS) et les quatre DRASS volontaires en lien avec les ARH de ces régions.

5 5 Première partie : Consommation d alcool et effets sur la santé

6 6 L alcool a une forte connotation positive en France. Il symbolise la fête, la convivialité, le bien-vivre associé à une référence culturelle. Il n est donc pas surprenant de constater que neuf personnes sur dix, âgés de 15 à 75 ans, en France comme en Lorraine, en aient déjà consommé au moins une fois au cours de leur vie (Baromètre Santé 2005). Le modèle conceptuel de la consommation d alcool a fortement évolué au cours de ces vingt dernières années. La dichotomie entre «boire comme tout le monde» (consommation modérée) et «alcoolisme» (alcoolodépendance) a été remplacée «par un spectre de maladies différentes, avec une conceptualisation dynamique de cette maladie» (consommation à risque, usage nocif, dépendance à l alcool) (ANAES, 2001). I - La consommation d alcool des Lorrains Une consommation lorraine d alcool proche de la moyenne nationale Plusieurs enquêtes en population générale permettent de proposer des éclairages régionaux sur la consommation d alcool. Du point de vue de la fréquence des consommations (tout type d alcool confondu), la région Lorraine apparaît plutôt dans la moyenne métropolitaine, bien qu elle se distingue par des consommations au cours de la semaine ou régulières un peu moins répandues qu ailleurs. Les façons de boire des boissons alcoolisées diffèrent selon le sexe et l âge, mais aussi souvent d une région à l autre. La différence entre les sexes s accentue d autant plus que les fréquences de consommation déclarées sont importantes. Les consommations d alcool les plus fréquentes apparaissent plus masculines dans notre région qu ailleurs : le sex ratio pour la consommation quotidienne est ainsi de 3,9 en Lorraine contre 2,8 dans le reste du pays. Tableau 1 - Fréquence de consommation d alcool parmi les ans en 2005 Lorraine France métropolit aine Homm Femm Ensem Sex Ensemble Expérimentation + 96 es% 92 es% 94 ble% ratio 1,0 93 % ns Usage au cours de 92 % 82 % 87 % 1,1 * *** 86 % ns l année Usage au cours de la 59 % 27 % 43 % 2,2 *** 49 % semaine Usage régulier + 30 % 8 % 19 % 3,6 *** 22 *** % * Usage quotidien 23 % 6 % 14 % 3,9 *** 14 % ns Nombre moyen de 2,7 1,9 2,5 * verres bus 2,4 ns la * : p<0,05 veille ; de ** : l enquête p<0,01 ; *** : p<0,001 ns : non significatif Source : Baromètre santé 2005, INPES + Expérimentation : au moins une fois au cours de la vie Usage régulier : au moins dix fois au cours du dernier mois

7 7 Carte 1 - Proportion de consommateurs quotidiens d alcool entre 15 et 75 ans en France : 14, Fréquence par rapport à la France Inférieure Non significative Supérieure Source : Baromètre santé 2005, INPES Des préférences plutôt standard dans le choix des boissons alcoolisées pour l ensemble des Lorrains, mais une prédilection pour la bière et les prémix chez les adolescents Le Baromètre Santé 2005 montre que les préférences des Lorrains, à ans, pour les différentes catégories de boissons alcoolisées s avèrent plutôt standard lorsqu on les compare à la moyenne nationale, y compris pour la bière. En revanche, les consommations hebdomadaires d alcools forts et de vin sont inférieures à la moyenne nationale. Tableau 2 Types de boissons alcoolisées bues au moins une fois par semaine parmi les ans en 2005 Lorraine France métropolit aine Homm Femm Ensem Sex Ensemble Alcools es18 % es 5 % ble11 % ratio 3,6 17,2 % *** forts Bière + 35 % 7 % 21 % 5,1 *** *** 19,7 % Vin 50 % 25 % 38 % 2,0 *** ns 43,2 % ** Autres 7 % 5 % 6 % 1,4 ns 9,2 % alcools ** Source : Baromètre santé 2005, INPES Tableau 3 Types de boissons alcoolisées bues au cours des 30 derniers jours à 17 ans en 2005 Lorraine France métropolit aine Alcools Garço ns51 % Fille s 36 forts Bière + 59 % 31 % % Ensem Sex Ensemble ble44 % ratio 1,4 49,4 % *** 45 % 1,9 *** *** 44,6 % ns

8 8 Prémix Vin 45 % 28 % % Champag 34 % 35 % ne % 41 % 1,2 ** 37,6 % 22 % 1,9 *** 22,2 *** % ns 34 % 1,0 ns 33,0 % ns + y compris rhum et cocktails * : p<0,05 ; ** : p<0,01 ; *** : p<0,001 ns : non significatif Source : OFDT (ESCAPAD)

9 9 La hiérarchie des boissons alcoolisées consommées par les jeunes de 17 ans au cours du mois place la bière en première position, alors qu elle est en seconde position au niveau national. Les jeunes Lorrains de 17 ans se distinguent par une consommation plus élevée de prémix que dans l ensemble des autres régions et par une préférence moins marquée pour les alcools forts. Les prémix (ou alcopops) regroupent les boissons issues du mélange d une boisson alcoolisée titrant de 5 à 8 % en volume d alcool, et d une boisson non-alcoolisée et sucrée, un soda ou un jus de fruit par exemple, qui masque le goût de l alcool et accélère son effet hypoglycémiant. Ce type de boissons bénéficie le plus souvent d un emballage accrocheur et festif destiné à séduire les adolescents et les jeunes adultes en quête de modes de consommation plus transgressifs et pour qui le processus d acculturation aux boissons alcoolisées n a pas encore commencé. Pour endiguer le succès rencontrés par ces boissons auprès des jeunes, le gouvernement les a surtaxés 1 à plusieurs reprises depuis Cette mesure a entraîné le doublement de leur prix en France. Le résultat lorrain concernant les prémix dans l enquête ESCAPAD de 2005, supérieur à la moyenne nationale, peut être mis en rapport avec la proximité de la Sarre, du Luxembourg et de la Belgique où l offre de ce type de produit est plus importante et plus diversifiée. Le Grand Duché de Luxembourg a introduit, au 1 er janvier 2006, une surtaxe de 1,50 euro par 25 cl pour les prémix en vue d en diminuer les ventes auprès des jeunes. L Allemagne avait pris une mesure similaire en 2004 en taxant les alcopops à hauteur de 80 à 90 centimes d euro par bouteille (0,275 ou 0,33 litre). Pour l instant, la Belgique semble s en remettre à la «sagesse» des alcooliers. Toutes les classes d âge sont concernées par la consommation d alcool, mais les usages se différencient selon les générations 1 «Prémix & dérivés : regards croisés des alcooliers et des épidémiologistes», Synthèse documentaire référencée, Institut National des Sciences et Techniques de la Documentation (INTD), mai 2007

10 10 La consommation quotidienne d alcool varie fortement selon l âge et le sexe. En Lorraine, en 2005, comme dans le reste de la France, elle reste rare entre 18 et 24 ans (2,6% des hommes et 1,5 % des femmes) et beaucoup plus fréquente entre 65 et 74 ans (60,6% des hommes et 18,5 % des femmes). C est dire que la consommation quotidienne d alcool est d autant plus élevée que l âge augmente. Graphique 1 - Proportion de personnes de ans déclarant consommer quotidiennement de l alcool en Lorraine en 2005 Proportion de consommateurs quotidiens 70% 60% 50% 40% 30% 20% 18 10% 2,6% 0% 1,5% 7,0% 1,1% 13,0% 4,0% Âge ,1% 5,3% 18,2% 32,8% 60,5% 18,5% Âge HOMMES FEMMES Ces différences entre les catégories d âge doivent être analysées en considérant les différentes générations successives et leurs habitudes de consommation. La consommation d alcool a beaucoup baissé depuis 50 ans, et les générations les plus âgées peuvent avoir conservé des habitudes acquises dans le passé. Source : École de santé publique de Nancy (Baromètre Santé 2005) Population adolescente (17 ans) : un niveau lorrain de consommation d alcool similaire à celui de l ensemble de la France La précocité des usages de produits psychoactifs est considérée comme un prédicteur des niveaux et des modes de consommation dans les années suivantes. À 17 ans, l expérimentation de l alcool en Lorraine est pratiquement aussi fréquente que dans l ensemble de la population de 15 à 75 ans (92% contre 94%). La consommation régulière d alcool (au moins ou plus de 10 fois dans le mois) est déclarée par 7 % des adolescents lorrains (10 % des Carte 2 - Proportion de jeunes de 17 ans déclarant un usage régulier d alcool ( 10 fois dans le mois) (2008)

11 11 garçons et 3 % des filles) en 2008, ce qui place la région en dessous de la consommation moyenne métropolitaine à cet âge (8,9 %) et loin derrière la région Pays de la Loire (14 %). 9 Différences entre chaque région et le reste de la France < -10% -10% à < 0% Non significative > 0% à + 10% > + 10% Métropole : 8,9 % nd Source : OFDT (ESCAPAD) Des ivresses déclarées plus fréquentes chez les jeunes L analyse des déclarations d ivresses alcooliques montrent que celles-ci sont plus fréquentes chez les jeunes adultes que chez leurs aînés. En effet, en Lorraine, en 2005, 43,9% des hommes âgés de 18 à 24 ans ont déclaré avoir connu une telle ivresse au cours des douze derniers mois contre seulement 4,7% entre 64 et 74 ans. La déclaration d ivresse alcoolique est trois fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. 23% des hommes et 7% des femmes de 15 à 75 ans déclarent avoir été ivres au cours des douze derniers mois (Lorraine 2005). Graphique 2 - Proportion de personnes déclarant avoir été ivres au cours des 12 derniers mois en Lorraine en 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% ,9% 22,6% HOMMES 35,4% FEMMES Âge 20,3% 15,5% 10% 5% 8,1% 5,7% 3,5% 8,6% 1,9% 4,7% 0% Âge Proportion de personnes ayant été ivres au cours des douze derniers mois Source : Baromètre Santé Lorraine 2005 École de santé publique de Nancy

12 12 Carte 3 - Proportion (%) de personnes de ans déclarant au moins une ivresse alcoolique au cours des 12 derniers mois en Carte 4 - Proportion (%) de personnes de ans déclarant au moins trois ivresses alcooliques au cours des 12 derniers mois en Différence entre chaque région et le reste de la France -5% à < 0% Non significative > 0% à + 5% + 5% à + 10% Différence entre chaque région et le reste de la France Inférieure Non significative Supérieure Ensemble : 15,0 % Ensemble : 5,7 % Source : Baromètre Santé INPES À 17 ans, 22 % des adolescents lorrains interrogés lors de l enquête ESCAPAD ont déclaré, en 2008, avoir connu au moins trois ivresses au cours des douze derniers mois (28 % chez les garçons et 16 % chez les filles). Une proportion inférieure à celle observée en France métropolitaine pour la même année. Carte 5 - Proportion de jeunes de 17 ans déclarant au moins trois ivresses alcooliques au cours de l année (2008) 39 Différences entre chaque région et le reste de la France < -10% -10% à < 0% Non significative > 0% à + 10% > + 10% L analyse par région de ces ivresses répétées montre de fortes disparités régionales. La Bretagne, mais aussi tout l ouest du pays, se démarquent des autres régions par une plus forte proportion d adolescents de 17 ans ayant déclaré avoir connu au moins trois ivresses au cours de l année (39% en Bretagne). Métropole : 25,6 % nd Source : OFDT (ESCAPAD) L usage d alcool varie donc beaucoup avec l âge. De manière schématique, on peut dire que les jeunes ont une consommation plus conviviale et festive, ciblée sur la bière et les alcools forts, et concentrée en fin de semaine, avec des quantités ingérées plus élevées sur une courte période de temps («binge drinking 1») et la recherche d une ivresse 1 Le binge drinking est un mode de consommation d alcool qui vise l atteinte de l ivresse en peu de temps. Autrement dit, le but de ce mode est, de manière explicite et recherchée, de consommer pour atteindre rapidement un état différent, à savoir l ivresse ou, dans le langage courant, «la défonce». Ce mode de consommation se distingue de la consommation ponctuelle excessive où l ivresse n est pas a priori recherchée mais subie

13 13 majeure («défonce»). Les générations plus âgées ont une consommation plus souvent quotidienne, à plus petite dose, l alcool faisant alors partie intégrante de l alimentation. En 2008, la pratique de «binge drinking» au moins trois dans le mois est déclarée par 17 % des adolescents de 17 ans (23 % des garçons et 10 % des filles) dans le cadre de l enquête ESCAPAD. Cette pratique reste toutefois inférieure à celle observée au niveau métropolitain (19,7 %). Un abaissement de l âge moyen de la première ivresse alcoolique L interrogation des personnes ayant déclaré une ivresse au cours des douze derniers mois en 2005 (Baromètre Santé) montre deux phénomènes : - un abaissement de l âge moyen de la première ivresse alcoolique au fil des générations successives. Les hommes âgés de 65 à 75 ans (nés entre 1930 et 1940) déclarent situer leur première ivresse vers les 21 ans (20,8 ans en moyenne). C était alors l âge légal de la majorité. Ceux de ans (nés entre 1981 et 1987) situent leur première ivresse vers 17 ans (16,8 ans en moyenne). - la différence d âge, au moment de la première ivresse alcoolique, entre les hommes et les femmes ayant déclaré avoir été ivre au cours des 12 derniers mois en 2005, s estompe au fil des générations pour disparaître chez les jeunes de 18 à 24 ans. Graphique 3 - Âge moyen de la première ivresse des personnes ayant déclaré une ivresse au cours des 12 derniers mois en Lorraine en 2005, en fonction du sexe, de l âge et de la génération de naissance Femmes 24,4 Hommes 20,8 24,7 20,2 21,2 19, ans ans ans ans ans ans 19,8 18,1 Source : Baromètre Santé Lorraine 2005, École de santé publique de Nancy 18,4 17,3 Baisse de la consommation d alcool au fil des années Si la France demeure un des pays où la consommation d alcool est la plus élevée du monde, les données statistiques montrent que cette dernière diminue sensiblement depuis quelques décennies. Exprimée en litres d équivalent alcool pur 1, elle se situait à 26 litres par habitant comme une conséquence. Selon les recommandations de l OMS, une consommation ponctuelle excessive est de quatre verres pour les femmes et de cinq pour les hommes. Pour l OMS, ce mode de consommation est considéré comme problématique lorsqu il survient deux fois par mois ou plus. 1 L alcool pur est la quantité d alcool exprimée en alcool à 100 %. Un litre de vin à 12 équivaut à 120 ml d alcool pur. Un litre d alcool pur équivaut donc à environ huit litres de 16,8 16,8

14 14 de 15 ans ou plus au début des années 1960 en France. En 2007, cette consommation est de 12,8 litres d alcool pur par habitant de 15 ans ou plus (DREES, 2009) 1. Cette évolution est presque entièrement liée à la baisse de la consommation de vin et n empêche pas que la France reste l un des pays les plus consommateurs d alcool au monde. La loi de santé publique du 9 août 2004 préconise de diminuer la consommation annuelle moyenne d alcool par habitant de 20 %, en passant de 14,4 litres d alcool pur par an par habitant âgé de 15 ans ou plus en 1999 à 11,5 litres d alcool pur par an par habitant de 15 ans ou plus en Cette baisse continue se confirme dans les enquêtes les plus récentes en population générale. En Lorraine, et d après les données du Baromètre Santé, la proportion de personnes de 15 à 75 ans déclarant une consommation quotidienne de boissons alcoolisées est passée de 19 % en 2000 à 14 % en On observe la même tendance pour l ensemble de la France métropolitaine. Tableau 4 - Évolution de la consommation d alcool entre 15 et 75 ans en Lorraine de 2000 à 2005 Lorraine Expérimentation 96 % 94 % * Usage au cours de l'année 91 % 87 % * Usage au cours de la semaine 58 % 43 % *** Usage quotidien 19 % 14 % * * : p<0,05 ; ** : p<0,01 ; *** : p<0,001 ns : non significatif Source : Baromètre santé 2005, INPES Tableau 5 - Évolution de la fréquence des ivresses alcooliques déclarée parmi les ans entre 2000 et 2005 Lorraine France métropolitaine Ivresse au cours de l'année 17% 15% ns 16,1% 15,0% *** >= 3 fois au cours de l année 7% 6% ns 6,6% 5,7% *** >= 10 fois au cours de l année 2% 2% ns 2,2% 1,9% *** * : p<0,05 ; ** : p<0,01 ; *** : p<0,001 ns : non significatif Source : Baromètre santé 2005, INPES La baisse de l usage régulier d alcool s observe également chez les jeunes Lorrains de 17 ans. Les données issues de l enquête ESCAPAD montrent, en effet, une baisse entre 2005 et 2008, plus marquée chez les garçons que chez les filles. Par contre, les phénomènes de «binge drinking» et d ivresses répétées restent stables (voir tableau cidessous). vin à 12. Un litre de bière à 5 équivaut à 50 ml d alcool pur. Un verre d alcool standard contient 10 grammes d alcool pur. 1 Source : INSEE

15 15 Tableau 6 - Évolution de la consommation d alcool à 17 ans Lorraine 2008 Lorraine 2005 Lorrai ne G + F Ensemble des autres régions G F 1 G + F 1 G F 1 G + F 1 Évol G + F 2008 G + F 2005 Évo l Usage régulier 1 0 3* 7* 1 7 5* 11 8,9 12,0 Épisodes répétés * 17* 2 4 8* 16 19,7 17,9 Ivresse répétée * 22* * 25 25,6 26,0 Source : OFDT, ESCAPAD 2008, exploitation Lorraine. Usage régulier : 10 fois dans le mois Épisodes répétés (ou binge drinking) : 5 verres ou plus en une seule occasion au moins trois fois au cours des 30 derniers jours Ivresse répétée : déclaration d avoir été ivre au moins trois fois durant les douze derniers mois 1 : * indique une différence significative entre les niveaux d usage des filles et des garçons (colonnes Filles) en Lorraine et entre ceux observés dans le reste de la Métropole et dans la région (colonne G + F Garçons + Filles). Les flèches descendantes indiquent des variations significatives entre 2005 et 2008 dans la région (ou en métropole). Utilisation du test du Chi-2 au seuil.05 La consommation d alcool s avère potentiellement dangereuse à court terme en cas d ivresse, c est-à-dire d intoxication aiguë, notamment en cas de conduite automobile. Elle se révèle également dommageable pour la santé à moyen ou long terme, lorsqu elle est trop fréquente et trop importante. Pour qualifier les consommations d alcool de problématiques pour la santé ou d abusive, les indicateurs de fréquence ne sont que d un intérêt limité. D autres indicateurs sont nécessaires : le repérage du risque de consommation excessive d alcool en utilisant des outils validés de repérage. Consommateurs présentant un risque d alcoolisation excessive parmi les ans en 2005 Carte 6 - Selon le test DETA portant sur la vie entière Carte 7 - selon le test AUDIT-C portant sur les 12 derniers mois

16 Différence entre chaque région et le reste de la France Inférieure Non significative Différence entre chaque région et le reste de la France Inférieure Non significative Supérieure 10 Supérieure Métropole : 9,7 % Métropole : 8,5 % Source : Baromètre santé 2005 INPES Prévalence des risques d alcoolisation excessive D après les données du Baromètre santé 2005, 9,7 % des ans sont ou ont été à risque de consommation excessive (selon le questionnaire DETA). L analyse interrégionale ne montre pas de différence significative lorsqu on compare la Lorraine (9 %) à l ensemble des régions de la métropole (9,7%). Seule l Île de France (12 %) présente une proportion supérieure à la moyenne nationale et, pour trois régions (Centre, Limousin, Auvergne) on observe une proportion significativement inférieure. Le test AUDIT-C montre une répartition territoriale différente des consommations à risque. Dans ce cas, seul le Languedoc-Roussillon et Poitou-Charentes présentent des proportions significativement plus élevées que la moyenne métropolitaine (11% chacune contre 8,5%) et la Basse Normandie est la seule région française à connaître une proportion significativement inférieure (6%). Avec ce test également, la proportion lorraine (8%) n est pas significativement différente de la moyenne métropolitaine. Les différences régionales dans la comparaison des résultats aux deux tests tiennent essentiellement au fait que ces deux outils repèrent des usages distincts. En effet, le test DETA porte sur la vie entière et détecte les individus ayant ou ayant eu un problème d alcool à un moment quelconque de leur vie. L AUDIT-C ne se réfère qu aux douze derniers mois et précise donc la consommation d alcool actuelle en termes de fréquence et de volume.

17 17 Les tests servant à identifier les risques d alcoolisation excessive Ξ Le test AUDIT-C (Alcohol Use Disorder Identification Test) est la référence internationale élaborée en collaboration avec l OMS. Le test AUDIT est composé de 10 questions permettant d identifier les buveurs d alcool à risque en attribuant des points en fonction des réponses. Le test AUDIT-C est version simplifiée ne conservant que les trois premières questions du test d origine. Les deux premières portent sur la consommation habituelle (fréquence et quantité) et la troisième interroge sur la fréquence des ivresses (au moins six verres bus lors d une même occasion) 1. Ces items portent sur l année écoulée. Plusieurs études ont démontré son efficacité pour repérer les consommateurs d alcool à risque. Ce test n est toutefois pas adapté pour repérer la dépendance à l alcool, les alcoolo-dépendants ne sont pas distingués des consommateurs à risque chronique. En revanche, il permet de mesurer l usage à risque ponctuel, en particulier chez les jeunes, qui expose à des risques spécifiques (dont les accidents) et permet de cibler les actions de prévention. Ξ Le test DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool) est une version française du questionnaire anglais CAGE. Il se compose de quatre questions basées sur la prise de conscience de l avis des autres, sur le comportement du sujet et sur ses sentiments vis-àvis de l alcool 2. Ces questions portent sur la vie entière. Le test est positif, c est-à-dire qu il repère un usage d alcool à risque, lorsqu au moins deux réponses sur les quatre sont positives. Ce test présente deux limites importantes : il utilise la vie entière comme référence temporelle et peut ainsi repérer des anciens usages qui n ont plus cours, il s appuie sur le jugement perçu de l entourage qui fluctue en fonction du milieu social d origine. L utilisation des tests AUDIT-C et DETA par auto-questionnaire au sein d'une enquête en population générale peut également présenter l inconvénient d'une certaine sousestimation non mesurable. Par contre, les personnes repérées par ces tests comme étant à risque d'alcoolisation excessive ont de très fortes chances d'y être réellement exposées. Ξ La version courte du test appelé «Composite International Diagnostic Interview Short form (CIDI-SF)» est utilisé par l enquête en santé mentale menée en Lorraine par le Pr. Kovess. Ce test permet de repérer la dépendance à l alcool ou l abus d alcool. Cet instrument est fourni par l Organisation mondiale de la santé et utilise la classification du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) pour établir les symptômes de dépendance ou d abus. Les répondants classés comme étant à risque de dépendance à l alcool ont rapporté, dans les 12 mois précédant l entretien, au moins trois symptômes liés aux aspects de tolérance, de privation, de perte de contrôle et de problèmes sociaux ou physiques liés à la consommation d alcool dans la vie quotidienne. Dans l entretien, dix-sept questions sont entièrement consacrées aux problèmes d abus et de dépendance à l alcool (vin, spiritueux, bière ) afin de pouvoir construire les diagnostics DSM IV correspondants. 1 «Au cours des douze derniers mois, avez-vous bu une boisson alcoolisée ou peu alcoolisée : tous les jours, quatre fois par semaine ou plus, etc.». Pour ceux ayant bu une boisson alcoolisée au cours des douze derniers mois : «Au cours d une journée ordinaire où vous buvez de l alcool, combien de verres d alcool buvez-vous, que ce soit de la bière, du vin ou tout autre type d alcool?», «A quelle fréquence vous arrive-t-il de boire six verres d alcool ou plus en une même occasion?» (Extraits du questionnaire Baromètre Santé 2005) 2 «Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées?», «Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation?», «Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez trop?», «Avez-

18 18 vous déjà eu besoin d alcool dès le matin pour vous sentir en forme?» (Extraits du questionnaire Baromètre Santé 2005)

19 19 Entre et Lorrains consommateurs d alcool à risque Les consommations d alcool à risque dans la population lorraine ont été estimées, la même année 2005, par trois enquêtes différentes utilisant le même outil de mesure, à savoir le test DETA. Il s agit des deux exploitations du Baromètre Santé (échantillon lorrain national de l INPES et de son extension régionale par l École de Santé Publique de Nancy) et de celle de l enquête des besoins de soins en santé mentale. Ces trois enquêtes ont porté sur des échantillons de taille différente. Les proportions de résultats positifs au test DETA (valeur supérieure à 2) traduisent l estimation du nombre de personnes avec des consommations excessives d alcool. Elles varient d une enquête à l autre. Chez les hommes, par exemple, la proportion est de 15 % pour le Baromètre Santé INPES et de 10,3 % pour son extension régionale. Mais, s agissant d enquêtes sur un échantillon aléatoire représentatif de la population lorraine de 15 à 75 ans, il faut davantage tenir compte de l intervalle de confiance qui exprime les valeurs inférieure et supérieure entre lesquelles la proportion a 95 % de chances d être comprise. Plus l effectif d un échantillon est grand et plus l intervalle de confiance est réduit. En comparant les résultats pour chaque sexe entre les trois enquêtes, on voit que les intervalles de confiance se chevauchent. En outre, le test du khi deux appliqué aux résultats ne montre pas de différence significative entre les trois sources pour chaque sexe ou pour l ensemble. La similitude des résultats entre les trois enquêtes portant sur la Lorraine montre que le risque de consommation excessive d alcool au cours de la vie est quatre fois supérieur chez les hommes que chez les femmes. Elle permet également d estimer que le nombre de Lorrains, âgés de 15 à 75 ans, repérés comme des consommateurs d alcool à risque, se situe entre et hommes et femmes. Tableau 7 - Proportion de consommateurs d alcool à risque (Test DETA >2) parmi la population lorraine âgée de 15 à 75 ans en Comparaison de trois enquêtes régionales Hommes Femmes Hommes et Femmes Source Effec DETA I.C. 95 % Baromètre Santé INPES tif ,0 >2 11,3 % ESP ,3 8,5 % - 12,1 Enquête santé mentale ,1 10,7 % - Baromètre Santé INPES 484 3,0% 1,5 % - 4, ESP ,7% 1,8 % - 3,6 Enquête santé mentale ,6% 1,7 % - 2,9 Baromètre Santé INPES 845 9,0% 7,1 % - 10, ESP ,4% 5,4 % - 7,4 Enquête santé mentale ,5% 5,8 % - 7,2 Abus d alcool et dépendance à l alcool Pour l enquête sur les besoins de soins en santé mentale, menée en Lorraine en 2005, son auteur, le Pr. Kovess, fait référence à un tableau clinique des troubles mentaux et du comportement résultant de l utilisation de substances psychoactives qui comprend l intoxication, l utilisation nocive pour la santé, la dépendance et les troubles psychotiques. On pose le diagnostic d utilisation nocive ou à risque lorsque la consommation est préjudiciable à la santé physique ou mentale. Le test DETA est utilisé à cette fin et permet de repérer les consommateurs excessifs d alcool. L abus et la dépendance à une substance sont définis

20 20 selon les critères du DSM-IV (voir les explications dans la partie droite de l introduction générale).

21 21 Tableau 8 - Prévalence de l usage nocif d alcool, d abus d alcool et de dépendance à l alcool parmi la population lorraine âgée de 18 à 75 ans en 2005 Homme s Femm es Ensem ble Sex ratio Usage nocif ou à risque 12,1 % *** Abus d alcool 2,1 % *** Dépendance à l alcool 2,7 % *** 2,3 % 6,5 % 5,3 0,3 % 1,1 % 7,0 0,6 % 1,5 % 4,5 Diagnostic d un 4,8 % 0,9 % 2,6 % 5,3 problème d alcool + *** + Problème d alcool = Abus d alcool ou dépendance à l alcool *** : p<0,001 Source : Enquête Santé mentale Lorraine 2005 Exploitation ORSAS Au regard de ces différentes catégories utilisées pour caractériser la consommation problématique d alcool, on n observe pas de différence significative en comparant les différents territoires de santé et de proximité à l ensemble de la Lorraine. Le recours aux soins en cas de diagnostic d un problème d alcool Dans l enquête «santé mentale en Lorraine», les personnes présentant des comportements d abus d alcool (au sens du DMS IV) ont un besoin de soins en santé mentale. Les alcoolo-dépendants ont un besoin de soins en psychiatrie. Dans les faits, cette population a-t-elle recours à des soins de ce type en Lorraine? Les besoins de soins en santé mentale relèvent du système de soins de première ligne, c est-à-dire d un médecin généraliste, d un psychologue ou psychothérapeute. Les personnes dont les problèmes sont les plus sévères, autrement dit celles pour qui un besoin de soins en psychiatrie est diagnostiqué, relèvent de la psychiatrie, ou en tout cas que les personnes qui en souffrent soient dans un premier temps évaluées par un psychiatre (libéral ou exerçant dans le cadre de la psychiatrie de secteur). L accès aux soins est abordé en envisageant trois grandes catégories de recours : - auprès d un professionnel médical ou paramédical (sans que l on puisse toujours distinguer s il exerce à titre libéral ou comme personnel hospitalier), - auprès d établissements de santé (hospitaliers, extrahospitaliers ou sectorisés comme les CMP, CATTP 1 et hôpitaux de jour), - auprès du système informel ou non-conventionnel. 1 CMP = Centre médico-psychologique ; CATTP = Centre d accueil thérapeutique à temps partiel

22 22 Dans l échantillon lorrain de l enquête «santé mentale», près de six personnes sur dix (57,4 %) connaissant un problème d alcool s adressent à un professionnel de santé ou à une structure de soins pour soigner leur abus d alcool ou leur dépendance à ce produit. La plupart d entre eux s adresse à un intervenant médical ou paramédical. Près de 14 % consultent dans un hôpital, une clinique ou un établissement de santé spécialisé. Dans ce cas, il s agit presqu exclusivement des personnes alcoolo-dépendantes. Lorsqu elles s adressent à un professionnel médical, c est très majoritairement à un médecin généraliste (près de 38 %) qu elles le font. Le système informel (ligne d écoute, groupe d aide) est un recours utilisé par près de 11 % des personnes avec un problème d alcool. La plupart d entre elles utilisent également d autres formes de soins. Il reste toutefois que près de 43 % de la population lorraine reconnue, dans le cadre de l enquête, comme présentant un abus d alcool ou une dépendance à l alcool, au sens du DSM IV, pour qui un besoin de soins en santé mentale ou en psychiatrie est avéré, ne s adressent ni à un professionnel de santé, ni à un établissement de santé. Tableau 9 - Recours aux soins des personnes avec un problème d alcool Consultation dans un hôpital, une clinique, 13,9 % une structure interne ou externe Aller à l'hôpital 4,9 % Aller aux urgences 1,6 % Consultation simple à l'hôpital 0,8 % Consulter à l'hôpital en hospitalisation 2,5 % Consultation en structure externe 2,5 % Hospitalisation en clinique, centre hospitalier ou hôpital 4,1 % Hospitalisation en centre hospitalier spécialisé 1,6 % Cure de désintoxication 13,1 % 3 - S'être adressé à un service informel + 10,7 % dont groupe d aide 1,6 % dont ligne téléphonique d écoute 4,9 % 4 - S'être adressé seulement à un service informel 0,8 % Effectif, dans l échantillon, des personnes présentant un abus d alcool ou une dépendance à l alcool Service informel = ligne téléphonique d écoute, groupe d aide, prêtre, etc. Source : Enquête Santé mentale Lorraine 2005 (Exploitation ORSAS)

23 23 Il y a donc un écart entre : - le besoin de soins objectivé par l application d une expertise validée, comme c est le cas dans l enquête de santé mentale par l application de critères décisionnels, - et le besoin perçu (avec une part de déni) par les personnes concernées et qui les motive à consulter un médecin ou une structure de santé.

24 24 II Les effets de la consommation d alcool sur la santé des Lorrains et sur le recours aux soins hospitaliers La consommation excessive et régulière d alcool est impliquée dans une cinquantaine de pathologies, mais peu sont spécifiques de l alcool. La morbidité due à l alcool n est donc pas enregistrée. A défaut de données de morbidité, l impact de l usage excessif d alcool sur la santé peut toutefois être approché par la mesure du nombre de consommateurs ayant recours aux soins en raison de leur consommation. Dans ce cas, il faut distinguer : - la prise en charge de la maladie alcoolique elle-même (abus d alcool et dépendance à l alcool) - et la prise en charge des principales maladies qui sont la conséquence de la consommation d alcool (cirrhose du foie, tumeurs des voies aérodigestives supérieures). Près de consommateurs reçus en CCAA en Lorraine en 2007 En 2007, près de consommateurs d alcool ont été reçus dans le système spécialisé de soins en Lorraine (Centres de cure ambulatoire en alcoologie), soit un taux de 3,1 pour mille personnes âgées de 20 à 70 ans. Ce taux est proche de celui observé au niveau national (3,2). Mais lorsqu on observe les données lorraines par département, on constate que c est en Meuse que l on enregistre le taux le plus élevé (7,8) et en Moselle le plus faible (1,6). Tableau 10 Nombre annuel de consultants* dans les centres spécialisés en alcoologie (CAA) et taux pour 1000 habitants de 20 à 70 ans Nombre Taux Nombre Taux France , ,1 Lorraine , ,3 Meurthe-et-Moselle , ,8 Meuse 942 7, ,5 Moselle , ,6 Vosges , ,1 Source : OFDT, Rapports d activité des CCAA * Ensemble des personnes consommatrices (actuellement ou antérieurement) vues au moins une fois (file active) au cours de l année de référence dans les CCAA. Les disparités départementales lorraines peuvent s expliquer en partie par la répartition territoriale de l offre de soins en CCAA que par la prévalence de la consommation excessive d alcool. En effet, comme le montre la carte ci-contre (voir encadré), il y a trois CCAA en Meuse et seulement un en Moselle. Cet indicateur traduit donc l activité déclarée des CCAA et ne dénombre pas la totalité des personnes en difficulté avec l alcool venues chercher aide et conseil auprès des professionnels de la prise en charge des conduites addictives. Les personnes en difficulté avec l alcool s adressent également au système de soins généraliste, médecins de ville ou aux hôpitaux ne disposant pas d un CCAA.

25 25 Les Centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) Les CCAA sont des établissements médicosociaux spécialisés dans la prise en charge des en Lorraine Carte 8 Localisation des CCAA personnes en difficulté avec leur consommation Mont-Saint-Martin d alcool. Il en existe dix en Lorraine (huit sont gérés par une association et deux relèvent d un éta-blissement public hospitalier). Verdun Les données les concernant et présentées cidessus dans le corps du texte proviennent des Metz rapports d activité que doivent transmettre chaque année ces structures aux DDASS et Bar-le-Duc exploitées par l Observatoire français des Nancy drogues et toxicomanies (OFDT-DGS, 2008). Commercy Selon la Direction générale de la santé, «les CCAA sont trop peu nombreux (en France), mal répartis sur le territoire, peu dotés en moyens et Saint-Dié Neufchâteau peu visibles» (DGS, 2001). Épinal Comment expliquer le taux plus élevé de recours Remiremont aux CCAA de Meuse (7,8 pour 1000 habitants âgés de 20 à 70 ans contre 3,1 pour l ensemble Association de la Lorraine en 2007)? L effet d une offre de Établissement public d'hospitalisation soins médicosociale en CCAA plus importante en nombre de centres de cure dans le département Source : FINESS (2009) le moins peuplé de Lorraine explique certainement une partie de la différence constatée. Mais cette hypothèse ne suffit pas à elle seule. La comparaison interdépartementale, voire inter-établissements, des données d activité des CCAA soulève de nombreuses difficultés méthodologiques. Les rapports d activité sont construits sur la notion de «file active», c est-à-dire l ensemble des personnes vues au moins une fois au cours de l année de référence. Or ce critère peut donner lieu à des interprétations ou des manières de compter différentes selon les centres. Même si on fait l hypothèse, qui reste à démontrer, que tous les centres comptent de la même manière, il faut tenir compte des logiques d intervention et de fonctionnement qui peuvent différer d un centre à l autre pour autoriser une comparaison entre les CCAA. En s appuyant sur les travaux du Centre de sociologie des organisations de Sciences-Po, on peut évoquer plusieurs critères qualitatifs pour rendre compte des diversités de fonctionnement et par là une partie des différences d activité entre les départements et les CCAA (Bergeron, 2003) : - l articulation des CCAA avec l environnement institutionnel orientant les personnes en difficulté avec l alcool vers les centres spécialisés. Or, pour l ensemble des CCAA au niveau national, 16,3 % des patients sont orientés vers une consultation spécialisée par la Justice (dont 13,4 % dans le cadre d une obligation de soins) et 11,4 % le sont dans le cadre d autres mesures administratives. Le poids de la Justice ou des autres dispositifs administratifs dans l orientation des patients peut varier d un centre à l autre en fonction de la configuration locale. - le choix d un type d intervention dans le traitement de l alcoolodépendance. Soit l institution spécialisée conçoit son intervention comme ponctuelle, c est-à-dire limitée dans le temps à une étape spécifique de la chaîne thérapeutique et articule de ce fait son action avec un réseau de partenaires susceptibles de prendre le relais, comme par exemple les Unités hospitalière d alcoologie. Encore faut-il, dans ce cas, que ce réseau existe localement et que des liens soient tissés avec lui. Soit le CCAA considère devoir assurer le suivi au long cours du patient. Ce choix peut être délibéré ou imposé par l environnement. Il s git alors de structures dites

26 26 «captantes», dans le sens où elles doivent, autant que possible, maintenir des liens sérés avec les patients et rester leurs référents principaux tout au long de leur parcours thérapeutique. - la part accordée dans l activité globale des CCAA au versant curatif et au versant préventif.

27 27 Près de hospitalisations (services de médecine ou de chirurgie) liées directement à l alcool en moyenne par an ( ) Mis en place dans les hôpitaux à des fins budgétaires, le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) décrit l'activité hospitalière grâce au codage des diagnostics et des actes. Il est reconnu que le PMSI n'a pas les qualités requises pour une utilisation épidémiologique fine (singularité et précision du recueil, habitudes de codage, spécificité et sensibilité de la réponse, réactivité en temps réel). Il permet toutefois de mettre en évidence de tendances et d avoir un éclairage sur le recours aux soins hospitaliers sans vouloir prétendre décrire à l unité près l ensemble des séjours hospitaliers et des motifs d hospitalisation. Ceci est particulièrement vrai lorsqu on s intéresse à la prise en charge hospitalière d une consommation excessive d alcool puisque, d une part, le PMSI identifie les séjours selon leur diagnostic principal, c est-à-dire «le motif de prise en charge qui a mobilisé l essentiel de l effort médical et soignant au cours de l hospitalisation» alors que l alcool apparaît souvent en diagnostic associé et que, d autre part, les établissements de santé mentale ne sont pas pris en compte dans la base PMSI. Ces réserves posées, on dénombre en moyenne, sur la période , séjours hospitaliers de Lorrains (établissements de court séjour) avec un diagnostic principal lié directement à une consommation excessive d alcool et sans tenir compte des pathologies pour lesquelles la consommation d alcool a une incidence certaine. 72 % de ces séjours sont le fait d hommes et 28 % de femmes. [Voir le détail des pathologies prises en compte dans l annexe de cette partie]. Pour les hospitalisations attachées à la consommation excessive d alcool, Il faut distinguer la prise en charge de la maladie alcoolique elle même (abus et dépendance à l'alcool) de la prise en charge des maladies qui sont directement la conséquence de la consommation d'alcool. La comparaison hommes femmes des taux d hospitalisation pour éthylisme et troubles mentaux induits par l alcool montre deux phénomènes : - le taux masculin est en moyenne près de deux fois et demie supérieur au taux féminin - la répartition des taux entre les territoires de santé montre des disparités territoriales quel que soit le sexe : les taux les plus élevés étant observés dans les TSP de la Meuse et des Vosges. Par contre, un ensemble plutôt central de territoires contigus affiche des taux inférieurs à la moyenne régionale. Les taux les plus faibles sont observés sur le territoire de Metz (153 pour les hommes et 61 pour les femmes). L analyse de la répartition territoriale de ces taux d hospitalisation présente toutefois des limites dans la mesure où elle ne porte que sur les hôpitaux généraux. Les données présentées devraient être interprétées au regard de l activité des centres et services hospitaliers spécialisés en psychiatrie. Mais ces données ne sont pas disponibles pour l instant.

28 28 Taux comparatif d hospitalisation en court séjour pour éthylisme et troubles mentaux organiques et neuropathies liés à l alcool en par TSP (Taux pour habitants tous âges) Hommes Femmes Meurthe-et-Moselle Meuse Moselle Vosges Lorraine Meurthe-et-Moselle Meuse Moselle Vosges Lorraine Source : ATIH (PMSI) Les hospitalisations sont prises en compte en fonction du domicile des patients et non pas de la localisation des établissements de santé. Les taux d hospitalisation qui ne présentent pas de différence significative par rapport à la Lorraine, selon le test du Khi 2 au seuil de 0,05, sont présentés en italique et sont soulignés Hospitalisations pour intoxication alcoolique aiguë : un phénomène qui touche particulièrement les jeunes de 15 à 19 ans Les hospitalisations en court séjour pour éthylisme aigu (intoxication alcoolique aiguë), autrement dit pour ivresse, le plus souvent pour un jour ou moins d un jour, concernent davantage les jeunes de 15 à 19 ans et cela quel que soit le sexe. Pour l ensemble des Lorrains, on dénombre en effet 687 hospitalisations pour éthylisme aigu pour garçons de 15 à 19 ans et 367 pour chez les filles. Ces taux par sexe ne sont jamais atteints aux autres âges. Le graphique suivant indique par âge quinquennal et par sexe les taux d hospitalisation pour intoxication alcoolique aiguë. Il montre que les taux les plus élevés se situent à ans. Entre 20 et 29 ans, ils baissent pour remonter jusqu à une nouvelle asymptote située à ans.

29 29 Évolution du nombre d hospitalisations en court séjour pour éthylisme aigu par sexe et par âge pour habitants (Lorraine ) Hommes Femmes ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans 80 ans ou + Des différences importantes sont observées entre les territoires de santé pour les séjours hospitaliers liés à un éthylisme aigu chez les jeunes de 15 à 24 ans. Les TSP de Meuse et des Vosges se caractérisent par des taux particulièrement élevés lorsqu on les compare à l ensemble de la Lorraine. Taux d hospitalisation pour pour éthylisme aigu des jeunes de 15 à 24 ans par sexe et par TSP 6 Metz 16 Nancy 5 Thionville 3 Bassin de Briey 15 Val de Lorraine 9 Saulnois 7 Bassin Houiller 10 Sarrebourg 17 Lunévillois Lorraine 14 Terres de Lorraine 8 Sarreguemines 18 Épinal 4 Longwy 13 Ouest vosgien 20 Remiremont 11 Barrois 2 Coeur de Lorraine 12 Haut Val de Meus 1 Meuse du Nord 19 Déodatie Masculin Féminin

30 30 Un certain nombre de cancers sont imputables aux drogues, et principalement aux drogues licites (alcool et tabac). Différents travaux ont montré que les cancers des voies aérodigestives supérieures (Cavité buccale, pharynx, œsophage, larynx) sont imputables à l alcool dans 76 % à 89 % des cas chez les hommes, en fonction de la localisation, et dans 15 % à 55 % des cas chez les femmes (Hill, 2000). Taux comparatif d hospitalisation pour cancer des voies aérodigestives supérieures en par TSP (Hommes et Femmes) Taux pour habitants Taux comparatif d hospitalisation pour cirrhose du foie en par TSP (Hommes et Femmes) Taux pour habitants Meurthe-et-Moselle Meuse Moselle Vosges Lorraine Meurthe-et-Moselle Meuse Moselle Vosges Lorraine Source : ATIH (PMSI) Les taux d hospitalisation qui ne présentent pas de différence significative par rapport à la Lorraine, selon le test du Khi 2 au seuil de 0,05, sont présentés en italique et sont soulignés Les taux d hospitalisation (hommes et femmes) pour tumeur des voies aérodigestives supérieures sont globalement plus élevés en Lorraine Sud (569) qu en Lorraine Nord (507) [Lorraine : 534]. Les taux les plus élevés sont observés dans les territoires de Sarrebourg (778 pour ) et d Épinal (751). Les taux les plus faibles sont enregistrés dans le Pays Barrois (309), de Briey (369). La répartition territoriale des taux d hospitalisation pour cirrhose du foie fait apparaître une partie centrale de la Lorraine avec des taux nettement supérieurs à la moyenne lorraine. Il s agit du TSP 14 Terres de Lorraine (94) et du territoire de Nancy (94). A cet ensemble géographiquement central, on peut opposer l axe territorial qui va du territoire de Metz à l Est mosellan en passant par le bassin houiller où les taux sont parmi les plus faibles de la région avec la Meuse du Nord, le Lunévillois et le pays de Remiremont. La comparaison des différentes cartes montre qu il n y a pas d homogénéité dans la répartition territoriale des taux d hospitalisation entre chacune principales pathologies liées à l alcool. L une des raisons tient au fait que les tumeurs des voies aérodigestives supérieures ne

31 31 peuvent pas être en totalité attribuée à l alcool, puisque la consommation tabagique constitue également un facteur de risque pour cette maladie et que d autres facteurs peuvent intervenir dans son étiologie (exposition à des produits chimiques ou à des poussières, traumatismes prothétiques). En ce qui concerne l éthylisme, les psychoses alcooliques et la cirrhose alcoolique, ces pathologies sont entièrement ou presqu entièrement liées à une consommation excessive d alcool, même si une petite part des cirrhoses n est pas d origine alcoolique mais virale. La mortalité liée à l alcool en Lorraine est proche de la moyenne nationale En 2002, le Centre d expertise collective de l INSERM estimait que l alcoolisation chronique est responsable chaque année de décès, et la prise d alcool de décès sur la route (INSERM, 2003). Trois causes principales sont responsables de la moitié de cette mortalité : les cancers des voies aérodigestives (lèvres, cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage) (9 373 décès en 2006), la cirrhose du foie (7 521 décès) et la psychose alcoolique - alcoolisme (2 956 décès). Elles seules sont étudiées ici, bien qu'elles ne reflètent que les conséquences de l'alcoolisation chronique. D'autres décès sont en effet imputables à l'alcool, notamment un peu plus de morts violentes, dont un tiers des accidents de la route et un quart des suicides. C est dire que l approche de la mortalité liée à l alcool par les trois principales causes sous-estime le nombre de décès liés à une consommation excessive d alcool. Comparativement aux autres pays de l Union européenne à 27, la France se place en 2005 parmi les pays à forte mortalité chez les hommes, même si elle tend à s éloigner des tout premiers rangs depuis l arrivée des nouveaux pays d Europe de l Est. Elle occupe une position médiane en ce qui concerne le taux de mortalité des femmes (DREES, 2009).

32 32 Plus de la moitié des décès liés à l alcool se produit avant 65 ans Graphique 4 - Répartition des décès liés à l alcool en fonction de l âge par sexe Lorraine % 30 % 30,6% 25 % 20 % 15 % 26,1% 23,8% 23,4% 23,6% 20,4% 15,1% 17,2% 10 % 5 % 4,8% 0,8% 4,1% 0,4% 2,7% 6,1% âge hommes femmes Graphique 5 Proportion de décès liés à l alcool dans l ensemble de la mortalité par sexe Lorraine % 30 % 25 % 20 % 15 % 14,3% 14,0% En Lorraine, entre 2004 et 2006, on dénombre une moyenne annuelle de 803 décès dont la cause principale est une pathologie liée à la consommation excessive d alcool (392 par tumeurs des voies aérodigestives supérieures, 295 par cirrhose et 116 par psychose alcoolique et alcoolisme. Ce type de mortalité est très majoritairement masculin (78 %). Plus de la moitié (55,3 %) de ces décès liés à une consommation excessive d alcool surviennent avant 65 ans (56,0% chez les hommes et 52,5% chez les femmes). Cette proportion de mortalité prématurée est particulièrement élevée lorsqu on la compare à celle des décès avant 65 ans dans l ensemble de la mortalité lorraine (20,9 % pour les deux sexes, 28,0% chez les hommes et 13,5% chez les femmes). Chez les hommes, c est entre 55 et 64 ans qu on observe la proportion la plus importante (30,6 %) de décès liés à l alcool. Chez les femmes, c est entre 45 et 74 ans que les proportions sont les plus importantes par groupe d âge décennal. Tous âges confondus, les principales causes de décès liées à l alcool représentent 3,9 % de la mortalité lorraine (5,9 % chez les hommes et 1,7 % chez les femmes). Mais, compte tenu de l importance des décès prématurés liés à l alcool, elles regroupent 14 % de l ensemble des décès 10 % 5 % 3,1% 8,3% 1,3% 4,9% 9,9% 6,7% 3,2% 7,0% 0,9% 2,7% 1,1% âge hommes femmes Source : INSERM (CépiDc)

33 33 masculins survenus entre 45 et 64 ans et 9,9 % des décès féminins à l âge de 45 à 54 ans. Toutes ces données descriptives de l importance de la mortalité liée à l alcool ne portent que sur les trois principales causes de décès liées à une consommation excessive d alcool et ne prennent pas en compte la mortalité par accident ou autre traumatisme liée à l imprégnation éthylique. Les causes de décès liées à la consommation d alcool La mortalité liée à la consommation d alcool est représentée par trois principales pathologies pour lesquelles cette substance est le principal facteur de risque. Sont retenus, du fait de leur forte implication dans la mortalité liée à une consommation excessive d alcool, les décès comportant en cause initiale : - les psychoses alcooliques et alcoolisme : Code F10 de la CIM 10 (Troubles mentaux et du comportement liés à l utilisation d alcool) - les cirrhoses alcooliques ou sans précision du foie (CIM 10 : K70, K74.4 et K.74.6). - les tumeurs des voies aérodigestives supérieures comprenant les tumeurs malignes des lèvres, de la cavité buccale et du pharynx (CIM-10 : C00 à C14), les tumeurs malignes de l œsophage (CIM-10 C15) et les tumeurs malignes du larynx (CIM-10 C32). Limites et biais de cette catégorisation : Si les psychoses alcooliques sont entièrement liées à une consommation excessive d alcool, une petite part des cirrhoses n est pas d origine alcoolique mais virale. Par ailleurs, les tumeurs des VADS sont dans la plupart des cas (90 %) conjointement liés à la consommation d alcool et de tabac. Mais elles peuvent également être provoquées par des poussières ou des vapeurs contenant des cancérogènes (Hill, 2000). Au-delà des décès entièrement ou presqu entièrement attribuables à l alcool, il existe de nombreuses autres causes de décès pour lesquelles la consommation d alcool intervient comme un facteur de risque plus ou moins important : cancer du colon et du rectum, cancer du foie, cardiopathie ischémique. La consommation d alcool peut aussi être associée à des morts violentes : Accidents de la circulation (En 2008, 28% des accidents mortels en France se sont produits alors que le conducteur avait une alcoolémie supérieure à 0,5 g/l.), chutes accidentelles, suicides, homicides. Le taux de mortalité liée à l alcool, calculé à partir des trois causes principales de décès, reste donc un indicateur approximatif. Il ne peut donc être assimilé à la mortalité attribuable à la consommation d alcool, qui est plus difficile et complexe à calculer. Cet indicateur simple permet cependant d avoir une appréciation globale du risque de décès lié à l alcool dans l espace et le temps. Des comparaisons géographiques peuvent donc être utilisées pour mieux suivre les tendances dans les décès liés à l alcool.

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35 35 De fortes disparités géographiques pour la mortalité liée à l alcool Cartes 9 - Taux comparatif de mortalité pour l ensemble des trois principales causes de décès liées à l alcool en par région Taux pour habitants Hommes et Femmes 61 France métropolitaine : Hommes 105 France métropolitaine : Femmes 28 France métropolitaine :

36 36 Entre 2003 et 2005, le taux Si la Lorraine se situe dans la comparatif de mortalité lorrain lié à moyenne métropolitaine, on peut la consommation d alcool, hommes néanmoins constater que son taux et femmes confondus, ne présente de mortalité liée à l alcool est de 50 pas de différence significative par à 70 % supérieur à celui de Midirapport à celui observé pour Pyrénées selon que l on considère l ensemble de la France l ensemble hommes et femmes (+ métropolitaine (33 décès en 60 %), le genre masculin (+ 70 %) ou moyenne annuelle pour le genre féminin (+ 50 %). habitants). Si on ne considère que le Quelques disparités existent sexe masculin, le taux lorrain (61 également à l intérieur de la région pour ) est supérieur de 5 % Lorraine lorsqu on analyse les taux au taux métropolitain (58). comparatifs de mortalité liée à L observation des cartes ci-contre l alcool par département ou par permet de constater la forte disparité territoire de santé et de proximité, entre le Nord et le Sud de la France comme l indique le tableau suivant pour la mortalité liée à l alcool, avec construit pour les années 2004 à une exception pour l Ile de France dont les taux se rapprochent des régions du Sud. Le taux de mortalité Source : INSERM (CépiDC) le plus élevé est observé dans le Les taux comparatifs de mortalité qui ne présentent pas Nord Pas-de-Calais (61 pour de différence significative par rapport à la France métropolitaine, selon le test du Khi 2 au seuil de 0,05, pour les deux sexes et 105 pour les sont présentés en italique et sont soulignés. hommes).

37 37 Tableau 11 Taux comparatif de mortalité pour les principales causes de décès Taux de mortalité liée à l alcool par territoire lorrain ( ) Taux pour habitants (Seuls les taux présentant une différence significative par rapport à la France métropolitaine sont indiqués) Hommes Femmes Hommes et Femmes Tumeurs des voies aérodigestives supérieures France métropolitaine : 26 Lorraine : 29 Lorraine Nord : 29 Meuse : 34 TSP 1 Meuse du Nord : 44 France métropolitaine : 4 Meuse : 7 TSP 4 Longwy : 8 TSP 11 Pays Barrois : 8 France métropolitaine : 14 Lorraine : 15 Lorraine Nord : 15 Lorraine Sud : 15 TSP 1 Meuse du Nord : 22 Psychose alcoolique et alcoolisme France métropolitaine : 10 Lorraine : 8 Lorraine Nord : 7 Lorraine Sud : 8 Meurthe-et-Moselle : 7 Moselle : 8 TSP 3 Bassin de Briey : 4 TSP 4 Longwy : 4 TSP 5 Thionville : 5 TSP 16 Nancy : 7 Source : INSERM (CépiDc) Exploitation : ORSAS France métropolitaine : 3 Lorraine : 1 Lorraine Nord : 2 Lorraine Sud : 1 Meurthe-et-Moselle : 2 Moselle : 1 Vosges : 1 TSP 5 Thionville : 3 TSP 7 Bassin houiller : 1 France métropolitaine : 7 Lorraine : 4 Lorraine Nord : 4 Lorraine Sud : 5 Meurthe-et-Moselle : 4 Meuse : 4 Moselle : 4 Vosges : 5 TSP 5 Thionville : 3 TSP 6 Metz : 5 TSP 7 Bassin houiller : 4 TSP 16 Nancy : 4 Les taux comparatifs de mortalité qui ne présentent pas de différence significative par rapport à la France métropolitaine, selon le test du Khi 2 au seuil de 0,05, ne sont pas