LE TRAITEMENT DE L OSTÉOPOROSE

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1 LE TRAITEMENT DE L OSTÉOPOROSE Le traitement de l ostéoporose a fait couler beaucoup d encre dans les dernières années et soulevé de nombreuses controverses, tant sur la dose recommandée de suppléments de calcium et vitamine D que sur la durée optimale du traitement aux biphosphonates (Fosamax MD, Actonel MD, etc.). Étant donné les informations contradictoires qui auraient pu circuler, une mise à jour semble la bienvenue. DÉFINITION L ostéoporose est définie par une densité minérale osseuse (DMO) de 2,5 écarts-types ou plus en dessous de la masse osseuse maximale de jeunes adultes, c est-à-dire un score T -2,5 1. Selon le consensus des National Institutes of Health des États-Unis, l ostéoporose est «un trouble du squelette caractérisé par une diminution de la résistance osseuse prédisposant le sujet à un risque accru de fracture» 2. Dans les dernières années, l intérêt porté au traitement de l ostéoporose s est dirigé vers la prévention des fractures de fragilisation et de leurs conséquences négatives plutôt que sur le traitement d une DMO faible, qui n est plus considérée que comme l un des facteurs de risque de fracture 1. En effet, afin d orienter le médecin vers l option thérapeutique appropriée pour le patient, on utilise comme outil l évaluation du risque de fracture à 10 ans. Cet outil tient compte du sexe, de la DMO, de la présence d une fracture de fragilisation antérieure après l âge de 40 ans, et de l utilisation prolongée de glucocorticoïdes systémiques 1. PRÉVENTION Des exercices incorporant un entraînement contre résistance et adaptés à l âge du sujet ainsi qu à ses capacités fonctionnelles, et(ou) des exercices aérobiques avec mise en charge sont recommandés pour les personnes qui ont de l ostéoporose ou qui sont à risque d en avoir 1. Des exercices travaillant surtout l équilibre doivent être envisagés pour les personnes présentant des risques de chute 1. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

2 VITAMINE D Étant donné que la supplémentation en vitamine D a déjà fait l objet d un bulletin de pharmacie (mai 2009) à elle seule, le lecteur peut s y référer pour plus d information 3. Depuis, Ostéoporose Canada, dans ses nouvelles lignes directrices, a majoré ses recommandations, suggérant un supplément de 800 à 1000 unités par jour de vitamine D chez les adultes de plus de 50 ans présentant un risque modéré de déficit 1. Il est de plus mentionné qu une dose de 1000 à 2000 unités par jour est sécuritaire et peut être nécessaire pour atteindre un niveau optimal de vitamine D 1. Une règle de substitution, entérinée par l exécutif du CMDP et adoptée par le CA du CSSSQN, stipule que toutes les ordonnances de vitamine D de 400 à 800 unités par jour pour les usagers admis seront substituées pour vitamine D unités une fois par semaine. CALCIUM L efficacité et l innocuité de la supplémentation en calcium ont soulevé dernièrement de nombreux questionnements. L augmentation de la DMO associée aux suppléments de calcium serait modeste et leur efficacité pour prévenir les fractures serait marginale 4. De plus, une méta analyse publiée en 2010 et regroupant un total de participants a démontré que la prise de suppléments de calcium augmentait le risque d infarctus du myocarde d environ 30% 4. Il faut par contre prendre note que seules les études comparant la prise de calcium seul (sans vitamine D) au placebo ont été incluses dans l analyse. Il est donc impossible d appliquer ces résultats aux patients prenant des suppléments de calcium et de vitamine D. À la lumière de toutes ces nouvelles informations, Ostéoporose Canada a modifié ses lignes directrices en 2010 en matière de dose quotidienne de calcium recommandée. Pour les personnes de plus de 50 ans, l apport quotidien de calcium (par l alimentation et les suppléments) doit maintenant être de 1200 mg (comparativement à 1500 mg par jour en 2002) 1. TRAITER OU NE PAS TRAITER La décision d amorcer ou de poursuivre un traitement doit maintenant se baser sur l évaluation du risque de fracture à 10 ans. Deux outils sont disponibles afin de calculer ce risque (CAROC; voir FRAX; voir Ces outils stratifient les femmes et les hommes de plus de 50 ans en trois zones de risque de fracture ostéoporotique majeure dans un délai de 10 ans. Les personnes considérées comme étant à risque élevé (probabilité sur 10 ans > 20% de fracture ostéoporotique majeure) doivent être traitées 1. De même, les gens ayant eu une fracture de fragilisation de la hanche ou d une vertèbre, ou Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

3 qui ont eu plus d une fracture de fragilisation courent également un risque élevé de fractures subséquentes et il faut leur proposer un traitement pharmacologique 1. Chez ces personnes, les bénéfices de poursuivre le traitement sans congé thérapeutique l emportent sur les risques d effets secondaires graves associés aux biphosphonates (fracture spontanée, ostéonécrose de la mâchoire), lesquels sont très rares aux doses utilisées dans le traitement de l ostéoporose 1. Les patients à risque modéré de fracture à 10 ans (10-20%) se retrouvent dans une zone grise. La préférence du patient, et l évaluation des facteurs de risque supplémentaires (voir annexe 1) doivent servir à orienter la thérapie 1. Un traitement pharmacologique n est habituellement pas nécessaire pour les patients à faible risque de fracture (< 10%) 1. En général, les mesures portant sur le mode de vie, comme l activité physique, la prévention des chutes, l optimisation de l absorption de calcium et de vitamine D ainsi que l arrêt tabagique, sont suffisantes chez les personnes à faible risque de fracture 1. AGENTS PHARMACOLOGIQUES Les principaux agents pharmacologiques utilisés pour le traitement de l ostéoporose, leurs posologie, indication, critères de remboursement, précautions et effets indésirables sont listés au tableau I. Biphosphonates Les traitements pharmacologiques de première intention pour les hommes et les femmes comprennent la famille des biphosphonates et incluent l alendronate (Fosamax MD ), le risédronate (Actonel MD ) et l acide zolédronique (Aclasta MD ) 1. Leur efficacité a été prouvée pour la prévention des fractures de la hanche, vertébrales et non vertébrales 1. L alendronate et le risédronate sont les plus utilisés, parce qu ils sont disponibles en comprimés en posologie die, une fois par semaine, ou une fois par mois (risédronate seulement). Le plus souvent, la posologie une fois par semaine est prescrite. Le mécanisme d action de ces médicaments est par inhibition de la résorption osseuse 5. Pour être absorbés et efficaces, ils doivent être pris à jeun, avec de l eau, au moins 30 minutes avant toute nourriture ou autre médicament 5. Étant donné qu ils sont irritants, il faut éviter de croquer ou d écraser les comprimés, et les patients ne doivent pas se recoucher dans les 30 minutes qui en suivent la prise 5. Pour éviter une importante irritation, voire une ulcération, les patients doivent rester debout ou assis et prendre un grand verre d eau après la prise du comprimé 5. De plus, la prise de minéraux (calcium, fer, magnésium, aluminium) doit être espacée d au moins deux heures de la prise du biphosphonate, car il se crée une liaison entre les minéraux et le médicament, le rendant non absorbable, donc inefficace 5. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

4 L acide zolédronique s administre sous forme de perfusion IV de 5 mg sur au moins 15 minutes une fois par année 5. Son coût élevé et les ressources nécessaires à son administration en font une option qui doit rester exceptionnelle au CSSSQN. Dans les dernières années, les biphosphonates ont été associés à des effets secondaires très rares aux doses utilisées pour l ostéoporose, mais plutôt graves. Une bonne hygiène buccodentaire est recommandée pour tous les patients sous biphosphonates, afin d éviter l ostéonécrose de la mâchoire (incidence estimée à 1 cas par personnes-années pour les biphosphonates per os 6 ). Autres facteurs de risque associés : diabète cigarette, prise de corticostéroïde, radio ou chimiothérapie, cancer etc 1. Généralement, elle est précédée d un traumatisme buccal, tel une extraction dentaire 1,6. La fracture atypique du fémur, qui survient spontanément sans traumatisme, a également été associée aux biphosphonates, à une incidence inconnue mais très rare 1,7. Elle est parfois précédée d une douleur sourde dans la cuisse ou l aine 1. Il faut donc être vigilant et référer tout patient sous biphosphonate qui se plaint de ce type de douleur à son médecin pour évaluation (radiographie, scintigraphie osseuse) 1. Malgré ces effets graves possibles, les bénéfices de traiter dépassent largement les risques, et ce même à long terme pour les patients à risque élevé de fracture 1. Pour les patients âgés qui ne sont pas à risque élevé de fracture, chez qui l administration des biphosphonates devient difficile (dysphagie, clairance à la créatinine limite, etc.), des études ont démontré un effet résiduel des biphosphonates lorsqu on les suspend après 5 ans de traitement. Cet effet résiduel peut persister jusqu à 5 ans après l arrêt du traitement pour ce qui est de l alendronate 8. Certains praticiens recommandent donc une période de «vacances» après 5 ans de traitement chez cette population dans le but de diminuer les risques d effets indésirables, mais aucune donnée ne permet de conclure que cette mesure diminue effectivement les risques 8. Autres agents de première intention Le dénosumab (Prolia MD ) se trouve également parmi les traitements de première intention chez la femme, efficace dans la prévention des fractures de la hanche, vertébrales et non vertébrales 1. Il s agit d un anticorps monoclonal humain qui inhibe la résorption osseuse en empêchant la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes 2,5. La posologie recommandée est de 60 mg SC aux 6 mois 2,5. Il s agit d un nouveau médicament qui vient d être ajouté à la liste de la RAMQ en tant que médicament d exception. Il ne figure pas pour l instant au formulaire du CSSSQN. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

5 Le tériparatide (Fortéo MD ) est un autre nouveau médicament dans le traitement de l ostéoporose. Il s agit d hormone parathyroïdienne recombinante, dont le mécanisme d action est de stimuler la formation osseuse 5. La posologie recommandée est de 20 mcg SC une fois par jour 5. Son administration sous forme d injection quotidienne, son coût élevé et les restrictions quant à son remboursement en font une option peu utilisée pour l instant. Pour les femmes ménopausées, le raloxifène (Évista MD ) peut être utilisé comme traitement de première intention pour la prévention des fractures vertébrales seulement 1. Il possède une action biologique similaire aux oestrogènes sur la minéralisation osseuse et les lipides 5. La posologie recommandée est 1 comprimé de 60 mg une fois par jour 5. Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d un traitement antiostéoporotique en association avec le traitement des symptômes vasomoteurs, l hormonothérapie peut être utilisée en traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche et des fractures vertébrales et non vertébrales 1. Il est important de noter, puisque la plus faible dose efficace est généralement visée dans le soulagement des symptômes vasomoteurs, que la réaction du squelette à l hormonothérapie est fonction de la dose 9. Ainsi, les doses habituelles d hormonothérapie sont efficaces pour le traitement de l ostéoporose alors que les faibles doses (équivalent 0,3 mg d estrogène conjugué) sont utiles en prévention seulement 9. Agents de deuxième intention En deuxième intention, chez la femme ménopausée qui ne tolère pas les traitements de première intention, la calcitonine (Miacalcin MD ) ou l étidronate (Didrocal MD ) peuvent être envisagés pour la prévention des fractures vertébrales 1. RÉSUMÉ Malgré les controverses, le besoin d offrir un traitement adéquat aux patients souffrant d ostéoporose demeure. Les recommandations d apport en calcium ont diminué, alors que celles en vitamine D ont augmenté. On ne traite plus simplement selon la DMO, mais plutôt selon le risque de fracture à 10 ans. Ainsi, la réévaluation périodique est nécessaire, afin de poursuivre le traitement pour les patients à risque élevé de fractures seulement. De nouveaux agents sont venus s ajouter dernièrement à l arsenal thérapeutique; la place qu ils occupent pour l instant est plutôt mince, mais il sera intéressant de voir s ils se tailleront une place plus importante dans les prochaines années. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

6 Nom commercial (générique) Tableau I Agents pharmacologiques dans le traitement de l ostéoporose Contexte d utilisation (selon Remboursement Posologie lignes directrices RAMQ Précautions 2010 d Ostéoporose (formulaire CSSSQN) Canada)* Traitements de 1 ère ligne Effets indésirables Alendronate (Fosamax MD ) 10 mg PO die ou 70mg/sem. 5 Traitement de l ostéoporose chez les femmes ménopausées et les hommes. Prévenir perte osseuse chez pt > 50 ans sous corticothérapie à long terme. Oui (oui) Prendre à jeun 5 ; Éviter de se coucher dans 30 min. suivant prise 5 ; Ne pas couper ou écraser 5 ; Éviter si Clcr < 35 ml/min (on pourrait donner ½ dose si Clcr ml/min selon certains experts) 10 ; Interaction avec minéraux (calcium, fer, magnésium, aluminium) 5 Douleurs abdominales, nausées, diarrhée, céphalée, oesophagite et arthralgie 5. Risédronate (Actonel MD ) 5 mg PO die ou 35 mg/sem ou 150 mg/mois 5 Traitement de l ostéoporose chez les femmes ménopausées et les hommes. Prévenir perte osseuse chez pt > 50 ans sous corticothérapie à long terme. Oui (non, substitution automatique pour Fosamax MD ) Prendre à jeun 5 ; Éviter de se coucher dans 30 min. suivant prise 5 ; Ne pas couper ou écraser; Éviter si Clcr < 30 ml/min (on pourrait donner ½ dose si Clcr ml/min Douleurs abdominales, nausées, diarrhée, céphalée, oesophagite, arthralgie, hausse de la TA, étourdissements 5. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

7 Nom commercial (générique) Posologie Contexte d utilisation (selon lignes directrices 2010 d Ostéoporose Canada)* Remboursement RAMQ (formulaire CSSSQN) Précautions selon certains experts) 10 ; Interaction avec minéraux (calcium, fer, magnésium, aluminium) 5 Effets indésirables Acide zolédronique (Aclasta MD ) 5 mg IV une fois par année 5 Traitement de l ostéoporose chez les femmes ménopausées et les hommes. Prévenir perte osseuse chez pt > 50 ans sous corticothérapie à long terme. Rx d exception : pour le traitement de l ostéoporose postménopausique chez les femmes ne pouvant recevoir un biphosphonate oral en raison d une intolérance sérieuse ou d une C-I 5. (Oui, à l hébergement et selon mêmes critères que RAMQ) Administration IV en au moins 15 minutes 5 ; Hydratation adéquate recommandée, boire 2 verres de liquide avant et après l administration 5 ; Ne pas donner si Clcr < 30 ml/min (calculer avant chaque dose) 5. Hypocalcémie, symptômes pseudogrippaux, douleurs articulaires, hausse de la TA, céphalées, augmentation de la créatinine, ostéonécrose de la mâchoire et FA 5. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

8 Nom commercial (générique) Posologie Contexte d utilisation (selon lignes directrices 2010 d Ostéoporose Canada)* Remboursement RAMQ (formulaire CSSSQN) Précautions Effets indésirables Dénosumab (Prolia MD ) 60 mg SC aux 6 mois 5 Traitement de l ostéoporose chez les femmes ménopausées. Rx d exception : pour le traitement de l ostéoporose postménopausique chez les femmes ne pouvant recevoir un biphosphonate oral en raison d une intolérance sérieuse ou d une C-I. (Non au formulaire) Injecter au niveau du haut du bras, du haut de la cuisse ou de l abdomen 5 ; Conserver au réfrigérateur 5 ; Laisser reposer à T pièce min avant injection 5 ; Éviter d agiter vigoureusement 5 ; Pas d ajustement en IR 5 ; Une Clcr < 30 ml/min augmente le risque d hypocalcémie 5. Cellulite, eczéma, augmente le risque d infection grave 2,5. Raloxifène (Évista MD ) 60 mg PO die 5 Traitement de l ostéoporose chez les femmes ménopausées pour diminuer les fractures vertébrales. Oui (oui) Pas d ajustement en IR 5 ; C-I si grossesse ou ATCD de TVP 5 ; Suspendre 3 jours avant toute immobilisation prolongée 5. Bouffées de chaleur (surtout en début de tx), crampes aux jambes, arthralgie, TVP, embolie pulmonaire 5. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

9 Nom commercial (générique) Posologie Contexte d utilisation (selon lignes directrices 2010 d Ostéoporose Canada)* Remboursement RAMQ (formulaire CSSSQN) Précautions Effets indésirables Tériparatide (Fortéo MD ) 20 mcg SC die x 18 mois (max 24 mois) 5 Patients à haut risque de fracture, patients à haut risque de fracture sous glucocorticoïdes Rx d exception : traitement de l ostéoporose sévère chez la femme ménopausée avec soit un score T 3.0 ou une réponse inadéquate à la prise continue d un traitement de première intention (durée max 18 mois) (Non au formulaire) C-I chez pts avec risque accru d ostéosarcome (maladie de Paget) 5 ; C-I en IR grave, pas d ajustement en I-R modérée 5 ; Administrer SC a/n cuisse ou paroi abdominale 5 ; Conserver au réfrigérateur en tout temps (injecter dès sortie du réfrigérateur) 5 Nausées, étourdissements, crampes aux jambes, HTO (pt devrait avoir possibilité de s allonger lors d administration 1 ère dose), ostéosarcome 5. Hormonothérapie substitutive HTS (œstrogène avec ou sans progestatif) Même dose qu en ménopause, cyclique ou continue. Traitement de l ostéoporose chez les femmes qui nécessitent un traitement pour symptômes vasomoteurs (modérés à sévères). Oui, sauf Premarin MD (oui-) C-I si ATCD cancer du sein ou d événement thromboembolique 5 Nausées, céphalées, flatulences, œdème, volume des seins augmenté, modification de l appétit, thrombose 5. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

10 Nom commercial (générique) Posologie Contexte d utilisation (selon lignes directrices 2010 d Ostéoporose Canada)* Remboursement RAMQ (formulaire CSSSQN) Précautions Effets indésirables Traitements de 2 ème ligne Calcitonine (Miacalcin MD ) 1 vaporisation (200 UI) intranasale dans une narine die 5. Prévention des fractures vertébrales chez femmes ménopausées intolérantes aux agents de 1 ère ligne; Prévention de diminution de DMO chez pts sous corticothérapie à long terme, intolérants aux agents de 1 ère ligne. Oui (oui) Alterner narine à chaque jour 5 ; Conserver flacons intacts au réfrigérateur 5 ; Flacon en usage peut être à T pièce x 4 semaines 5 ; Après amorçage, conserver en position verticale 5 ; Pourrait être utilisé pour douleur secondaire à fx vertébrale 5 Rhinite, sécheresse nasale, épistaxis, nausée 5. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

11 Nom commercial (générique) Posologie Contexte d utilisation (selon lignes directrices 2010 d Ostéoporose Canada)* Remboursement RAMQ (formulaire CSSSQN) Précautions Effets indésirables Étidronate (Didrocal MD ) 400 mg die x 14 jours puis calcium 500 mg die x 76 jours 5 Prévention fractures vertébrales chez femmes ménopausées intolérantes aux agents de 1 ère ligne; Prévention de diminution de DMO chez pts sous corticothérapie à long terme, intolérants aux agents de 1 ère ligne. Oui (non au formulaire) Peut causer déminéralisation osseuse si administré de façon continue 5 ; Prendre à jeun 5 ; Éviter de se coucher dans 30 min. suivant prise 5 ; Ne pas couper ou écraser 5 ; Éviter si Clcr < 30 ml/min 5 ; Interaction avec minéraux (calcium, fer, magnésium, aluminium) 5 Surtout diarrhée 5. *Peut différer de l indication officielle au Canada. Abréviations : PO : per os, pt : patient, Clcr : clairance à la créatinine, TA : tension artérielle, IV : intraveineux, C-I : contre-indication, FA : fibrillation auriculaire, SC : sous-cutané, IR : insuffisance rénale, ATCD : antécédent, TVP : thrombose veineuse profonde, tx : traitement, HTO : hypotension orthostatique, DMO : densité minérale osseuse, fx : fracture. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

12 RÉFÉRENCES 1. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, Feldman S et coll. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l ostéoporose au Canada. CMAJ 2010;182(17) : D. Skokovic-Sunjic, I. Krawchenko, C. Cairncross. Pourquoi les os se brisent-ils II : évolution de la prise en charge de l ostéoporose. Rx Brisefcase.com, Lévesque L, Dallaire S. Bulletin de pharmacie : La vitamine D et les chutes. CSSS de Québec-Nord, mai Bolland M, Avenell A, Baron J. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events : meta-analysis. BMJ 2010;341 : C Rx Vigilance, version juin Fung E. Biphosphonate related osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2009;36 :2. 7. Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD et coll. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures : report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2010;25 : Samson I, Desforges K. Traitement de l ostéoporose. Québec Pharmacie 2010;57(2) : La société des gynécologues et obstétriciens du Canada, Mise à jour sur la ménopause et l ostéoporose Journal d obstétrique et de gynécologie du Canada (JOGC) 2009; 31(1). 10. Miller PD. Treatment of osteoporosis in chronic kidney disease and end-stage renal disease. Curr Osteoporos Rep 2005;3 :5-12. Ce bulletin a été écrit par Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne et révisé par Isabelle Samson, pharmacienne. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier

13 Annexe 1 (tirée de la référence 1) Facteurs menant à considérer un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré de fracture Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (>25% de perte de taille avec perturbation du plateau vertébral) identifiée(s) par VFA ou radiographie de profil de la colonne vertébrale; Antécédent de fracture du poignet chez individu de > 65 ans ou avec score T -2.5; Score T de la colonne lombaire significativement plus faible que score T du col fémoral; Perte osseuse rapide; Hommes prenant anti-androgène pour le cancer de la prostate; Femmes prenant un inhibiteur de l aromatase pour le cancer du sein; Utilisation répétée ou à long terme de glucocorticoïdes (voie orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères de l utilisation récente et prolongée de gucocorticoïdes systémiques (i.e., 3 mois cumulatifs pendant la dernière année à une dose équivalente à 7.5 mg de prednisone par jour); Chutes récurrentes, soit 2 chutes ou plus dans les 12 derniers mois; Autres problèmes fortement liés à l ostéoporose, la perte osseuse rapide ou les fractures. Département clinique de pharmacie CSSS de Québec-Nord janvier