SCHEMA DEPARTEMENTAL DE PMI

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1 SCHEMA DEPARTEMENTAL DE PMI

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 1 I. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE DANS LE CONTEXTE FRANÇAIS 4 I.1. Rappel des dispositions générales du Code de la Santé Publique... 4 I.2. Dispositif et usagers : les chiffres En matière de planification et d éducation familiale En matière de promotion de la santé maternelle En matière de promotion de la santé des enfants... 6 I.3. Moyens et coût des activités de PMI... 6 I.3.1. Personnel médical et paramédical... 6 I.3.2. Dépense nationale de PMI... 6 II. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE EN CHIFFRES ET LES GRANDS TRAITS DE SON ORGANISATION 8 II.1. Hauts-de-Seine : cadrage sociodémographique... 8 II.1.1. Contexte démographique... 8 II.1.2. Contexte économique et social... 8 II.1.3. Indicateurs de précarité... 8 II.2. Effectifs de la PMI II.3. Surveillance médico-sociale de la femme enceinte... 9 II.3.1. Prévention... 9 II.3.2. Suivi des femmes enceintes... 9 II.4. Prévention et interventions médico-sociales en faveur des enfants de moins de 6 ans II.4.1. A domicile et en milieu scolaire II.4.2. Dans les centres de PMI II.5. Planification et éducation familiale II.6. Accueil de la petite enfance II.6.1. Modes d accueil II.6.2. Evolution du nombre de places dans les structures d accueil de la petite enfance II.7. Aides financières ii.8. Enfance handicapée ii.9. Partenariats II.9.1. Pédopsychiatrie II.9.2. Education nationale

3 III. TYPOLOGIE DE LA FREQUENTATION DES CENTRES DE PMI DANS LES HAUTS-DE-SEINE 18 III.1. Fréquentation par ST et par centre de PMI et poids de chaque centre au sein de son secteur III.2. Répartition par catégorie socioprofessionnelle, type de couverture sociale et poids de chaque catégorie19 III.3.Nombre de personnes et répartition des catégories par Service Territorial (ST) III.3.1. Cadre socioprofessionnel III.3.2. Couverture sociale IV. EVALUATION DE LA POLITIQUE DEPARTEMENTALE DE PMI 21 IV.1. Indicateurs financiers IV.2. taux de couverture des publics et niveaux de suivi des usagers IV.2.1. Suivi des femmes enceintes de des enfants IV.2.2. Planification et éducation familiale IV.2.3. Modes d accueil du jeune enfant V. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE VUE PAR SES ACTEURS ET MISE EN PERSPECTIVE 24 V.1. Evaluer les besoins et redéfinir les priorités de la PMI V.1.1. Evaluer les besoins réels V.1.2. Recentrer les activités de la PMI sur des axes d intervention prioritaires et/ou réglementaires V.1.3. Réorganiser la répartition des activités et des tâches V.2. Décloisonner la PMI V.2.1. Améliorer la coordination avec la médecine de soins V.2.2. Améliorer la coordination avec les maternités V.2.3. Améliorer la coordination avec les partenaires VI. AXES STRATEGIQUES ET ORIENTATIONS 30 VI.I Identifier les personnes dans une situation de fragilite pour les accompagner vers l autonomie VI.II. Assurer et optimiser les actions d information et de conseil réalisées par le service départemental de PMI VI.III. Promouvoir la complémentarité entre les autres acteurs du champ médico-social VII. MOYENS MIS A DISPOSITION 36 VII.1.Organisation des effectifs de la PMI VII.2. Programmation des équipements PMI VII.3. Organisation du service public sur le territoire VIII. MISE EN ŒUVRE, SUIVI ET EVALUATION FICHES ACTIONS

4 I. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE DANS LE CONTEXTE FRANÇAIS I.1. RAPPEL DES DISPOSITIONS GENERALES DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE La protection maternelle et infantile regroupe un ensemble de mesures médico-sociales destinées à assurer par des actions préventives continues la protection des femmes enceintes, des mères et des enfants jusqu à l âge de l obligation scolaire. Plusieurs articles régissent les compétences du service départemental de la Protection Maternelle et Infantile. Ils constituent le socle de base des missions de la PMI. L exécutif départemental peut évidemment, en fonction des caractéristiques locales, décider de mettre en place des actions complémentaires. TITRE PREMIER Organisation et missions Chapitre premier Dispositions générales Article L L Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment : 1. des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants 2. des actions d accompagnement psychologiques et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies 3. des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil aux familles pour la prise en charge de ces handicaps 4. la surveillance et le contrôle des établissements et services d accueil des enfants de moins de six ans ainsi que le contrôle, la surveillance, et l accompagnement des assistants maternels Article L Les services et consultations de santé maternelle et infantile, les activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile, l'agrément (L. n du 27 juin 2005, art.13) des assistants familiaux ainsi que l'agrément, le contrôle, la formation mentionnée à l'article L du code de l'action sociale et des familles et la surveillance des assistants maternels, relèvent de la compétence du département qui en assure l'organisation et le financement sous réserve des dispositions des articles L , L , L , L et L Chapitre II Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile Article L Le service départemental de PMI doit organiser : 1º) Des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes ; 2º) Des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans, notamment dans les écoles maternelles ; 3º) Des activités de planification familiale et d'éducation familiale ; 4º) Des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière, assurées à la demande ou avec l'accord des intéressés, en liaison avec le médecin traitant et les services hospitaliers concernés ; 4

5 5º) Le recueil d'informations en épidémiologie et en santé publique, ainsi que le traitement de ces informations; 6º) L'édition et la diffusion des documents mentionnés par les articles L , L , L et L ; 7º) Des actions d'information sur la profession d'assistant maternel et des actions de formation initiale destinées à aider les assistants maternels dans leurs tâches éducatives, sans préjudice des dispositions du code du travail relatives à la formation professionnelle continue. En outre, le service doit participer aux actions de prévention des mauvais traitements et de prise en charge des mineurs maltraités dans les conditions prévues au sixième alinéa (5º) de l'article L et aux articles L à L , L523-1 et L du code de l'action sociale et des familles. Art R «Le service départemental doit disposer : D une sage-femme à temps plein ou son équivalent pour 1500 enfants nés vivants au cours de l année civile précédente, de parents résidants dans le département ; D une puéricultrice à temps plein ou son équivalent pour 250 enfants nés vivants au cours de l année civile précédente, de parents résidants dans le département. En cas d impossibilité de recruter des puéricultrices, le service peut faire appel à des infirmiers ou des infirmières ayant acquis une expérience appropriée.» I.2. DISPOSITIF ET USAGERS : LES CHIFFRES En matière de planification et d éducation familiale Points de consultation PMI Consultations Personnes vues en consultation de planification Source : DREES Selon les estimations de la DREES, la PMI suit, à l échelle nationale, 18% des femmes enceintes et 20% des enfants de moins de 6 ans. Ce dernier pourcentage est plus élevé s agissant des enfants de moins d un an (atteignant alors 50 à 60% selon les mêmes sources). Si l on considère l évolution des données concernant le dispositif et le nombre de consultations entre 2003 et 2004, on constate une augmentation de 5% du nombre de lieux de consultations (le dispositif compte également environ 350 établissements d information, de consultation et de conseil familial EICCF- qui assurent une mission d information et non pas de consultation) et une augmentation de 29% du nombre de consultations. En revanche, le nombre de personnes vues lors de consultations de planification a baissé de près de 10%. La durée moyenne de consultation est de 35 minutes. Les données de la DREES étant incomplètes (seuls 87 départements ont communiqué leurs chiffres), on peut estimer qu environ personnes (jeunes en majorités et sur certains sites majoritairement mineurs) fréquentent les consultations de planification pour des motifs divers. La DREES ne détient pas de données sur les actions collectives. 5

6 En matière de promotion de la santé maternelle Lieux de consultation prénatale Consultations Visites A Domicile Source : DREES. Taux de non réponse estimé à 20% Chaque femme suivie par la PMI en 2004 bénéficie d un nombre moyen de 2.6 consultations et de 2.8 visites à domicile (VAD). Les évolutions comparées du nombre de consultations et du nombre de visites à domicile montrent que ces dernières sont en progression constante depuis 20 ans. Le nombre de femmes vues à leur domicile a aujourd hui dépassé le nombre de femmes vues lors d une consultation En matière de promotion de la santé des enfants Lieux de consultation infantile Consultations Consultants Visites A Domicile (puéricultrices ou infirmières) Nombre d'enfants bénéficiaires d'une VAD Source : DREES On constate une décroissance de l activité hors visites à domicile, qui, elles, progressent. MOYENS ET COUT DES ACTIVITES DE PMI I.3.1. Personnel médical et paramédical Médecins titulaires Médecins vacataires Sages femmes Puéricultrices Infirmières Source : DREES L évolution sur ces dernières années est principalement marquée par une augmentation du personnel toutes catégories confondues ainsi que par un mouvement de titularisation des médecins vacataires. S ajoute à ces chiffres le contingent des autres personnels techniques (conseillères conjugales, psychologues, EJE, assistantes sociales, APU), soit environ 1120 salariés en 2006 et les personnels administratifs dédiés, soit environ 375 personnes en Toujours selon les mêmes sources, le personnel de PMI représente en 2006 environ 9000 personnes. I.3.2. Dépense nationale de PMI Coût total de la PMI Part moyenne des budgets départementaux Budget par habitant 700 millions d'euros 1.80% 13 euros Source : Etude sur la PMI en France, Inspection générale des affaires sociales, novembre 2006 : estimation 1 Source : Etude sur la PMI en France, Inspection générale des affaires sociales, novembre

7 L étude de l IGAS souligne que les dépenses de PMI (essentiellement des dépenses de personnel) représentent une «dépense publique modeste au regard de la population concernée et des enjeux de santé publique qui s y attachent.» 7

8 II. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE EN CHIFFRES ET LES GRANDS TRAITS DE SON ORGANISATION Le rapport d activité du Pôle Solidarités décrit la mission du service de PMI du département des Hauts-de-Seine comme des «actions de promotion de la santé maternelle et infantile s exerçant dans [les centres de PMI] mais aussi dans les lieux de vie de l enfant : domicile et école maternelle en particulier [et s articulant] entre actions au niveau individuel (consultations, entretiens, visites à domicile) et actions collectives : accueils-jeux, actions éducatives à la vie relationnelle et sexuelle, groupes de parents, de futurs parents, de femmes enceintes, projets de développement social local avec les autres services de la vie sociale et les partenaires.» II.1. HAUTS-DE-SEINE : CADRAGE SOCIODEMOGRAPHIQUE II.1.1. Contexte démographique Le département a une vitalité démographique soutenue depuis 2000 avec une augmentation du nombre annuel de naissances de l ordre de 8.6% entre 2000 et Il s agit d une population plutôt jeune (33% de la population a moins de 25 ans 2 et l on observe une augmentation de cette population de l ordre de près de 8% entre 1999 et 2004, ce qui place le département au-dessus de ces voisins franciliens). Le public de la PMI (enfants de moins de 6 ans) représente 7% de la population et ceux de moins de 4 ans 4.4%. On trouve sur ce département 303 écoles maternelles et 271 écoles élémentaires. II.1.2. Contexte économique et social Le nombre d habitants estimé au 01/01/2006 est de personnes soit 13% des Franciliens., soit une progression de 8,7% depuis 1999 (la plis forte augmentation en Ile-de-France avec le département de Seine- Saint-Denis).. Il s agit d une population dynamique, avec un taux d activité des 25/29 ans supérieur à la moyenne nationale. Le taux d activité générale est de 50.7% en Les habitants des Hauts-de-Seine travaillent majoritairement dans le secteur tertiaire et sont cadres ou professions intermédiaires pour la plupart d entre eux (52% des habitants appartiennent à ces deux catégories contre 34% à l échelle nationale 3 ). II.1.3. Indicateurs de précarité Le taux de logements sociaux est très bas dans des communes comme Sceaux et Neuilly-sur-Seine, avec respectivement 12.5% et 1.34% 4. Le département compte 7.5 % de chômeurs (31/12/2006) et allocataires RMI, soit environ 1.5% de la population départementale. 2 Source : Source INSEE estimation localisée de la population (ELP) 3 Source : Rapport annuel CG Hauts-de-Seine Source : Observatoire des inégalités 8

9 II.2. EFFECTIFS DE LA PMI 92 Personnel de terrain PMI Médecins titulaires 84 Médecins contractuels 9 Médecins vacataires : 1843 heures 28 Sages-femmes 23 Psychologues 45 Puéricultrices 159 Auxiliaires de puériculture 187 EJE 23 Agents de service 5 Agents administratifs 47 Services centraux de PMI Médecins titulaires 4 Puéricultrice 1 Cadres de santé 5 Agents administratifs 57 Source : CG92 En 2007, les services de PMI comptaient 610 ETP sur le terrain, répartis au sein des 8 Services Territoriaux (ST) et 67 ETP au sein des services centraux soit un total de 677 ETP travaillant dans le domaine de la petite enfance pour le compte du Département. II.3. SURVEILLANCE MEDICO-SOCIALE DE LA FEMME ENCEINTE II.3.1. Prévention En amont de la grossesse, les centres de planification et d éducation familiale ont pour vocation d éviter ou du moins de limiter les grossesses non désirées et trop précoces ainsi que les IVG. Ils offrent des séances d information et de conseil individuelles et collectives. Afin d identifier les situations nécessitant un suivi médicosocial, avis de grossesse ont été examinés par le service de la PMI en II.3.2. Suivi des femmes enceintes Avis de grossesse En 2007, avis de grossesse ont été examinés et ont permis d identifier situations nécessitant un suivi médico-social. Près de 16% des grossesses ont fait l objet d un suivi particulier par les sages femmes et les puéricultrices. Parmi les signalements enregistrés, 61% proviennent de services médico-sociaux et 25% seulement viennent des maternités. 9

10 Consultations CONSULTATIONS DANS LES CENTRES DE PROTECTION MATERNELLE Année Nombre d examens médicaux Nombre de femmes enceintes reçues Nombre de séances de consultation Evolution 2002/ % -33.2% -19.9% Source : Rapports d activité Les 16 centres de suivi maternel (dont 3 centres départementaux) ont vu le nombre d examens médicaux, de femmes enceintes reçues et de séances de consultation diminuer respectivement de 17.8%, 33.2% et de 19.9% entre 2002 et Cependant, ces chiffres en baisse significative traduisent un changement du mode de recueil en Réseaux périnataux Les deux réseaux périnataux du département contribuent à une amélioration de la qualité de la surveillance de la grossesse et ce particulièrement pour les femmes qui rencontrent des difficultés. Le but est de prévenir les naissances prématurées, les relations parents-enfants défaillantes et la maltraitance. Des formations de professionnels sont organisées sur des thèmes spécifiques comme «alcool et grossesse» en Des enquêtes sont réalisées et des groupes de travail se forment. Ces actions permettent entre autres une meilleure connaissance des environnements de travail réciproques des professionnels officiant en PMI et en maternité. Suivi à domicile Année Nombre de visites Nombre de femmes suivies Nombre de sages-femmes Evolution 2002/ % 76.25% 23.53% Source : Rapports annuels d activité 10

11 L intervention des sages-femmes a une portée aussi bien sociale que médicale. 61% de leurs interventions en 2007 se font dans le cadre de grossesses pathologiques ou de grossesses se déroulant dans un contexte de difficultés psychosociales. On observe que les signalements médico-sociaux augmentent au détriment des signalements médicaux qui ne représentent plus que 25% en 2007 (signe de l implication croissante des services médicaux sociaux dans le domaine du suivi des femmes enceintes). Rappelons que les sages-femmes, outre le suivi à domicile, mènent une action d information et de conseil auprès des futures mères. Elles assurent également des consultations pré et postnatales et organisent des réunions de femmes enceintes. Le contingent départemental de sages-femmes des Hauts-de-Seine voit, entre 2001 et 2005, ses effectifs tour à tour augmenter, puis revenir à leur niveau initial en 2004, pour finalement à nouveau augmenter en Le nombre de femmes suivies est en forte augmentation depuis 2005, soit 76.25% alors que le nombre de visites est en constante baisse depuis II.4. PREVENTION ET INTERVENTIONS MEDICO-SOCIALES EN FAVEUR DES ENFANTS DE MOINS DE 6 ANS II.4.1. A domicile et en milieu scolaire Visites à domicile Année Nombres de visites à domicile réalisées par les puéricultrices Variation 2002/ % Source : Rapports d activité On constate que le nombre de visites réalisées à domicile par les puéricultrices a augmenté de 7.3% entre 2002 et En 2007, ces visites de prévention basées sur l observation d un enfant dans son lieu de vie ont permis de rencontrer enfants. 11

12 Bilans de santé en école maternelle Année Enfants concernés par les bilans Ecoles dans lesquelles les en école maternelle bilans ont été réalisés 2001/ / / / / / Variation 2002/ % 6.5% Source : rapports d activité Les bilans de santé en école maternelle sont un outil important pour le dépistage d éventuels problèmes cliniques ou sensoriels chez le jeune enfant. Entre 2002 et 2007, le nombre d enfants vus et le nombre d écoles impliquées dans ces bilans ont augmenté. Au cours de l année 2006/2007, enfants nés en 2001 ont bénéficié d un dépistage sensoriel et/ou d un bilan clinique enfants ont bénéficié d un bilan de santé en école maternelle complet (bilan clinique et dépistage sensoriel). Parmi les enfants ayant bénéficié d un dépistage sensoriel, 16.9% ont une acuité visuelle insuffisante et 6.7% une acuité auditive insuffisante. 5% des enfants ont été orientés pour anomalie clinique non sensorielle, 0.8% pour un problème bucco-dentaire et 4.3% pour un trouble du langage. Un programme de santé publique pour assurer un traitement précoce des troubles visuels se poursuit. II.4.2. Dans les centres de PMI Année Séances de consultations médicales Examens médicaux de prévention Enfants vus Variation 200/ % -3.7% +17.7% Variation 2004/ % -13.0% +6.5% Source : Rapport PMI CG92 En 2007, le département compte 69 centres de protection maternelle et infantile, dont 55 départementaux et 2 antennes à Suresnes et Meudon. Parmi ces centres, 9 exercent la double mission de protection maternelle et infantile. 12

13 Ces centres offrent accueil physique et téléphonique. Leur action s articule autour de plusieurs missions : - Conseil, information et accompagnement : En 2007, sur les personnes ayant bénéficié d un accueil physique ou téléphonique dans les centres de PMI, une majorité était en demande d écoute et de conseils. - Prévention : Dans le cadre des actions de prévention précoce, séances d accueil-jeux ont été organisées dans les centres de PMI du département en Ces séances concernent des enfants vivant dans leur famille ou confiés à des assistants familiaux. Animées par des éducatrices, puéricultrices, auxiliaires ou psychologues, elles ont pour but, d une part de favoriser l éveil social de l enfant en le mettant en présence d autres enfants et d autre part de repérer les éventuelles perturbations naissantes de la relation parents-enfants. Toujours dans l optique du développement de la dimension préventive des actions des centres, on note l existence de réunions de concertation petite enfance (RCPE) et de commissions pour les avis de grossesse visant au repérage le plus précoce possible des grossesses à risque. - Examens médicaux et vaccinations : le service de PMI s attache au suivi du développement global de l enfant, à la vaccination et au dépistage des déficiences et inadaptations. Ainsi, en 2007, jeunes consultants ont été reçus afin de subir des examens. Toujours en 2007, vaccins ont été inoculés dans les centres PMI. En outre, des séances de pesées-conseil sont organisées dans les centres de protection infantiles. En 2007, le nombre d enfants vus est passé à , soit une augmentation de 7% par rapport à Ces examens ont notamment concerné 191 enfants ne disposant d aucune couverture sociale. II.5. PLANIFICATION ET EDUCATION FAMILIALE Année Personnes rencontrées Séances de consultations Examens médicaux pratiqués en consultation Entretiens individuels Variation 2005/ % 10.0% 31.3% 47.5% Source : Rapport PMI CG92 Les centres de planification et d éducation familiale (CPEF) jouent un rôle prépondérant de prévention, en particulier auprès des jeunes mineurs ou ne bénéficiant pas de l Assurance maladie. Ils peuvent, grâce aux CPEF, bénéficier de consultations gratuites et anonymes. Les missions des CPEF sont variées : information (sexualité, infections sexuellement transmissibles ), éducation, préparation à la fonction parentale, préparation et suivi post-ivg Ils assurent également une mission de dépistage et de traitements des infections sexuellement transmissibles. Dans le cadre de ces activités, les CPEF ont accueilli personnes en 2007 dont mineurs (15.4%) et personnes de moins de 25 ans (32.3%). Ils ont pratiqué examens médicaux et ont reçu personnes en entretien individuel. Leurs actions d information collective ont également réuni participants et l information des collégiens sur les questions touchant à la vie relationnelle et sexuelle en partenariat avec la Santé scolaire, la CPAM et le Comité département d éducation pour la santé des Hauts-de-Seine (CODES 92) reste une action prioritaire. 13

14 II.6. ACCUEIL DE LA PETITE ENFANCE II.6.1. Modes d accueil Les structures d accueil collectif permettent de recevoir pendant la journée de façon régulière ou occasionnelle des enfants de moins de 6 ans dont les parents travaillent, suivent une formation ou sont à la recherche d un emploi. Elles comprennent à la fois des crèches collectives, des haltes garderies et des jardins d enfants. Il existe également des structures multi-accueil, qui, pour assurer une meilleure répartition des places et d apporter une meilleure réponse aux besoins des parents regroupent plusieurs modes de garde dans le même lieu (places de crèches, halte-garderie, jardin d enfants et crèches familiales). Les assistantes maternelles assurent, quant à elles, l accueil des enfants à leur domicile moyennant rémunération. Elles peuvent être employées par des particuliers ou exercer leur activité dans le cadre d une crèche familiale. Le département des Hauts-de-Seine gère directement 19 établissements d accueil collectif et services d accueil familial. II.6.2. Evolution du nombre de places dans les structures d accueil de la petite enfance MODES D'ACCUEIL EVOLUTION DE 2002 A Nombre 8000 accueil familial accueil collectif multi-accueil Années Source : Rapports d activité 14

15 Année Nombre de places dans les établissements et services d accueil de la petite enfance Evolution 15% Augmentation moyenne du nombre de places Le nombre de places dans les établissements et services d accueil de la petite enfance est en constante augmentation entre 2001 et La progression entre ces deux années est de + 15% et le nombre moyen de places supplémentaires d une année sur l autre s élève à 482. L année 2007 enregistre donc une augmentation de la capacité des établissements et services supérieure à la moyenne, avec places supplémentaires. Evolution de la capacité des différents modes d accueil Année Accueil familial Accueil collectif Multi-accueil Variation 2002/ % -8.5% 325.8% Source : Rapports d activité Si l on considère l évolution des différents modes d accueil dans les établissements et services de la petite enfance des Hauts-de-Seine, on constate tout d abord la progression constante de la capacité du dispositif de multi-accueil, dont le nombre de places augmente de 325.8% entre 2002 et Cette progression départementale devance une tendance nationale. En effet, le nombre d établissements multi-accueil a augmenté de 19% en France entre 2003 et 2004 et le nombre de place a cru de 67% 5 entre 2001 et Les deux autres modes d accueil sont en baisse sur cette période. L infléchissement à la baisse est toutefois plus marqué pour l accueil familial que pour l accueil collectif entre 2002 et En France, depuis 2000, la capacité moyenne des établissements mono-accueil n a eu de cesse de se réduire au profit du multi-accueil mais sans doute à cause de l application de la nouvelle prestation de service unique servie par la CAF. 5 Source DREES 15

16 Répartition du nombre de places des établissements et services d accueil de la petite enfance des Hauts-de- Seine selon le mode d accueil en 2007 Situation en ,9% 12,6% 60,4% ACCUEIL FAMILIAL ACCUEIL COLLECTIF MULTI-ACCUEIL Source : Rapport d activité Direction générale des services vie sociale 2007 On constate que, le multi-accueil (27%) a le vent en poupe, dans les Hauts-de-Seine comme sur l ensemble du territoire national, puisqu il a largement dépassé en 2007 l accueil familial qui ne représente plus que 12% en termes de place tandis que l accueil collectif reste majoritaire avec 60%. II.7. AIDES FINANCIERES BBDom92 est une allocation mensuelle est octroyée depuis 2005 aux familles en situation de précarité financière ayant au moins un enfant de moins de 3 ans et ayant recours aux services d une auxiliaire parentale ou d une assistante maternelle agréée. Cette aide financière est étendue aux parents d un enfant handicapé de moins de 3 ans qui perçoivent l allocation d éducation spéciale. En 2007, cette allocation a été servie à plus de familles alto séquanaises. II.8. ENFANCE HANDICAPEE Année Nombre d enfants suivis par les équipes Ressources Handicap Variation 2002/ % Source : Rapports d activité 16

17 L action du service de la PMI doit concourir à la prévention et au dépistage des handicaps et au soutien et conseil à destination des familles dans la prise en charge des enfants handicapés. En 2007, 1000 enfants ont bénéficié des prestations du service et 274 ont été suivis par les professionnels des équipes ressources handicap PMI. L observation de l évolution du nombre d enfants suivis pas ces équipes montre une tendance à l augmentation jusqu en L objectif du travail des équipes est de soutenir l accueil des enfants handicapés en crèche en prenant en compte leurs besoins, les difficultés de la famille et le fonctionnement de l établissement. Les agents de ces équipes ont été intégrés à la Maison Départementale des Personnes Handicapées en 2007 compte tenu de la loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. II.9. PARTENARIATS II.9.1. Pédopsychiatrie On observe une évolution allant vers un renforcement des actions concertées avec les services de pédopsychiatrie et ce notamment dans le cadre de la mise en place d actions de prévention ou de prise en charge des troubles de la relation parents-enfant ou des troubles du comportement du petit enfant. A cela s ajoute la prévention de la maltraitance. L unité «Parents-Bébés» est ainsi née en 2001 de la collaboration de professionnels de la PMI et pédopsychiatres. Elle assure la prise en charge de troubles psychopathologiques maternels ainsi que de troubles de la relation mère-enfant. En outre, des actions de prévention de troubles du développement psychoaffectifs chez l enfant et de la maltraitance sont menées, toujours de concert avec les professionnels de la psychiatrie infanto-juvénile, sur les communes de Rueil-Malmaison et Nanterre. II.9.2. Education nationale Santé scolaire : ce partenariat permet la mise en œuvre d actions d information touchant à la vie relationnelle et sexuelle dans les établissements scolaires. La préscolarisation étant un moment clé du développement des enfants, 330 écoles ont fait l objet d une campagne de dépistage. Pendant l année scolaire 2006/2007, enfants de moins de 4 ans ont bénéficié d un bilan médical et/ou sensoriel. Dans le cadre de l accompagnement des jeunes enfants souffrant d un handicap, les professionnels de l école sont également des partenaires privilégiés. 17

18 III. TYPOLOGIE DE LA FREQUENTATION DES CENTRES DE PMI DANS LES HAUTS-DE-SEINE L enquête menée à la demande du Conseil général des Hauts-de-Seine a porté sur la fréquentation de tous les centres de PMI du département au cours d une semaine référence. III.1. FREQUENTATION PAR ST ET PAR CENTRE DE PMI ET POIDS DE CHAQUE CENTRE AU SEIN DE SON SECTEUR ST Nb de personnes accueillies Part du ST ST % ST % ST % ST % ST % ST % ST % ST % Total % Source : enquête de fréquentation- février 2007 A partir des données récoltées au cours de l enquête de fréquentation en février 2007 et malgré l absence de retours de certains centres, il est possible d établir plusieurs observations. En effet, il existe une certaine disparité en volume de fréquentation : - Entre les différents ST : Par exemple, le ST8 représente à lui seul 21% du public total accueilli avec 791 consultants enregistrés pour une fréquentation moyenne de 467 personnes par ST. Le ST4, pour qui il ne manque que les données d un seul centre n a reçu sur la même période que 147 personnes soit 4% du public total enregistré. - Entre les différents centres au sein de leur ST : Par exemple, un centre d Asnières a reçu 7% du public total accueilli par le ST2 alors qu un centre de Colombes en recevait 28%. - Entre les différents centres au sein d une même ville : Par exemple, à Nanterre, l un des centres a accueilli 49% du public total accueilli par le ST4 alors que l autre centre n en a accueilli que 16%. Ces quelques exemples posent la question de la répartition territoriale de l offre. Cette hétérogénéité peut être le résultat de spécificités très localisées mais pose néanmoins le problème de l utilisation cohérente et rationalisée des moyens de la PMI

19 III.2. REPARTITION PAR CATEGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE, TYPE DE COUVERTURE SOCIALE ET POIDS DE CHAQUE CATEGORIE CADRE SOCIO-PROFESSIONNEL COUVERTURE SOCIALE ST RMI CHOMEURS OUVRIERS INTERMEDIAIRES SUPERIEURS AUTRES REGIME GENERAL CMU AMER SANS TOTAL Poids 3% 8% 45% 12% 7% 25% 79% 15% 4% 2% Source : enquête de fréquentation Le tableau ci-dessus montre une assez forte représentation des catégories intermédiaires et supérieures avec 19% de la population totale accueillie par les centres de PMI. La catégorie des ouvriers représente la tranche de loin la plus importante avec 45% du public total accueilli. En effet, en 1999, les ouvriers ne représentaient alors que 18.2% de la population du département (source : INSEE). Enfin, la tranche de population a priori la plus vulnérable représente 11% du total soit 3% de bénéficiaires du RMI 6 et 8% de chômeurs. On peut également supposer qu une partie des personnes de la catégorie Autres est composée de personnes très en difficulté et ne pouvant être répertoriée dans aucune des catégories proposées. Concernant les données liées au type de couverture sociale, les bénéficiaires du régime général sont très largement majoritaires avec 79% du total. Les catégories les plus précaires sans couverture (2%) ou bénéficiant de la CMU (15%) ou de l AMER (4%) représentent 21% du total. Ces données sont probablement l expression d une fréquentation importante de personnes insérées socialement. En effet, au moins 64% des personnes accueillies ont un emploi et 79% bénéficient du régime général. III.3.NOMBRE DE PERSONNES ET REPARTITION DES CATEGORIES PAR SERVICE TERRITORIAL (ST) III.3.1. Cadre socioprofessionnel CADRE SOCIO-PROFESSIONNEL ST RMI % CHOMEURS % OUVRIERS % INTERMEDIAIRE % SUPERIEURS % AUTRES % TOTAL TOTAL ST1 34 9% 38 10% % 11 3% 5 1% 80 21% 377 TOTAL ST2 8 2% 49 12% % 31 8% 6 2% % 397 TOTAL ST3 11 5% 13 6% 95 43% 16 7% 27 12% 69 31% 220 TOTAL ST4 1 1% 4 3% 69 47% 9 6% 6 4% 58 39% 147 TOTAL ST5 8 2% 44 9% % 92 19% 49 10% 88 18% 476 TOTAL ST6 14 2% 46 7% % 85 12% 47 7% % 685 TOTAL ST7 9 1% 61 9% % 99 15% 50 8% % 645 TOTAL ST8 35 4% 55 7% % 96 12% 58 7% % 791 TOTAL % 310 8% % % 248 7% % 3738 Source : enquête de fréquentation Il existe des écarts notables dans la proportion des catégories de public fréquentant les services de PMI des différents ST. Par exemple, les catégories supérieures représentent 12% des visites au sein du ST3 alors qu elles ne représentent que 1 et 2% dans les ST1 et ST2. 6 Le taux de bénéficiaires du RMI est de 1.5% au niveau départemental en 2005 et l on peut donc considérer que leur représentation est proportionnellement assez forte au sein des centres PMI. Le taux de chômeurs est de 8% au niveau départemental en 2005 et l on peut donc considérer que leur représentation est ici proportionnelle à leur représentation au niveau du département. 19

20 III.3.2. Couverture sociale COUVERTURE SOCIALE ST GENERAL % CMU % AMER % SANS % TOTAL TOTAL ST % % 17 5% 8 2% 355 TOTAL ST % 73 19% 21 5% 3 1% 393 TOTAL ST % 30 14% 17 8% 2 1% 220 TOTAL ST % 18 12% 2 1% 5 3% 145 TOTAL ST % 48 10% 15 3% 17 4% 471 TOTAL ST % 85 13% 15 2% 7 1% 671 TOTAL ST % 72 11% 13 2% 9 1% 628 TOTAL ST % % 34 5% 12 2% 721 TOTAL % % 134 4% 63 2% 3604 Source : enquête de fréquentation Concernant les différents types de couverture sociale représentés, là aussi, certaines particularités peuvent être observées. Par exemple, le ST3, dont la représentation des classes favorisées est importante est également le secteur qui accueille la plus grande proportion des personnes bénéficiant de l AMER. Il existe donc une grande diversité des profils au sein même des différents ST. Concernant le ST1, 33% des personnes reçues bénéficient de la CMU, soit le taux de loin le plus important et seulement 60% de personnes bénéficiant du régime général, de loin le taux le plus faible de tous les ST. 20

21 IV. EVALUATION DE LA POLITIQUE DEPARTEMENTALE DE PMI IV.1. INDICATEURS FINANCIERS Les indicateurs financiers sont nettement à l avantage de Département des Hauts-de-Seine par rapport à une moyenne d un panel de 61 départements (source ANDASS 2005) avec des dépenses totales d aide sociale qui s élèvent à 451 euros par habitant (399 euros en moyenne pour 61 départements, soit un écart de 13%). En revanche, le Département se situe dans la moyenne francilienne (447, soit un écart de 0,89%). Dans ce cadre, les dépenses totales de PMI et de planification familiale s élèvent à 39,3 euros par habitant de 0 à 39 ans. Les dépenses de PMI représentent 6% des dépenses totales d aide sociale du Département des Hauts-de-Seine (1% pour la moyenne du panel des 61 départements) avec des dépenses de fonctionnement de euros (CA 2007). La répartition des coûts complets se décompose de la manière suivante : ν ν ν 14.1% des coûts portent sur la mise en œuvre des missions de protection maternelle et infantile Les coûts de structure (bâtiments, matériel informatique ) représentent 7.5% des coûts Les frais de personnel représentent 78.3% des coûts complets et 49.4 k par agent (base : ETP) Répartition des dépenses PMI intégrant les recettes (K ) ; 7.3% 96; 0.2% 765; 1.8% 229; 0.5% 1 814; 4.3% 3 141; 7.5% ; 78.3% Promotion santé mère enfant Soutien parentalité Accueil à domicile Santé publique Personnes handicapées Coûts de structure Frais de personnel 21

22 IV.2. TAUX DE COUVERTURE DES PUBLICS ET NIVEAUX DE SUIVI DES USAGERS IV.2.1. Suivi des femmes enceintes de des enfants Les taux de couverture et les niveaux de suivi des femmes enceintes et des enfants de 0 à 6 ans sont supérieurs aux standards nationaux mais il existe des disparités selon les ST : Femmes enceintes : Taux de couverture départemental : 31% en 2007 (France : 18% en 2004) de 8% dans le ST2 à 77% dans le ST5 (Cf. présence d un centre de protection maternelle à Suresnes). 4,4 examens médicaux sont pratiqués en moyenne pour chaque femme enceinte consultant (France : 2,6) allant de 1,9 visites dans le ST4 à 6,1 visites dans le ST6 (hors ST2 : 24,4 visites par femme enceinte) Enfants de 0 à 6 ans Taux de couverture départemental : 33% en 2007 (France : 26% en 2004) Des taux de couverture allant de 80% dans le ST1 à 20% dans le ST3 3 examens médicaux sont pratiqués en moyenne par consultant (2,8 au plan national) avec une certaine homogénéité entre les ST. Bilan en école maternelle Le taux de couverture, pour les bilans en école maternelle, est supérieur à la moyenne nationale (73% contre 61% au plan national) mais qui présente d importantes disparités entre les ST dans un contexte où la loi impose d atteindre un taux de couverture de 100%. IV.2.2. Planification et éducation familiale En matière de planification et d éducation familiale, un taux de couverture du public cible légèrement supérieur au taux national alors que le nombre de consultations de planification au sein du département est en dessous de la norme légale : Taux de couverture départemental : 2% en 2007 (France : 1,5% en 2004) Des taux de couverture allant de 0,5% dans le ST2 à 4,2% dans les ST1 et 7 2,2 examens médicaux et entretiens sont pratiqués en moyenne par consultant IV.2.3. Modes d accueil du jeune enfant Concernant les modes d accueil du jeune enfant, un taux de couverture important et une augmentation des capacités d accueil sur tous les ST malgré la persistance de certaines disparités : Taux de couverture départemental : 44 places dont 30 en établissement d accueil pour 100 enfants en 2007 (taux de couverture de 24,6% pour les établissements d accueil), Des taux de couverture allant de 34% dans les ST2 et 3 à 51% dans le ST8. 22

23 IV.3. INDICATEURS DE CHARGE THEORIQUE Les différentes données montrent que : Les ST 1, 4, 7, et 8 sont globalement sur dotés par rapport aux indicateurs de charge théorique, ce qui peut s expliquer par le présence des villes de Gennevilliers (ST1), Nanterre (ST4), Malakoff (ST7) et Bagneux (ST8) dont la population présente des situations complexes, notamment en termes de précarité. Les ST 2, 3, et 6 sont globalement sous dotés par rapport aux indicateurs de charge théorique. Le ST 5 est proche de la moyenne départementale IV.4. LES MOYENS DE LA PMI AU REGARD DES NORMES Ce premier niveau d analyse montre que le Département surpasse les normes légales en termes de moyens humains et en termes d offre de service dans tous les domaines sauf celui des consultations de planification familiale. Médecins (M) Sages-femmes (SF) Puéricultrices (P) et infirmières (I) Promotion des femmes enceintes Consultations pré-natales Visite à domicile (VAD) des sages-femmes (SF) Visite à domicile (VAD) des puéricultrices (P) ou infirmières (I) Consultations infantiles Bilan de santé en école maternelle (BEM) Consultations de planning familial Consultations prénatales et de planning familial ST 1 ST 2 ST 3 ST 4 ST 5 ST6 ST 7 ST 8 ETP Naissances (N-1) Valeur (pour ) ETP Naissances (N-1) Valeur (pour ) ETP Naissances (N-1) Valeur (pour ) Demie-journée Semaine Habitants de ans* Valeur (pour ) Demie-journée Semaine Femmes de ans* Valeur (pour ) Femmes vues à domicile Naissances (N-1) Valeur (pour 100) Enfants vus à domicile (données 2006) Enfants de 0-6 ans** Valeur (pour 100) Enfants vus à domicile ou chez une ass. mat Enfants de 0-6 ans** Valeur (pour 100) Demie-journée Semaine Naissances (N-1) Valeur (pour ) Enfants de 3-4 ans ayant un BEM Enfants de 3-4 ans*** Valeur (pour 100) Demie-journée Semaine Habitants de ans* Valeur (pour ) Demie-journée Semaine Habitants de ans* Valeur (pour ) * Calculé sur la base de la population au 1er juillet 2007 (RRP publié en janvier 2008) ** Enfants de 0-6 ans estimés par les 6 dernières années de naissances ( ) *** Enfants de 3-4 ans estimés par les naissances

24 V. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE VUE PAR SES ACTEURS ET MISE EN PERSPECTIVE V.1. EVALUER LES BESOINS ET REDEFINIR LES PRIORITES DE LA PMI L élaboration d un schéma de PMI est l occasion pour le Département, de procéder à une remise à plat totale du dispositif. Elle est aujourd hui nécessaire afin de redéfinir quels sont les besoins et quelles sont les attentes du Département en matière de PMI. Ce n est d ailleurs qu en s appuyant sur cette évaluation des besoins que le Département pourra définir une politique réaliste en termes d objectifs, de moyens et d organisation de la PMI. V.1.1. Evaluer les besoins réels Les problématiques de santé publique doivent être réintroduites parmi les préoccupations des acteurs de la PMI Les services du Département disposent aujourd hui d outils de recueil et d analyse de données épidémiologiques performants. Pour autant, les chiffres qui en ressortent ne sont pas encore suffisamment exploités et ne permettent donc pas d évaluer et de suivre correctement les besoins prioritaires en matière de santé publique. Certaines expériences réussies montrent néanmoins que les centres de PMI peuvent mener une action sanitaire efficace lorsqu ils sont sensibilisés à un problème de santé publique particulier comme par exemple la lutte contre l obésité à Antony. Il semble nécessaire dans un premier temps de répertorier les principales problématiques de santé publique (accès aux soins, nutrition, dépistage sensoriel etc.), pour pouvoir, dans un second temps, définir les priorités du Département dans le domaine de la petite enfance. Il faudra ensuite identifier les problèmes à traiter pour proposer des actions concrètes. Enfin, il faut souligner que la population des Hauts de Seine est très diverse selon les territoires. Les actions entreprises devront prendre en compte les situations et les besoins locaux. Faut-il cibler des tranches de populations? La grande majorité des acteurs rencontrés ont souligné le risque d engorgement de la PMI (augmentation du nombre de naissances, diversification des missions). Il se pose donc la question de la vocation universelle de la PMI. A-t-elle encore aujourd hui les moyens de suivre toutes les personnes qui la sollicitent ou doit-elle cibler son action en direction des personnes en situation de vulnérabilité? Se pose enfin la question de la définition des critères de vulnérabilité qui se limite souvent au repérage d une certaine précarité sociale. Une réponse médiane pourrait être de développer l information sur la PMI auprès du grand public pour ensuite prioriser les suivis. Du point de vue de la faisabilité de la mission il faudrait donc cibler l action, pas le public, ce qui entend que les actions doivent être parfaitement définies en termes de public, d objectifs fixés, de durée et d évaluation. L encadrement des centres aurait donc pour rôle de donner des impulsions et diriger l action selon les priorités fixées par le Département. 24

25 La redéfinition des moyens à mettre en œuvre doit résulter de l analyse des besoins du département Le ciblage de l action de la PMI doit se faire à partir d'une évaluation précise des besoins. Les moyens à mettre en œuvre par le Département seront développés en réponse à cette évaluation en prenant en compte les besoins différenciés des territoires du département. En plus des prestations servies aux bénéficiaires, l'action de la PMI pourra également consister à répondre aux besoins en formation des acteurs internes (médecins, puéricultrices ) mais aussi externes (généralistes, étudiants en médecine ). Enfin, la rationalisation des procédures et processus des actes, visites et consultations permettrait sans doute de mieux adapter les moyens de la PMI aux besoins réels des habitants du département. V.1.2. Recentrer les activités de la PMI sur des axes d intervention prioritaires et/ou réglementaires Respecter les obligations fixées par la loi Partant du constat que la PMI ne pourra vraisemblablement pas assurer pleinement toutes ses missions à destination de tous les publics (ex : problème du délai d attente pour une consultation), elle devra sans doute reconsidérer ses priorités en fonction des problèmes de santé les plus graves et à destination des populations les plus précaires, en respectant les obligations imposées par la loi. En effet, dans les Hauts de Seine, la tendance est à l ajout d'actions supplémentaires (ex : accueil jeux). Ces activités sont révélatrices du dynamisme des acteurs de terrain de la PMI mais peuvent parfois mobiliser des moyens au détriment de la mise en œuvre des obligations imposées par la loi et qui engagent le Conseil général et son Président. Par exemple, la mission de contrôle des établissements n est pas suffisamment investie alors qu elle est une mission obligatoire et importante du Conseil général. Renforcer la prévention La prévention sur des sujets tels que la maltraitance, la parentalité ou la précarité sociale est l une des missions essentielles de la PMI dans un contexte où les situations sociales des personnes se dégradent parfois très sensiblement. L action de la PMI dans ces domaines devra être renforcée et mieux coordonnée avec ses partenaires, notamment l ASE. Une grille de questions posées par les médecins et les sages femmes lors de l entretien du 4 mois de grossesse est en projet au niveau national mais a soulevé la polémique : quelles questions peuvent être posées et qui traitera les réponses? Il faudra de toute façon s interroger sur les moyens à mettre en œuvre pour renforcer les actions préventives menées par la PMI. 25