SCHEMA DEPARTEMENTAL DE PMI

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1 SCHEMA DEPARTEMENTAL DE PMI

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 1 I. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE DANS LE CONTEXTE FRANÇAIS 4 I.1. Rappel des dispositions générales du Code de la Santé Publique... 4 I.2. Dispositif et usagers : les chiffres En matière de planification et d éducation familiale En matière de promotion de la santé maternelle En matière de promotion de la santé des enfants... 6 I.3. Moyens et coût des activités de PMI... 6 I.3.1. Personnel médical et paramédical... 6 I.3.2. Dépense nationale de PMI... 6 II. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE EN CHIFFRES ET LES GRANDS TRAITS DE SON ORGANISATION 8 II.1. Hauts-de-Seine : cadrage sociodémographique... 8 II.1.1. Contexte démographique... 8 II.1.2. Contexte économique et social... 8 II.1.3. Indicateurs de précarité... 8 II.2. Effectifs de la PMI II.3. Surveillance médico-sociale de la femme enceinte... 9 II.3.1. Prévention... 9 II.3.2. Suivi des femmes enceintes... 9 II.4. Prévention et interventions médico-sociales en faveur des enfants de moins de 6 ans II.4.1. A domicile et en milieu scolaire II.4.2. Dans les centres de PMI II.5. Planification et éducation familiale II.6. Accueil de la petite enfance II.6.1. Modes d accueil II.6.2. Evolution du nombre de places dans les structures d accueil de la petite enfance II.7. Aides financières ii.8. Enfance handicapée ii.9. Partenariats II.9.1. Pédopsychiatrie II.9.2. Education nationale

3 III. TYPOLOGIE DE LA FREQUENTATION DES CENTRES DE PMI DANS LES HAUTS-DE-SEINE 18 III.1. Fréquentation par ST et par centre de PMI et poids de chaque centre au sein de son secteur III.2. Répartition par catégorie socioprofessionnelle, type de couverture sociale et poids de chaque catégorie19 III.3.Nombre de personnes et répartition des catégories par Service Territorial (ST) III.3.1. Cadre socioprofessionnel III.3.2. Couverture sociale IV. EVALUATION DE LA POLITIQUE DEPARTEMENTALE DE PMI 21 IV.1. Indicateurs financiers IV.2. taux de couverture des publics et niveaux de suivi des usagers IV.2.1. Suivi des femmes enceintes de des enfants IV.2.2. Planification et éducation familiale IV.2.3. Modes d accueil du jeune enfant V. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE VUE PAR SES ACTEURS ET MISE EN PERSPECTIVE 24 V.1. Evaluer les besoins et redéfinir les priorités de la PMI V.1.1. Evaluer les besoins réels V.1.2. Recentrer les activités de la PMI sur des axes d intervention prioritaires et/ou réglementaires V.1.3. Réorganiser la répartition des activités et des tâches V.2. Décloisonner la PMI V.2.1. Améliorer la coordination avec la médecine de soins V.2.2. Améliorer la coordination avec les maternités V.2.3. Améliorer la coordination avec les partenaires VI. AXES STRATEGIQUES ET ORIENTATIONS 30 VI.I Identifier les personnes dans une situation de fragilite pour les accompagner vers l autonomie VI.II. Assurer et optimiser les actions d information et de conseil réalisées par le service départemental de PMI VI.III. Promouvoir la complémentarité entre les autres acteurs du champ médico-social VII. MOYENS MIS A DISPOSITION 36 VII.1.Organisation des effectifs de la PMI VII.2. Programmation des équipements PMI VII.3. Organisation du service public sur le territoire VIII. MISE EN ŒUVRE, SUIVI ET EVALUATION FICHES ACTIONS

4 I. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE DANS LE CONTEXTE FRANÇAIS I.1. RAPPEL DES DISPOSITIONS GENERALES DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE La protection maternelle et infantile regroupe un ensemble de mesures médico-sociales destinées à assurer par des actions préventives continues la protection des femmes enceintes, des mères et des enfants jusqu à l âge de l obligation scolaire. Plusieurs articles régissent les compétences du service départemental de la Protection Maternelle et Infantile. Ils constituent le socle de base des missions de la PMI. L exécutif départemental peut évidemment, en fonction des caractéristiques locales, décider de mettre en place des actions complémentaires. TITRE PREMIER Organisation et missions Chapitre premier Dispositions générales Article L L Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment : 1. des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants 2. des actions d accompagnement psychologiques et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies 3. des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil aux familles pour la prise en charge de ces handicaps 4. la surveillance et le contrôle des établissements et services d accueil des enfants de moins de six ans ainsi que le contrôle, la surveillance, et l accompagnement des assistants maternels Article L Les services et consultations de santé maternelle et infantile, les activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile, l'agrément (L. n du 27 juin 2005, art.13) des assistants familiaux ainsi que l'agrément, le contrôle, la formation mentionnée à l'article L du code de l'action sociale et des familles et la surveillance des assistants maternels, relèvent de la compétence du département qui en assure l'organisation et le financement sous réserve des dispositions des articles L , L , L , L et L Chapitre II Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile Article L Le service départemental de PMI doit organiser : 1º) Des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes ; 2º) Des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans, notamment dans les écoles maternelles ; 3º) Des activités de planification familiale et d'éducation familiale ; 4º) Des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière, assurées à la demande ou avec l'accord des intéressés, en liaison avec le médecin traitant et les services hospitaliers concernés ; 4

5 5º) Le recueil d'informations en épidémiologie et en santé publique, ainsi que le traitement de ces informations; 6º) L'édition et la diffusion des documents mentionnés par les articles L , L , L et L ; 7º) Des actions d'information sur la profession d'assistant maternel et des actions de formation initiale destinées à aider les assistants maternels dans leurs tâches éducatives, sans préjudice des dispositions du code du travail relatives à la formation professionnelle continue. En outre, le service doit participer aux actions de prévention des mauvais traitements et de prise en charge des mineurs maltraités dans les conditions prévues au sixième alinéa (5º) de l'article L et aux articles L à L , L523-1 et L du code de l'action sociale et des familles. Art R «Le service départemental doit disposer : D une sage-femme à temps plein ou son équivalent pour 1500 enfants nés vivants au cours de l année civile précédente, de parents résidants dans le département ; D une puéricultrice à temps plein ou son équivalent pour 250 enfants nés vivants au cours de l année civile précédente, de parents résidants dans le département. En cas d impossibilité de recruter des puéricultrices, le service peut faire appel à des infirmiers ou des infirmières ayant acquis une expérience appropriée.» I.2. DISPOSITIF ET USAGERS : LES CHIFFRES En matière de planification et d éducation familiale Points de consultation PMI Consultations Personnes vues en consultation de planification Source : DREES Selon les estimations de la DREES, la PMI suit, à l échelle nationale, 18% des femmes enceintes et 20% des enfants de moins de 6 ans. Ce dernier pourcentage est plus élevé s agissant des enfants de moins d un an (atteignant alors 50 à 60% selon les mêmes sources). Si l on considère l évolution des données concernant le dispositif et le nombre de consultations entre 2003 et 2004, on constate une augmentation de 5% du nombre de lieux de consultations (le dispositif compte également environ 350 établissements d information, de consultation et de conseil familial EICCF- qui assurent une mission d information et non pas de consultation) et une augmentation de 29% du nombre de consultations. En revanche, le nombre de personnes vues lors de consultations de planification a baissé de près de 10%. La durée moyenne de consultation est de 35 minutes. Les données de la DREES étant incomplètes (seuls 87 départements ont communiqué leurs chiffres), on peut estimer qu environ personnes (jeunes en majorités et sur certains sites majoritairement mineurs) fréquentent les consultations de planification pour des motifs divers. La DREES ne détient pas de données sur les actions collectives. 5

6 En matière de promotion de la santé maternelle Lieux de consultation prénatale Consultations Visites A Domicile Source : DREES. Taux de non réponse estimé à 20% Chaque femme suivie par la PMI en 2004 bénéficie d un nombre moyen de 2.6 consultations et de 2.8 visites à domicile (VAD). Les évolutions comparées du nombre de consultations et du nombre de visites à domicile montrent que ces dernières sont en progression constante depuis 20 ans. Le nombre de femmes vues à leur domicile a aujourd hui dépassé le nombre de femmes vues lors d une consultation En matière de promotion de la santé des enfants Lieux de consultation infantile Consultations Consultants Visites A Domicile (puéricultrices ou infirmières) Nombre d'enfants bénéficiaires d'une VAD Source : DREES On constate une décroissance de l activité hors visites à domicile, qui, elles, progressent. MOYENS ET COUT DES ACTIVITES DE PMI I.3.1. Personnel médical et paramédical Médecins titulaires Médecins vacataires Sages femmes Puéricultrices Infirmières Source : DREES L évolution sur ces dernières années est principalement marquée par une augmentation du personnel toutes catégories confondues ainsi que par un mouvement de titularisation des médecins vacataires. S ajoute à ces chiffres le contingent des autres personnels techniques (conseillères conjugales, psychologues, EJE, assistantes sociales, APU), soit environ 1120 salariés en 2006 et les personnels administratifs dédiés, soit environ 375 personnes en Toujours selon les mêmes sources, le personnel de PMI représente en 2006 environ 9000 personnes. I.3.2. Dépense nationale de PMI Coût total de la PMI Part moyenne des budgets départementaux Budget par habitant 700 millions d'euros 1.80% 13 euros Source : Etude sur la PMI en France, Inspection générale des affaires sociales, novembre 2006 : estimation 1 Source : Etude sur la PMI en France, Inspection générale des affaires sociales, novembre

7 L étude de l IGAS souligne que les dépenses de PMI (essentiellement des dépenses de personnel) représentent une «dépense publique modeste au regard de la population concernée et des enjeux de santé publique qui s y attachent.» 7

8 II. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE EN CHIFFRES ET LES GRANDS TRAITS DE SON ORGANISATION Le rapport d activité du Pôle Solidarités décrit la mission du service de PMI du département des Hauts-de-Seine comme des «actions de promotion de la santé maternelle et infantile s exerçant dans [les centres de PMI] mais aussi dans les lieux de vie de l enfant : domicile et école maternelle en particulier [et s articulant] entre actions au niveau individuel (consultations, entretiens, visites à domicile) et actions collectives : accueils-jeux, actions éducatives à la vie relationnelle et sexuelle, groupes de parents, de futurs parents, de femmes enceintes, projets de développement social local avec les autres services de la vie sociale et les partenaires.» II.1. HAUTS-DE-SEINE : CADRAGE SOCIODEMOGRAPHIQUE II.1.1. Contexte démographique Le département a une vitalité démographique soutenue depuis 2000 avec une augmentation du nombre annuel de naissances de l ordre de 8.6% entre 2000 et Il s agit d une population plutôt jeune (33% de la population a moins de 25 ans 2 et l on observe une augmentation de cette population de l ordre de près de 8% entre 1999 et 2004, ce qui place le département au-dessus de ces voisins franciliens). Le public de la PMI (enfants de moins de 6 ans) représente 7% de la population et ceux de moins de 4 ans 4.4%. On trouve sur ce département 303 écoles maternelles et 271 écoles élémentaires. II.1.2. Contexte économique et social Le nombre d habitants estimé au 01/01/2006 est de personnes soit 13% des Franciliens., soit une progression de 8,7% depuis 1999 (la plis forte augmentation en Ile-de-France avec le département de Seine- Saint-Denis).. Il s agit d une population dynamique, avec un taux d activité des 25/29 ans supérieur à la moyenne nationale. Le taux d activité générale est de 50.7% en Les habitants des Hauts-de-Seine travaillent majoritairement dans le secteur tertiaire et sont cadres ou professions intermédiaires pour la plupart d entre eux (52% des habitants appartiennent à ces deux catégories contre 34% à l échelle nationale 3 ). II.1.3. Indicateurs de précarité Le taux de logements sociaux est très bas dans des communes comme Sceaux et Neuilly-sur-Seine, avec respectivement 12.5% et 1.34% 4. Le département compte 7.5 % de chômeurs (31/12/2006) et allocataires RMI, soit environ 1.5% de la population départementale. 2 Source : Source INSEE estimation localisée de la population (ELP) 3 Source : Rapport annuel CG Hauts-de-Seine Source : Observatoire des inégalités 8

9 II.2. EFFECTIFS DE LA PMI 92 Personnel de terrain PMI Médecins titulaires 84 Médecins contractuels 9 Médecins vacataires : 1843 heures 28 Sages-femmes 23 Psychologues 45 Puéricultrices 159 Auxiliaires de puériculture 187 EJE 23 Agents de service 5 Agents administratifs 47 Services centraux de PMI Médecins titulaires 4 Puéricultrice 1 Cadres de santé 5 Agents administratifs 57 Source : CG92 En 2007, les services de PMI comptaient 610 ETP sur le terrain, répartis au sein des 8 Services Territoriaux (ST) et 67 ETP au sein des services centraux soit un total de 677 ETP travaillant dans le domaine de la petite enfance pour le compte du Département. II.3. SURVEILLANCE MEDICO-SOCIALE DE LA FEMME ENCEINTE II.3.1. Prévention En amont de la grossesse, les centres de planification et d éducation familiale ont pour vocation d éviter ou du moins de limiter les grossesses non désirées et trop précoces ainsi que les IVG. Ils offrent des séances d information et de conseil individuelles et collectives. Afin d identifier les situations nécessitant un suivi médicosocial, avis de grossesse ont été examinés par le service de la PMI en II.3.2. Suivi des femmes enceintes Avis de grossesse En 2007, avis de grossesse ont été examinés et ont permis d identifier situations nécessitant un suivi médico-social. Près de 16% des grossesses ont fait l objet d un suivi particulier par les sages femmes et les puéricultrices. Parmi les signalements enregistrés, 61% proviennent de services médico-sociaux et 25% seulement viennent des maternités. 9

10 Consultations CONSULTATIONS DANS LES CENTRES DE PROTECTION MATERNELLE Année Nombre d examens médicaux Nombre de femmes enceintes reçues Nombre de séances de consultation Evolution 2002/ % -33.2% -19.9% Source : Rapports d activité Les 16 centres de suivi maternel (dont 3 centres départementaux) ont vu le nombre d examens médicaux, de femmes enceintes reçues et de séances de consultation diminuer respectivement de 17.8%, 33.2% et de 19.9% entre 2002 et Cependant, ces chiffres en baisse significative traduisent un changement du mode de recueil en Réseaux périnataux Les deux réseaux périnataux du département contribuent à une amélioration de la qualité de la surveillance de la grossesse et ce particulièrement pour les femmes qui rencontrent des difficultés. Le but est de prévenir les naissances prématurées, les relations parents-enfants défaillantes et la maltraitance. Des formations de professionnels sont organisées sur des thèmes spécifiques comme «alcool et grossesse» en Des enquêtes sont réalisées et des groupes de travail se forment. Ces actions permettent entre autres une meilleure connaissance des environnements de travail réciproques des professionnels officiant en PMI et en maternité. Suivi à domicile Année Nombre de visites Nombre de femmes suivies Nombre de sages-femmes Evolution 2002/ % 76.25% 23.53% Source : Rapports annuels d activité 10

11 L intervention des sages-femmes a une portée aussi bien sociale que médicale. 61% de leurs interventions en 2007 se font dans le cadre de grossesses pathologiques ou de grossesses se déroulant dans un contexte de difficultés psychosociales. On observe que les signalements médico-sociaux augmentent au détriment des signalements médicaux qui ne représentent plus que 25% en 2007 (signe de l implication croissante des services médicaux sociaux dans le domaine du suivi des femmes enceintes). Rappelons que les sages-femmes, outre le suivi à domicile, mènent une action d information et de conseil auprès des futures mères. Elles assurent également des consultations pré et postnatales et organisent des réunions de femmes enceintes. Le contingent départemental de sages-femmes des Hauts-de-Seine voit, entre 2001 et 2005, ses effectifs tour à tour augmenter, puis revenir à leur niveau initial en 2004, pour finalement à nouveau augmenter en Le nombre de femmes suivies est en forte augmentation depuis 2005, soit 76.25% alors que le nombre de visites est en constante baisse depuis II.4. PREVENTION ET INTERVENTIONS MEDICO-SOCIALES EN FAVEUR DES ENFANTS DE MOINS DE 6 ANS II.4.1. A domicile et en milieu scolaire Visites à domicile Année Nombres de visites à domicile réalisées par les puéricultrices Variation 2002/ % Source : Rapports d activité On constate que le nombre de visites réalisées à domicile par les puéricultrices a augmenté de 7.3% entre 2002 et En 2007, ces visites de prévention basées sur l observation d un enfant dans son lieu de vie ont permis de rencontrer enfants. 11

12 Bilans de santé en école maternelle Année Enfants concernés par les bilans Ecoles dans lesquelles les en école maternelle bilans ont été réalisés 2001/ / / / / / Variation 2002/ % 6.5% Source : rapports d activité Les bilans de santé en école maternelle sont un outil important pour le dépistage d éventuels problèmes cliniques ou sensoriels chez le jeune enfant. Entre 2002 et 2007, le nombre d enfants vus et le nombre d écoles impliquées dans ces bilans ont augmenté. Au cours de l année 2006/2007, enfants nés en 2001 ont bénéficié d un dépistage sensoriel et/ou d un bilan clinique enfants ont bénéficié d un bilan de santé en école maternelle complet (bilan clinique et dépistage sensoriel). Parmi les enfants ayant bénéficié d un dépistage sensoriel, 16.9% ont une acuité visuelle insuffisante et 6.7% une acuité auditive insuffisante. 5% des enfants ont été orientés pour anomalie clinique non sensorielle, 0.8% pour un problème bucco-dentaire et 4.3% pour un trouble du langage. Un programme de santé publique pour assurer un traitement précoce des troubles visuels se poursuit. II.4.2. Dans les centres de PMI Année Séances de consultations médicales Examens médicaux de prévention Enfants vus Variation 200/ % -3.7% +17.7% Variation 2004/ % -13.0% +6.5% Source : Rapport PMI CG92 En 2007, le département compte 69 centres de protection maternelle et infantile, dont 55 départementaux et 2 antennes à Suresnes et Meudon. Parmi ces centres, 9 exercent la double mission de protection maternelle et infantile. 12

13 Ces centres offrent accueil physique et téléphonique. Leur action s articule autour de plusieurs missions : - Conseil, information et accompagnement : En 2007, sur les personnes ayant bénéficié d un accueil physique ou téléphonique dans les centres de PMI, une majorité était en demande d écoute et de conseils. - Prévention : Dans le cadre des actions de prévention précoce, séances d accueil-jeux ont été organisées dans les centres de PMI du département en Ces séances concernent des enfants vivant dans leur famille ou confiés à des assistants familiaux. Animées par des éducatrices, puéricultrices, auxiliaires ou psychologues, elles ont pour but, d une part de favoriser l éveil social de l enfant en le mettant en présence d autres enfants et d autre part de repérer les éventuelles perturbations naissantes de la relation parents-enfants. Toujours dans l optique du développement de la dimension préventive des actions des centres, on note l existence de réunions de concertation petite enfance (RCPE) et de commissions pour les avis de grossesse visant au repérage le plus précoce possible des grossesses à risque. - Examens médicaux et vaccinations : le service de PMI s attache au suivi du développement global de l enfant, à la vaccination et au dépistage des déficiences et inadaptations. Ainsi, en 2007, jeunes consultants ont été reçus afin de subir des examens. Toujours en 2007, vaccins ont été inoculés dans les centres PMI. En outre, des séances de pesées-conseil sont organisées dans les centres de protection infantiles. En 2007, le nombre d enfants vus est passé à , soit une augmentation de 7% par rapport à Ces examens ont notamment concerné 191 enfants ne disposant d aucune couverture sociale. II.5. PLANIFICATION ET EDUCATION FAMILIALE Année Personnes rencontrées Séances de consultations Examens médicaux pratiqués en consultation Entretiens individuels Variation 2005/ % 10.0% 31.3% 47.5% Source : Rapport PMI CG92 Les centres de planification et d éducation familiale (CPEF) jouent un rôle prépondérant de prévention, en particulier auprès des jeunes mineurs ou ne bénéficiant pas de l Assurance maladie. Ils peuvent, grâce aux CPEF, bénéficier de consultations gratuites et anonymes. Les missions des CPEF sont variées : information (sexualité, infections sexuellement transmissibles ), éducation, préparation à la fonction parentale, préparation et suivi post-ivg Ils assurent également une mission de dépistage et de traitements des infections sexuellement transmissibles. Dans le cadre de ces activités, les CPEF ont accueilli personnes en 2007 dont mineurs (15.4%) et personnes de moins de 25 ans (32.3%). Ils ont pratiqué examens médicaux et ont reçu personnes en entretien individuel. Leurs actions d information collective ont également réuni participants et l information des collégiens sur les questions touchant à la vie relationnelle et sexuelle en partenariat avec la Santé scolaire, la CPAM et le Comité département d éducation pour la santé des Hauts-de-Seine (CODES 92) reste une action prioritaire. 13

14 II.6. ACCUEIL DE LA PETITE ENFANCE II.6.1. Modes d accueil Les structures d accueil collectif permettent de recevoir pendant la journée de façon régulière ou occasionnelle des enfants de moins de 6 ans dont les parents travaillent, suivent une formation ou sont à la recherche d un emploi. Elles comprennent à la fois des crèches collectives, des haltes garderies et des jardins d enfants. Il existe également des structures multi-accueil, qui, pour assurer une meilleure répartition des places et d apporter une meilleure réponse aux besoins des parents regroupent plusieurs modes de garde dans le même lieu (places de crèches, halte-garderie, jardin d enfants et crèches familiales). Les assistantes maternelles assurent, quant à elles, l accueil des enfants à leur domicile moyennant rémunération. Elles peuvent être employées par des particuliers ou exercer leur activité dans le cadre d une crèche familiale. Le département des Hauts-de-Seine gère directement 19 établissements d accueil collectif et services d accueil familial. II.6.2. Evolution du nombre de places dans les structures d accueil de la petite enfance MODES D'ACCUEIL EVOLUTION DE 2002 A Nombre 8000 accueil familial accueil collectif multi-accueil Années Source : Rapports d activité 14

15 Année Nombre de places dans les établissements et services d accueil de la petite enfance Evolution 15% Augmentation moyenne du nombre de places Le nombre de places dans les établissements et services d accueil de la petite enfance est en constante augmentation entre 2001 et La progression entre ces deux années est de + 15% et le nombre moyen de places supplémentaires d une année sur l autre s élève à 482. L année 2007 enregistre donc une augmentation de la capacité des établissements et services supérieure à la moyenne, avec places supplémentaires. Evolution de la capacité des différents modes d accueil Année Accueil familial Accueil collectif Multi-accueil Variation 2002/ % -8.5% 325.8% Source : Rapports d activité Si l on considère l évolution des différents modes d accueil dans les établissements et services de la petite enfance des Hauts-de-Seine, on constate tout d abord la progression constante de la capacité du dispositif de multi-accueil, dont le nombre de places augmente de 325.8% entre 2002 et Cette progression départementale devance une tendance nationale. En effet, le nombre d établissements multi-accueil a augmenté de 19% en France entre 2003 et 2004 et le nombre de place a cru de 67% 5 entre 2001 et Les deux autres modes d accueil sont en baisse sur cette période. L infléchissement à la baisse est toutefois plus marqué pour l accueil familial que pour l accueil collectif entre 2002 et En France, depuis 2000, la capacité moyenne des établissements mono-accueil n a eu de cesse de se réduire au profit du multi-accueil mais sans doute à cause de l application de la nouvelle prestation de service unique servie par la CAF. 5 Source DREES 15

16 Répartition du nombre de places des établissements et services d accueil de la petite enfance des Hauts-de- Seine selon le mode d accueil en 2007 Situation en ,9% 12,6% 60,4% ACCUEIL FAMILIAL ACCUEIL COLLECTIF MULTI-ACCUEIL Source : Rapport d activité Direction générale des services vie sociale 2007 On constate que, le multi-accueil (27%) a le vent en poupe, dans les Hauts-de-Seine comme sur l ensemble du territoire national, puisqu il a largement dépassé en 2007 l accueil familial qui ne représente plus que 12% en termes de place tandis que l accueil collectif reste majoritaire avec 60%. II.7. AIDES FINANCIERES BBDom92 est une allocation mensuelle est octroyée depuis 2005 aux familles en situation de précarité financière ayant au moins un enfant de moins de 3 ans et ayant recours aux services d une auxiliaire parentale ou d une assistante maternelle agréée. Cette aide financière est étendue aux parents d un enfant handicapé de moins de 3 ans qui perçoivent l allocation d éducation spéciale. En 2007, cette allocation a été servie à plus de familles alto séquanaises. II.8. ENFANCE HANDICAPEE Année Nombre d enfants suivis par les équipes Ressources Handicap Variation 2002/ % Source : Rapports d activité 16

17 L action du service de la PMI doit concourir à la prévention et au dépistage des handicaps et au soutien et conseil à destination des familles dans la prise en charge des enfants handicapés. En 2007, 1000 enfants ont bénéficié des prestations du service et 274 ont été suivis par les professionnels des équipes ressources handicap PMI. L observation de l évolution du nombre d enfants suivis pas ces équipes montre une tendance à l augmentation jusqu en L objectif du travail des équipes est de soutenir l accueil des enfants handicapés en crèche en prenant en compte leurs besoins, les difficultés de la famille et le fonctionnement de l établissement. Les agents de ces équipes ont été intégrés à la Maison Départementale des Personnes Handicapées en 2007 compte tenu de la loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. II.9. PARTENARIATS II.9.1. Pédopsychiatrie On observe une évolution allant vers un renforcement des actions concertées avec les services de pédopsychiatrie et ce notamment dans le cadre de la mise en place d actions de prévention ou de prise en charge des troubles de la relation parents-enfant ou des troubles du comportement du petit enfant. A cela s ajoute la prévention de la maltraitance. L unité «Parents-Bébés» est ainsi née en 2001 de la collaboration de professionnels de la PMI et pédopsychiatres. Elle assure la prise en charge de troubles psychopathologiques maternels ainsi que de troubles de la relation mère-enfant. En outre, des actions de prévention de troubles du développement psychoaffectifs chez l enfant et de la maltraitance sont menées, toujours de concert avec les professionnels de la psychiatrie infanto-juvénile, sur les communes de Rueil-Malmaison et Nanterre. II.9.2. Education nationale Santé scolaire : ce partenariat permet la mise en œuvre d actions d information touchant à la vie relationnelle et sexuelle dans les établissements scolaires. La préscolarisation étant un moment clé du développement des enfants, 330 écoles ont fait l objet d une campagne de dépistage. Pendant l année scolaire 2006/2007, enfants de moins de 4 ans ont bénéficié d un bilan médical et/ou sensoriel. Dans le cadre de l accompagnement des jeunes enfants souffrant d un handicap, les professionnels de l école sont également des partenaires privilégiés. 17

18 III. TYPOLOGIE DE LA FREQUENTATION DES CENTRES DE PMI DANS LES HAUTS-DE-SEINE L enquête menée à la demande du Conseil général des Hauts-de-Seine a porté sur la fréquentation de tous les centres de PMI du département au cours d une semaine référence. III.1. FREQUENTATION PAR ST ET PAR CENTRE DE PMI ET POIDS DE CHAQUE CENTRE AU SEIN DE SON SECTEUR ST Nb de personnes accueillies Part du ST ST % ST % ST % ST % ST % ST % ST % ST % Total % Source : enquête de fréquentation- février 2007 A partir des données récoltées au cours de l enquête de fréquentation en février 2007 et malgré l absence de retours de certains centres, il est possible d établir plusieurs observations. En effet, il existe une certaine disparité en volume de fréquentation : - Entre les différents ST : Par exemple, le ST8 représente à lui seul 21% du public total accueilli avec 791 consultants enregistrés pour une fréquentation moyenne de 467 personnes par ST. Le ST4, pour qui il ne manque que les données d un seul centre n a reçu sur la même période que 147 personnes soit 4% du public total enregistré. - Entre les différents centres au sein de leur ST : Par exemple, un centre d Asnières a reçu 7% du public total accueilli par le ST2 alors qu un centre de Colombes en recevait 28%. - Entre les différents centres au sein d une même ville : Par exemple, à Nanterre, l un des centres a accueilli 49% du public total accueilli par le ST4 alors que l autre centre n en a accueilli que 16%. Ces quelques exemples posent la question de la répartition territoriale de l offre. Cette hétérogénéité peut être le résultat de spécificités très localisées mais pose néanmoins le problème de l utilisation cohérente et rationalisée des moyens de la PMI

19 III.2. REPARTITION PAR CATEGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE, TYPE DE COUVERTURE SOCIALE ET POIDS DE CHAQUE CATEGORIE CADRE SOCIO-PROFESSIONNEL COUVERTURE SOCIALE ST RMI CHOMEURS OUVRIERS INTERMEDIAIRES SUPERIEURS AUTRES REGIME GENERAL CMU AMER SANS TOTAL Poids 3% 8% 45% 12% 7% 25% 79% 15% 4% 2% Source : enquête de fréquentation Le tableau ci-dessus montre une assez forte représentation des catégories intermédiaires et supérieures avec 19% de la population totale accueillie par les centres de PMI. La catégorie des ouvriers représente la tranche de loin la plus importante avec 45% du public total accueilli. En effet, en 1999, les ouvriers ne représentaient alors que 18.2% de la population du département (source : INSEE). Enfin, la tranche de population a priori la plus vulnérable représente 11% du total soit 3% de bénéficiaires du RMI 6 et 8% de chômeurs. On peut également supposer qu une partie des personnes de la catégorie Autres est composée de personnes très en difficulté et ne pouvant être répertoriée dans aucune des catégories proposées. Concernant les données liées au type de couverture sociale, les bénéficiaires du régime général sont très largement majoritaires avec 79% du total. Les catégories les plus précaires sans couverture (2%) ou bénéficiant de la CMU (15%) ou de l AMER (4%) représentent 21% du total. Ces données sont probablement l expression d une fréquentation importante de personnes insérées socialement. En effet, au moins 64% des personnes accueillies ont un emploi et 79% bénéficient du régime général. III.3.NOMBRE DE PERSONNES ET REPARTITION DES CATEGORIES PAR SERVICE TERRITORIAL (ST) III.3.1. Cadre socioprofessionnel CADRE SOCIO-PROFESSIONNEL ST RMI % CHOMEURS % OUVRIERS % INTERMEDIAIRE % SUPERIEURS % AUTRES % TOTAL TOTAL ST1 34 9% 38 10% % 11 3% 5 1% 80 21% 377 TOTAL ST2 8 2% 49 12% % 31 8% 6 2% % 397 TOTAL ST3 11 5% 13 6% 95 43% 16 7% 27 12% 69 31% 220 TOTAL ST4 1 1% 4 3% 69 47% 9 6% 6 4% 58 39% 147 TOTAL ST5 8 2% 44 9% % 92 19% 49 10% 88 18% 476 TOTAL ST6 14 2% 46 7% % 85 12% 47 7% % 685 TOTAL ST7 9 1% 61 9% % 99 15% 50 8% % 645 TOTAL ST8 35 4% 55 7% % 96 12% 58 7% % 791 TOTAL % 310 8% % % 248 7% % 3738 Source : enquête de fréquentation Il existe des écarts notables dans la proportion des catégories de public fréquentant les services de PMI des différents ST. Par exemple, les catégories supérieures représentent 12% des visites au sein du ST3 alors qu elles ne représentent que 1 et 2% dans les ST1 et ST2. 6 Le taux de bénéficiaires du RMI est de 1.5% au niveau départemental en 2005 et l on peut donc considérer que leur représentation est proportionnellement assez forte au sein des centres PMI. Le taux de chômeurs est de 8% au niveau départemental en 2005 et l on peut donc considérer que leur représentation est ici proportionnelle à leur représentation au niveau du département. 19

20 III.3.2. Couverture sociale COUVERTURE SOCIALE ST GENERAL % CMU % AMER % SANS % TOTAL TOTAL ST % % 17 5% 8 2% 355 TOTAL ST % 73 19% 21 5% 3 1% 393 TOTAL ST % 30 14% 17 8% 2 1% 220 TOTAL ST % 18 12% 2 1% 5 3% 145 TOTAL ST % 48 10% 15 3% 17 4% 471 TOTAL ST % 85 13% 15 2% 7 1% 671 TOTAL ST % 72 11% 13 2% 9 1% 628 TOTAL ST % % 34 5% 12 2% 721 TOTAL % % 134 4% 63 2% 3604 Source : enquête de fréquentation Concernant les différents types de couverture sociale représentés, là aussi, certaines particularités peuvent être observées. Par exemple, le ST3, dont la représentation des classes favorisées est importante est également le secteur qui accueille la plus grande proportion des personnes bénéficiant de l AMER. Il existe donc une grande diversité des profils au sein même des différents ST. Concernant le ST1, 33% des personnes reçues bénéficient de la CMU, soit le taux de loin le plus important et seulement 60% de personnes bénéficiant du régime général, de loin le taux le plus faible de tous les ST. 20

21 IV. EVALUATION DE LA POLITIQUE DEPARTEMENTALE DE PMI IV.1. INDICATEURS FINANCIERS Les indicateurs financiers sont nettement à l avantage de Département des Hauts-de-Seine par rapport à une moyenne d un panel de 61 départements (source ANDASS 2005) avec des dépenses totales d aide sociale qui s élèvent à 451 euros par habitant (399 euros en moyenne pour 61 départements, soit un écart de 13%). En revanche, le Département se situe dans la moyenne francilienne (447, soit un écart de 0,89%). Dans ce cadre, les dépenses totales de PMI et de planification familiale s élèvent à 39,3 euros par habitant de 0 à 39 ans. Les dépenses de PMI représentent 6% des dépenses totales d aide sociale du Département des Hauts-de-Seine (1% pour la moyenne du panel des 61 départements) avec des dépenses de fonctionnement de euros (CA 2007). La répartition des coûts complets se décompose de la manière suivante : ν ν ν 14.1% des coûts portent sur la mise en œuvre des missions de protection maternelle et infantile Les coûts de structure (bâtiments, matériel informatique ) représentent 7.5% des coûts Les frais de personnel représentent 78.3% des coûts complets et 49.4 k par agent (base : ETP) Répartition des dépenses PMI intégrant les recettes (K ) ; 7.3% 96; 0.2% 765; 1.8% 229; 0.5% 1 814; 4.3% 3 141; 7.5% ; 78.3% Promotion santé mère enfant Soutien parentalité Accueil à domicile Santé publique Personnes handicapées Coûts de structure Frais de personnel 21

22 IV.2. TAUX DE COUVERTURE DES PUBLICS ET NIVEAUX DE SUIVI DES USAGERS IV.2.1. Suivi des femmes enceintes de des enfants Les taux de couverture et les niveaux de suivi des femmes enceintes et des enfants de 0 à 6 ans sont supérieurs aux standards nationaux mais il existe des disparités selon les ST : Femmes enceintes : Taux de couverture départemental : 31% en 2007 (France : 18% en 2004) de 8% dans le ST2 à 77% dans le ST5 (Cf. présence d un centre de protection maternelle à Suresnes). 4,4 examens médicaux sont pratiqués en moyenne pour chaque femme enceinte consultant (France : 2,6) allant de 1,9 visites dans le ST4 à 6,1 visites dans le ST6 (hors ST2 : 24,4 visites par femme enceinte) Enfants de 0 à 6 ans Taux de couverture départemental : 33% en 2007 (France : 26% en 2004) Des taux de couverture allant de 80% dans le ST1 à 20% dans le ST3 3 examens médicaux sont pratiqués en moyenne par consultant (2,8 au plan national) avec une certaine homogénéité entre les ST. Bilan en école maternelle Le taux de couverture, pour les bilans en école maternelle, est supérieur à la moyenne nationale (73% contre 61% au plan national) mais qui présente d importantes disparités entre les ST dans un contexte où la loi impose d atteindre un taux de couverture de 100%. IV.2.2. Planification et éducation familiale En matière de planification et d éducation familiale, un taux de couverture du public cible légèrement supérieur au taux national alors que le nombre de consultations de planification au sein du département est en dessous de la norme légale : Taux de couverture départemental : 2% en 2007 (France : 1,5% en 2004) Des taux de couverture allant de 0,5% dans le ST2 à 4,2% dans les ST1 et 7 2,2 examens médicaux et entretiens sont pratiqués en moyenne par consultant IV.2.3. Modes d accueil du jeune enfant Concernant les modes d accueil du jeune enfant, un taux de couverture important et une augmentation des capacités d accueil sur tous les ST malgré la persistance de certaines disparités : Taux de couverture départemental : 44 places dont 30 en établissement d accueil pour 100 enfants en 2007 (taux de couverture de 24,6% pour les établissements d accueil), Des taux de couverture allant de 34% dans les ST2 et 3 à 51% dans le ST8. 22

23 IV.3. INDICATEURS DE CHARGE THEORIQUE Les différentes données montrent que : Les ST 1, 4, 7, et 8 sont globalement sur dotés par rapport aux indicateurs de charge théorique, ce qui peut s expliquer par le présence des villes de Gennevilliers (ST1), Nanterre (ST4), Malakoff (ST7) et Bagneux (ST8) dont la population présente des situations complexes, notamment en termes de précarité. Les ST 2, 3, et 6 sont globalement sous dotés par rapport aux indicateurs de charge théorique. Le ST 5 est proche de la moyenne départementale IV.4. LES MOYENS DE LA PMI AU REGARD DES NORMES Ce premier niveau d analyse montre que le Département surpasse les normes légales en termes de moyens humains et en termes d offre de service dans tous les domaines sauf celui des consultations de planification familiale. Médecins (M) Sages-femmes (SF) Puéricultrices (P) et infirmières (I) Promotion des femmes enceintes Consultations pré-natales Visite à domicile (VAD) des sages-femmes (SF) Visite à domicile (VAD) des puéricultrices (P) ou infirmières (I) Consultations infantiles Bilan de santé en école maternelle (BEM) Consultations de planning familial Consultations prénatales et de planning familial ST 1 ST 2 ST 3 ST 4 ST 5 ST6 ST 7 ST 8 ETP Naissances (N-1) Valeur (pour ) ETP Naissances (N-1) Valeur (pour ) ETP Naissances (N-1) Valeur (pour ) Demie-journée Semaine Habitants de ans* Valeur (pour ) Demie-journée Semaine Femmes de ans* Valeur (pour ) Femmes vues à domicile Naissances (N-1) Valeur (pour 100) Enfants vus à domicile (données 2006) Enfants de 0-6 ans** Valeur (pour 100) Enfants vus à domicile ou chez une ass. mat Enfants de 0-6 ans** Valeur (pour 100) Demie-journée Semaine Naissances (N-1) Valeur (pour ) Enfants de 3-4 ans ayant un BEM Enfants de 3-4 ans*** Valeur (pour 100) Demie-journée Semaine Habitants de ans* Valeur (pour ) Demie-journée Semaine Habitants de ans* Valeur (pour ) * Calculé sur la base de la population au 1er juillet 2007 (RRP publié en janvier 2008) ** Enfants de 0-6 ans estimés par les 6 dernières années de naissances ( ) *** Enfants de 3-4 ans estimés par les naissances

24 V. LA PMI DES HAUTS-DE-SEINE VUE PAR SES ACTEURS ET MISE EN PERSPECTIVE V.1. EVALUER LES BESOINS ET REDEFINIR LES PRIORITES DE LA PMI L élaboration d un schéma de PMI est l occasion pour le Département, de procéder à une remise à plat totale du dispositif. Elle est aujourd hui nécessaire afin de redéfinir quels sont les besoins et quelles sont les attentes du Département en matière de PMI. Ce n est d ailleurs qu en s appuyant sur cette évaluation des besoins que le Département pourra définir une politique réaliste en termes d objectifs, de moyens et d organisation de la PMI. V.1.1. Evaluer les besoins réels Les problématiques de santé publique doivent être réintroduites parmi les préoccupations des acteurs de la PMI Les services du Département disposent aujourd hui d outils de recueil et d analyse de données épidémiologiques performants. Pour autant, les chiffres qui en ressortent ne sont pas encore suffisamment exploités et ne permettent donc pas d évaluer et de suivre correctement les besoins prioritaires en matière de santé publique. Certaines expériences réussies montrent néanmoins que les centres de PMI peuvent mener une action sanitaire efficace lorsqu ils sont sensibilisés à un problème de santé publique particulier comme par exemple la lutte contre l obésité à Antony. Il semble nécessaire dans un premier temps de répertorier les principales problématiques de santé publique (accès aux soins, nutrition, dépistage sensoriel etc.), pour pouvoir, dans un second temps, définir les priorités du Département dans le domaine de la petite enfance. Il faudra ensuite identifier les problèmes à traiter pour proposer des actions concrètes. Enfin, il faut souligner que la population des Hauts de Seine est très diverse selon les territoires. Les actions entreprises devront prendre en compte les situations et les besoins locaux. Faut-il cibler des tranches de populations? La grande majorité des acteurs rencontrés ont souligné le risque d engorgement de la PMI (augmentation du nombre de naissances, diversification des missions). Il se pose donc la question de la vocation universelle de la PMI. A-t-elle encore aujourd hui les moyens de suivre toutes les personnes qui la sollicitent ou doit-elle cibler son action en direction des personnes en situation de vulnérabilité? Se pose enfin la question de la définition des critères de vulnérabilité qui se limite souvent au repérage d une certaine précarité sociale. Une réponse médiane pourrait être de développer l information sur la PMI auprès du grand public pour ensuite prioriser les suivis. Du point de vue de la faisabilité de la mission il faudrait donc cibler l action, pas le public, ce qui entend que les actions doivent être parfaitement définies en termes de public, d objectifs fixés, de durée et d évaluation. L encadrement des centres aurait donc pour rôle de donner des impulsions et diriger l action selon les priorités fixées par le Département. 24

25 La redéfinition des moyens à mettre en œuvre doit résulter de l analyse des besoins du département Le ciblage de l action de la PMI doit se faire à partir d'une évaluation précise des besoins. Les moyens à mettre en œuvre par le Département seront développés en réponse à cette évaluation en prenant en compte les besoins différenciés des territoires du département. En plus des prestations servies aux bénéficiaires, l'action de la PMI pourra également consister à répondre aux besoins en formation des acteurs internes (médecins, puéricultrices ) mais aussi externes (généralistes, étudiants en médecine ). Enfin, la rationalisation des procédures et processus des actes, visites et consultations permettrait sans doute de mieux adapter les moyens de la PMI aux besoins réels des habitants du département. V.1.2. Recentrer les activités de la PMI sur des axes d intervention prioritaires et/ou réglementaires Respecter les obligations fixées par la loi Partant du constat que la PMI ne pourra vraisemblablement pas assurer pleinement toutes ses missions à destination de tous les publics (ex : problème du délai d attente pour une consultation), elle devra sans doute reconsidérer ses priorités en fonction des problèmes de santé les plus graves et à destination des populations les plus précaires, en respectant les obligations imposées par la loi. En effet, dans les Hauts de Seine, la tendance est à l ajout d'actions supplémentaires (ex : accueil jeux). Ces activités sont révélatrices du dynamisme des acteurs de terrain de la PMI mais peuvent parfois mobiliser des moyens au détriment de la mise en œuvre des obligations imposées par la loi et qui engagent le Conseil général et son Président. Par exemple, la mission de contrôle des établissements n est pas suffisamment investie alors qu elle est une mission obligatoire et importante du Conseil général. Renforcer la prévention La prévention sur des sujets tels que la maltraitance, la parentalité ou la précarité sociale est l une des missions essentielles de la PMI dans un contexte où les situations sociales des personnes se dégradent parfois très sensiblement. L action de la PMI dans ces domaines devra être renforcée et mieux coordonnée avec ses partenaires, notamment l ASE. Une grille de questions posées par les médecins et les sages femmes lors de l entretien du 4 mois de grossesse est en projet au niveau national mais a soulevé la polémique : quelles questions peuvent être posées et qui traitera les réponses? Il faudra de toute façon s interroger sur les moyens à mettre en œuvre pour renforcer les actions préventives menées par la PMI. 25

26 V.1.3. Réorganiser la répartition des activités et des tâches Entre les acteurs internes de la PMI La transversalité des actions des différents acteurs doit être renforcée L amélioration de la transversalité de l action entre les différents acteurs de la PMI et une réflexion sur l organisation des compétences par rapport aux besoins réels doivent être engagées. Le Département doit-il pour autant mettre en place une politique centralisatrice? Il faudrait en réalité imposer des missions d ordre général mais déclinables selon les spécificités des territoires. Aujourd hui, l organisation est diversifiée d'un lieu à l'autre, les actions manquent d homogénéité et les services territoriaux n avancent pas au même rythme. Cette situation impose qu'une politique départementale soit définie (objectifs et priorités) et qu'elle soit déclinée territoire par territoire de manière homogène et coordonnée en respectant les spécificités locales. La répartition des compétences entre les différents acteurs doit être redéfinie Plusieurs pistes, dont celle de la délégation de certaines compétences des médecins de PMI aux puéricultrices, permettraient de rationaliser l offre de service de la PMI. Dans le cadre des bilans de santé en école maternelle par exemple, des puéricultrices formées pourraient assurer ces bilans aujourd hui réalisés par les médecins de PMI. En transférant cette compétence aux puéricultrices, les médecins pourraient se recentrer sur des activités où leur valeur ajoutée sera plus utile. De la même manière, il serait possible de libérer les puéricultrices de leur charge de travail dans le domaine de l agrément et du suivi des assistantes maternelles. Des travailleurs sociaux formés à cette tâche pourraient s en charger. Enfin, ces transferts de compétences permettront l intervention du médecin ou de la puéricultrice de manière ciblée : par exemple, lors de la détection d'une anomalie dépistée par la puéricultrice dans le cadre du bilan en école maternelle, l'avis du médecin serait sollicité. Entre les acteurs internes et externes de la PMI La multitude d acteurs concernés par la PMI nécessite une forte implication du Département concernant la définition des objectifs et des moyens de la politique à mettre en œuvre sur le terrain par les acteurs du dispositif. Il faudra donc territorialiser, structurer et coordonner l action de ces différents acteurs. Par exemple, dans un contexte où les sorties de maternité sont de plus en plus précoces, l accueil et le suivi que peuvent proposer les services de PMI revêtent une grande importance. Cependant, le délai d attente actuel pour être reçu en consultation par un médecin de PMI peut aller jusqu à 1 mois. L hôpital et la médecine libérale ne peuvent donc pas imaginer que la PMI peut seule résoudre cette question et doivent prendre en charge leur part du problème. Une meilleure coordination du suivi entre la PMI, les hôpitaux et la médecine de ville permettrait sans doute de mieux répartir la charge des consultations selon les moyens de chacun des acteurs. 26

27 V.2. DECLOISONNER LA PMI Il existe aujourd hui dans les Hauts de Seine une multitude de dispositifs et d acteurs concernés par la petite enfance et par l action de la PMI. Il serait sans doute utile : - d établir une liste exhaustive de ces acteurs afin de rationaliser les interventions et de proposer un service intégré. - de coordonner les interventions des différents acteurs de la PMI : o Par exemple en coordonnant le public et le privé, la ville et l'hôpital (au sens large), les politiques régionales et départementales et en favorisant les passerelles entre les acteurs de ces différents dispositifs. V.2.1. Améliorer la coordination avec la médecine de soins La PMI ne s ouvre pas assez à la médecine de ville La PMI en tant que service ne s investit pas assez dans des projets menés par les réseaux de santé. Néanmoins, des médecins de PMI y participent à titre individuel. Il serait intéressant de développer et de formaliser cette collaboration entre la PMI et la médecine de ville. Il faudrait également retravailler l articulation entre la médecine de soin (libérale) et la médecine préventive (PMI). Aujourd hui les deux sont moins cloisonnées qu auparavant mais il serait souhaitable de renforcer le lien et les échanges. De manière générale, les médecins de ville ont très peu de retours sur le suivi des patients vus ou envoyés en PMI et les médecins de PMI ont très peu de retours sur le suivi des patients envoyés ou suivis en ville et/ou à l hôpital. La médecine de ville manque d information sur l activité de la PMI Les médecins généralistes ont une vision très imprécise et passéiste de ce qu est la PMI et de ce que sont ses objectifs et ses moyens. Une meilleure communication sur le contenu de la mission et du service de PMI permettrait sans doute à la médecine libérale de mieux comprendre les articulations possibles entre son action et celle de la PMI. Par ailleurs, La PMI n intègre pas la médecine de ville dans le cadre de ses actions. Il est par exemple très difficile pour un médecin de ville d assister aux réunions de synthèse des institutions de santé publique. Une meilleure communication de la part des acteurs de la PMI permettrait sans doute aux médecins généralistes intéressés de se sentir plus impliqués dans ces actions. Dans cette perspective, la création d une structure consultative dont la forme reste à définir permettrait aux médecins libéraux et à la PMI d échanger sur leurs priorités et actions respectives. 27

28 La médecine de ville, une solution à l engorgement de la PMI? La PMI souffre d une surcharge de travail dans certains centres. Par exemple, les vaccinations peuvent également être prises en charge par des médecins ou des infirmières libérales. Grâce à la CMU notamment, certains des examens systématiques pourraient être réalisés par des généralistes plutôt que par des médecins de PMI. Cette solution permettrait de repartir les dépenses départementales en matière de PMI sur les populations qui en ont vraiment besoin. V.2.2. Améliorer la coordination avec les maternités La PMI doit se concentrer sur la prise en charge à la sortie des maternités L'organisation de la prise en charge à la sortie de maternité représente un moment clé dans la vie de l'enfant et la mère. La PMI trouve ici toute sa place, notamment grâce à la complémentarité des compétences dont elle dispose et qui lui permet de suivre efficacement l enfant et la mère pendant cette période décisive qui est celle de la sortie de maternité et de la concrétisation du lien mère/enfant. La coordination et le transfert d information entre la maternité et la PMI doivent être améliorés Dans certains services territoriaux, une visite à domicile est presque toujours proposée à la sortie de la maternité. La PMI contacte les parents grâce au dossier transféré par les maternités. Néanmoins, cette coordination est inégale d'une maternité à l'autre et la création d un réseau avec des engagements réciproques permettrait d améliorer la situation. Par ailleurs, la généralisation de l utilisation optimisée du carnet de maternité permettait aux différents intervenants de prendre connaissance des interventions de chacun et de faire le lien. La visibilité de la PMI dans les maternités doit être renforcée Afin de renforcer la visibilité de la PMI au sein des maternités, il pourrait être utile de formaliser sa présence au sein de l hôpital 7 afin de valoriser l offre PMI sur la période postnatale. Cependant, cette identification de la PMI ne devra pas être le prétexte pour créer une «filière du pauvre» dans laquelle seraient automatiquement dirigés les patients en situation de précarité sociale. Il faudrait également valoriser l offre PMI en direction des patientes et donc au sein des services obstétriques et des maternités. V.2.3. Améliorer la coordination avec les partenaires Les liens entre la PMI et l ASE doivent être renforcés La PMI et l ASE collaborent notamment dans le cadre des Aides Educatives Précoces (AEP : travail sur 3 mois avec accord de la famille pour approfondir les observations). Par ailleurs, des Réunions de Concertation Petite Enfance (RCPE) entre la PMI et l ASE sont organisées sur tout le territoire depuis début 2007 et devraient permettre d améliorer la mise en œuvre opérationnelle des AEP. 7 Une référente PMI, intégrée aux pôles mère-enfant, pourrait jouer ce rôle. 28

29 Malgré ces dispositifs favorisant la collaboration entre la PMI et l ASE, il semble exister une certaine méfiance réciproque des deux services et le passage de la prévention (PMI) vers la protection (ASE) se fait souvent trop tardivement. Des questions se posent également concernant l efficacité du suivi médical et de la transmission d information sur les enfants de l ASE par les médecins de PMI. Enfin, l ASE pourrait s investir plus au côté de la PMI, notamment concernant les procédures d agrément des assistants familiaux pour lesquelles il semble nécessaire d'améliorer l échange d informations. La coopération avec les centres de planification doit être relancée Le champ de la planification familiale et prénatale n est pas assez investi par les acteurs de la PMI et du Département. Aujourd hui, seulement 3 centres sont gérés par le Département et 33 sont conventionnés. Concernant ces centres conventionnés, il apparaît nécessaire pour le Département d actualiser les conventions qui datent pour la plupart de plusieurs dizaines d années, de revoir les circuits de financement qui alimentent les centres (retards de paiement jusqu à 3 ans) et de définir une politique claire en matière de planification et d éducation parentale. Enfin, il est également aujourd hui nécessaire pour la PMI de développer plus d actions en partenariat avec les centres de planification. Des partenariats avec les communes pourraient être développés Des partenariats avec les villes pourraient être développés, notamment concernant les structures d accueil et afin d harmoniser les services au niveau des crèches départementales, municipales et associatives. De plus, la PMI pourrait s appuyer plus souvent sur les services communaux dans le cadre du suivi des familles. La PMI doit plus s impliquer dans sa coopération avec la MDPH Dans le cadre de cette coopération, la PMI a un rôle fondamental concernant les missions de pré diagnostic et d orientation des jeunes enfants vers la MDPH. Les progrès réalisés dans le cadre de la collaboration avec la CAF doivent être approfondis Une charte de qualité portant sur les gardes d enfants à domicile (auxiliaires parentales) a été élaborée conjointement par le Conseil général et la CAF. Cette charte a permis de professionnaliser le travail des auxiliaires parentales et d assurer un certain niveau de sérieux et de confiance. Il existe une forte demande dans ce domaine et ces efforts déjà entrepris par la CAF et le Conseil général devraient être institutionnalisés afin de poursuivre et développer ce type d actions. 29

30 VI. AXES STRATEGIQUES ET ORIENTATIONS Dans un contexte législatif qui insiste sur la vocation universelle et le rôle de prévention précoce de la PMI, les services départementaux de PMI tendent à voir leurs compétences étendues. Parallèlement, les personnels de PMI et de planification doivent faire face à des demandes exponentielles et multiples des usagers. Il devient évident que le service départemental de PMI des Hauts-de-Seine se doit de repositionner ses actions pour répondre à toutes ces sollicitations compte tenu de l évolution démographique des personnels médicosociaux et des changements des pratiques des maternités. Dès lors, des nouveaux axes stratégiques et orientations deviennent indispensables pour continuer d assurer un service public de qualité envers le plus grand nombre et notamment les personnes en situation de vulnérabilité. Des groupes de travail réunissant des professionnels de PMI, des représentants des directions du Pôle Solidarités du Département et des partenaires extérieurs ont été mis en place. Huit thématiques ont été traitées au cours de ces réunions : - Suivi de l enfant et de sa famille - Modes d accueil - Protection de l enfance - PMI et handicap - Articulation protection maternelle / protection infantile - Suivi des femmes enceintes - Planification et éducation familiale - Bilans de santé en école maternelle En tant qu acteur du système médico-social, la PMI soutient les familles dans la construction de leur nouvel environnement autour de la naissance, des problématiques relationnelles et sexuelles. Dans ce cadre, trois grandes orientations ont été retenues : I. Identifier les personnes dans une situation de fragilité pour les accompagner vers l autonomie II. III. Assurer et optimiser les actions d information et de conseil réalisés par le service départemental de PMI Promouvoir la complémentarité entre les autres acteurs du champ médico-social 30

31 VI.I IDENTIFIER LES PERSONNES DANS UNE SITUATION DE FRAGILITE POUR LES ACCOMPAGNER VERS L AUTONOMIE La PMI a avant tout une mission de promotion de la santé et de l égalité des chances pour un bon développement de tous les enfants au sein de sa famille et dans tous ses lieux de vie. Le succès de cette mission repose pour l essentiel sur des actions de repérage précoces et efficaces auprès des familles et sur la faculté des professionnels de la PMI en lien avec ses partenaires à évaluer la nécessité de réaliser un suivi pour les familles en situation de vulnérabilité. La vocation du service départemental de PMI des Hauts-de-Seine est d accompagner plus particulièrement les personnes en situation de vulnérabilité et de s assurer que celles-ci bénéficient de prestations semblables à l ensemble des citoyens. Pour pouvoir assurer cette mission, le service de PMI se doit de pouvoir préalablement évaluer la situation de chaque individu ou famille qui s adresse à lui ou qui lui est adressé. La PMI des Hauts-de-Seine a le devoir de prioriser : Les usagers qui ont fait l objet d un adressage par un des services partenaires : service social départemental, ASE, communes, Education Nationale, lieux d accueil de la petite enfance, réseaux de périnatalité, services de pédopsychiatrie, services de psychiatrie adulte, médecins libéraux, services judiciaires ou de police, etc. et de ceux retenus à partir de critères sociaux ou médico-sociaux figurant sur les déclarations de grossesse, les avis de naissance, les certificats de santé. Les usagers venant de leur plein gré vers la PMI : ceux-ci font l objet d un entretien avec une puéricultrice et/ou un médecin ou d un autre professionnel de PMI. Il en va de même pour les enfants sortant de maternité qui seront accueillis lors d accueils spécifiques. Les usagers en situation de vulnérabilité identifiés par les professionnels de PMI Qu ils soient adressés à la PMI ou qu ils viennent de leur propre gré, les usagers feront l objet d une évaluation sur la pertinence ou non d un suivi par la PMI et seront le cas échéant re-adressés vers d autres lieux de prise en charge. Dans le cas ou un suivi est décidé, il sera fixé sa nature (consultation, suivi puéricultrice, VAD), ses objectifs et sa durée. Au terme de celui-ci, la situation sera évaluée. Par ailleurs, une attention toute particulière et un travail de partenariat devront être menés pour les familles refusant toutes actions de la part de la PMI afin de s assurer qu elles ne font pas partie des situations dont l accès à un professionnel de santé ou médico-social est rendu difficile. Les caractéristiques du public prioritaire s appliquent à l ensemble des outils du service de PMI (protection infantile, protection maternelle, planification familiale). Les buts de cette orientation sont de : repérer le plus précocement et efficacement possible les familles présentant des facteurs médicopsycho-sociaux risquant d entraver le bon déroulement de la maternité et le bon développement de l enfant dans sa famille et son environnement, améliorer la qualité de service offerte aux usagers de PMI, proposer aux familles un suivi et/ou une orientation adaptée à leur besoin dès la première visite, soutenir les professionnels de la PMI en matière de prévention, de dépistage et d orientation sur le champ du handicap, améliorer le suivi des nouveau-nés sortis précocement de maternité et identifier les bébés à risque 31

32 Cinq objectifs déclinent cette orientation : Fiche action 1 : Améliorer l efficacité des actions de repérage des familles en situation de fragilité Fiche action 2 : Optimiser les modalités de réalisation du premier accueil de l enfant et des consultations Fiche action 3 : Renforcer et optimiser la fonction d orientation et de suivi des familles par la PMI Fiche action 4 : Optimiser les actions de prévention, de repérage, et d orientation des enfants porteurs de handicap ainsi que de leur famille Fiche action 5 : Assurer un accompagnement pour les familles de nouveau-nés sortis précocement de maternité. VI.II. ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI Les actions réalisées par le service départemental de PMI recouvrent principalement 3 champs : La planification et la surveillance périnatale : Le Département a en charge la définition et la réalisation d une politique de planification et d éducation familiale. Une partie de l activité des centres de planification et d éducation familiale (CPEF) consiste à informer et éduquer le public sur les problématiques liées notamment à la sexualité et à la contraception. Pour ce faire, les professionnels des CPEF mènent des actions spécifiques en direction des jeunes et des personnes n ayant pas accès à ce type d information ailleurs. Il est nécessaire d harmoniser ces actions sur tout le Département et de sensibiliser les professionnelles de PMI aux questions liées à la planification et à l éducation familiale. Par ailleurs, la réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007 préconise la proposition systématique à toute femme enceinte d un entretien médico-psychosocial au cours du 4 ème mois grossesse. La PMI a pour obligation de mettre en place des actions d accompagnement lorsque l entretien révèle une difficulté. Les services de la PMI peuvent rencontrer, dans l exercice de leurs missions, des difficultés pour suivre certaines femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques connus ou découverts lors de la grossesse. Dans la plupart de ces cas, la mise en place d un suivi multipartenarial est la meilleure solution pour s assurer que ces femmes bénéficient des soins dont elles ont besoin. La surveillance et la protection infantile Les bilans de santé en école maternelle sont un outil important pour le dépistage clinique de pathologies, de troubles sensoriels et de troubles du développement chez le jeune enfant. Ils ont également pour fonction d adresser l enfant et sa famille vers les professionnels qualifiés pour le suivre lorsqu un trouble est détecté. La qualité du dépistage des troubles et de l orientation de l enfant nécessite l actualisation des procédures et outils relatifs à la réalisation de ces bilans. Un investissement important du Conseil général sur ce sujet aboutit à un taux de couverture des écoles publiques de 90% (30% pour les écoles privées) alors que la réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007 préconise la réalisation d un bilan de santé en école maternelle pour 100% des enfants d une classe d âge. 32

33 La PMI a également pour mission de favoriser l accueil des enfants handicapés en centre de PMI et en crèche en prenant en compte d'une part leurs besoins, les difficultés de la famille et d'autre part le fonctionnement des structures accueillantes. Enfin, les médecins de PMI doivent s assurer que chaque enfant confié à l ASE bénéficie d une protection médicale identique aux autres enfants. Ils doivent également offrir un suivi plus poussé pour ceux qui ont des pathologies spécifiques. Ce suivi nécessité notamment d améliorer la coordination entre les intervenants des champs sanitaire et social. La diversification et la qualité de l offre d accueil «petite enfance». La pression de la demande des familles en matière d accueil de la petite enfance est de plus en plus forte. Le Conseil général, tout en continuant le processus de municipalisation des crèches départementales, entend renforcer son rôle d incitateur pour le développement d une offre multiple d accueil sur son territoire. La PMI a pour mission d'instruire les demandes de création et d'effectuer le contrôle des structures d accueil prenant en charge les jeunes enfants de moins de 6 ans. Le département compte un grand nombre de structures dont le suivi n est aujourd hui pas réalisé de façon optimale. Parallèlement, la PMI a en charge l'instruction des demandes d'agrément des assistants maternels et des assistants familiaux. Elle a également en charge le suivi et l évaluation des assistants maternels ainsi que l évaluation des assistants familiaux. Ces missions constituent une charge de travail importante et difficile pour les puéricultrices. Par ailleurs, l accueil au domicile des parents est en forte augmentation dans le département (constat spécifique au département des Hauts-de-Seine). Bien que ce type d accueil ne relève pas de la PMI, le Conseil général le favorise par l octroi de subventions aux parents (BBdom92). Les buts de cette orientation sont de : Améliorer l information et l éducation des publics cibles en matière de planification et d éducation familiale, Mettre en adéquation les attentes de la femme enceinte avec les besoins identifiés par les professionnels afin de réaliser un suivi approprié, Développer les actions en partenariat pour améliorer le suivi des femmes souffrant de troubles psychiatriques lors de leur grossesse et pour le suivi après la naissance, Réorganiser les moyens et procédures de la PMI dédiés aux bilans en école maternelle afin d améliorer le dépistage des troubles de l enfant et son orientation éventuelle et de couvrir 100% des écoles maternelles Faciliter l accès des enfants porteurs de handicap et de leurs parents aux services proposés par les centres de PMI et par les structures d accueil de la petite enfance, Garantir pour chaque enfant confié à l ASE un suivi médical et psychologique adapté à ses besoins, Développer, diversifier et pérenniser l offre en matière d accueil de la petite enfance, S assurer que les structures d accueil de la petite enfance offrent un service en adéquation avec les obligations réglementaires et les bonnes pratiques, Assurer une gestion optimale des missions de la PMI relatives à l activité des assistants maternels et familiaux 33

34 9 objectifs déclinent cette orientation : Fiche action 6 : Renforcer les actions d information et d éducation en matière de planification et d éducation familiale Fiche action 7 : Optimiser les modalités de proposition, de réalisation et de suivi de l entretien prénatal précoce Fiche action 8 : Améliorer la prise en charge des femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques Fiche action 9 : Optimiser les modalités de réalisation des bilans en école maternelle afin d offrir un bilan à 100% des enfants d une classe d âge Fiche action 10 : Favoriser l accueil des enfants porteurs de handicap dans les centres de PMI, les crèches et haltes accueil Fiche action 11 : Améliorer le suivi de la santé et du développement des enfants confiés à l ASE Fiche action 12 : Renforcer et diversifier l offre d accueil de la petite enfance Fiche action 13 : Optimiser les modalités de contrôle des structures d accueil de la petite enfance Fiche action 14 : Renforcer l action départementale sur le champ de l agrément, du suivi et du contrôle des assistants maternels et des assistants familiaux VI.III. PROMOUVOIR LA COMPLEMENTARITE ENTRE LES AUTRES ACTEURS DU CHAMP MEDICO-SOCIAL La mise en place de la RCPE (réunion de concertation petite enfance) a en partie anticipé un mouvement de rapprochement entre la mission de prévention de la PMI et celle de protection de l enfance également menée par le Conseil général en permettant l organisation de réunions de coordination des intervenants (PMI, ASE, CVS) et de mise en commun des connaissances sur les familles pour construire un projet d accompagnement interservices précoce. Au-delà des aspects réglementaires liés à la réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007, le Conseil général entend poursuivre son travail d harmonisation des procédures et passerelles entre les professionnels impliqués dans les champs de la prévention et de la protection de l enfance. Les missions de prévention et de protection de l enfance font intervenir une multitude d acteurs. La PMI joue un rôle décisif en matière de prévention et de repérage de l enfance en risque de danger. Pour réaliser cette mission, elle doit s appuyer sur ses partenaires et développer des stratégies d action communes. Le Département, aujourd hui plus que jamais, joue le rôle de coordonnateur de l action sociale sur son territoire. La PMI en tant qu acteur médico-psycho-social doit donc renforcer la collaboration avec ses partenaires internes et externes au Conseil général, en particulier au sein des réseaux périnataux. 34

35 La période prénatale est le moment privilégié pour identifier et accompagner (ou faire accompagner) les femmes en situation de vulnérabilité. Le Département est présent au cours de cette période : 21 sages femmes ainsi que deux gynécologues obstétriciens de PMI sont présents sur l ensemble du département. 3 centres de PMI départementaux sur 56 offrent des lieux de consultations prénatales. Par ailleurs, 10 centres de protection maternelle hospitaliers et 2 centres municipaux conventionnés proposent des consultations. Toutefois, cette offre ne permet pas de couvrir l ensemble du territoire départemental et de répondre aux besoins de la population. La mission de planification et d éducation familiale dans les Hauts-de-Seine est externalisée pour l essentiel. Le département compte aujourd hui 35 centres de planification dont seulement 3 sont situés dans des centres de PMI départementaux. La majorité des conventions nécessite d être actualisée, permettant ainsi de contractualiser les nouveaux objectifs et moyens mis à disposition entre la PMI et les centres conventionnés. Les buts de cette orientation sont de : Construire avec les familles des projets répondant au mieux à leur problématique, Construire avec les familles des projets multipartenariaux Optimiser la prise en charge des femmes et de leur enfant au cours de la période périnatale, Renforcer la coordination entre la PMI départementale, les maternités et les centres de protection maternelle conventionnés pour assurer le suivi des femmes enceintes, Améliorer et maîtriser l offre en matière de planification et d éducation familiale Cinq objectifs déclinent cette orientation : Fiche action 15 : Renforcer la coopération en matière de prévention et de protection de l enfance entre les services du Pôle Solidarités du Conseil général Fiche action 16 : Renforcer les liens entre la PMI et ses partenaires extérieurs sur le champ de la prévention et de la protection de l enfance Fiche action 17 : Renforcer la participation de la PMI aux actions menées par les réseaux périnataux Fiche action 18 : Rédiger des contrats d objectifs et de moyens entre la PMI et les établissements hospitaliers Fiche action 19 : Rédiger des contrats d objectifs et de moyens entre la PMI et les centres de planification et d éducation familiale conventionnés 35

36 VII. MOYENS MIS A DISPOSITION VII.1.ORGANISATION DES EFFECTIFS DE LA PMI La définition d indicateurs d activité et de temps gammes théoriques n a pas permis d aboutir à une estimation réaliste de la charge de travail des professionnels de PMI. En effet, leur activité, au-delà de ce qui est répertorié au sein des différents rapports d activité englobe d autres charges de travail difficiles à évaluer sans la réalisation d une observation approfondie de l activité de chaque métier. En particulier, les missions de protection de l enfance réalisées par les professionnels de PMI ne sont pas évaluables de façon précise aujourd hui. Or, cette charge de travail est conséquente et la réforme de la loi sur la protection de l enfance du 5 mars 2007 qui replace officiellement la PMI au sein des missions de protection de l enfance accentuera cette tendance. Toutefois, des indicateurs de charge théorique ont pu être calculés. Ils démontrent que : Sont globalement sur dotés par rapport aux indicateurs de charge théorique : ST1, ST4, ST7, ST8 Sont globalement sous dotés par rapport aux indicateurs de charge théorique : ST2, ST3, ST6 Le ST5 est proche de la moyenne départementale. Cibles théoriques Ecarts par rapport à la moyenne départementale ST Hab/ET P Naiss./ETP 0-6ans/ET P ans/et P Femmes ans/etp CMU- C/ETP Personnes couvertes par la CVS/ETP Hab/ ETP Naiss./ ETP 0-6ans/ ETP ans/e TP Femmes ans/etp CMU-C/ ETP Personnes couvertes par la CVS/ETP ST % -46% -46% -50% -50% 14% -17% ST % 19% 14% 3% 3% 44% 71% ST % 55% 59% 56% 56% 52% 21% ST % -12% -12% -14% -14% 26% -27% ST % 10% 8% -3% -3% -22% -29% ST % 22% 26% 36% 36% -22% 4% ST % -15% -19% -13% -13% -31% -9% ST % -30% -26% -16% -16% -16% -20% % 0% 0% 0% 0% 0% 0% En fonction des orientations retenues, il est proposé d adapter les effectifs actuels au besoin de la population. En moyenne, en 2007, les médecins ont réalisé 528 interventions, les sages-femmes 336,9 et les puéricultrices/infirmières 524,1. 36

37 En revanche, au vu des actions à mener, une modification de la qualification ou de profils de poste de certains personnels n est pas à exclure. Cependant, une équipe de PMI est une équipe pluridisciplinaire composée par : Un ou des médecins de secteur, Une ou des puéricultrices/infirmières, Une ou des auxiliaires de puériculture, Une psychologue, Une sage-femme (centres de protection maternelle) Une ou des éducatrices de jeunes enfants Fiche action 20 Réaliser un autofilm afin de définir et d évaluer précisément l ensemble des activités réalisées par les différents professionnels de PMI et de procéder, le cas échéant, à un redéploiement. En ce qui concerne, le recrutement de médecins et des puéricultrices, une réflexion est à mener pour un meilleur recrutement. VII.2. PROGRAMMATION DES EQUIPEMENTS PMI Le département des Hauts-de-Seine compte aujourd hui 57 centres de PMI départementaux. Leur implantation résulte d un procédé empirique. Sur le plan patrimonial, certains centres sont propriété du Département et d autres des communes. Parmi ces derniers, certains sont mis à disposition gratuitement et d autres font l objet d un paiement de loyer. Leur localisation, leur accessibilité, leur visibilité ne sont pas toujours optimales et l accueil des usagers, parfois, s en ressent. Par ailleurs, le Pôle Solidarités a entamé une réflexion sur la mutualisation de ses équipements et un accueil social unique. Le programme de la localisation des centres de PMI s inscrira dans le plan global des implantations du Pôle Solidarités, notamment, et à chaque fois que cela sera possible compte tenu de la raréfaction de l offre foncière, un regroupement avec les autres services déconcentrés du Pôle Solidarités sera opéré. Toutefois, compte tenu de l article R du Code de la Santé Publique, des implantations spécifiques PMI pourront voir le jour «en fonction des besoins sanitaires et sociaux de la population, en tenant compte prioritairement des spécificités sociodémographiques du département et en particulier de l existence de populations vulnérables et de quartiers défavorisés». Il faut noter que le département des Hauts-de-Seine a fait l objet ces dernières années, et continue à faire l objet de transformations géoéconomiques et sociales importantes. Il est nécessaire de tenir compte de ces transformations et d anticiper celles-ci dans la planification des implantations des centres de PMI, et sur les moyens humains à déployer. De ce fait, un certain nombre de regroupements de centres doit être opéré dans le cadre de ce schéma. De même, la départementalisation des activités de protection maternelle et de CPEF pourrait être envisagée de manière cohérente et à condition de disposer de moyens fonciers et humains adéquats. Fiche action 21 Engager une réflexion sur la programmation des équipements PMI 37

38 VII.3. ORGANISATION DU SERVICE PUBLIC SUR LE TERRITOIRE Le service départemental de PMI est un service médico-social de prévention. Si un centre de PMI n est pas obligatoirement ouvert aux usagers tous les jours de la semaine, il se doit d être ouvert à des jours et horaires fixes et reconnus par tous les usagers. Actuellement trop de centres ferment de manière aléatoire ce qui engendre un manque de lisibilité pour les usagers. Compte tenu de l évolution démographique des personnels médico-sociaux et du manque de visibilité des jours d ouverture ou fermeture des centres, il convient d anticiper et d organiser le service public et sa continuité sur l ensemble du territoire départemental et plus particulièrement sur chaque commune ou sur chaque bassin de vie. Il s agit de déterminer, par bassin de vie, une gestion des centres et de définir des plages d ouverture précises et fixes pour les lieux de consultation, accueil pesées, etc. Cette gestion concernera soit les centres d une commune ou de plusieurs communes soit les centres d un service territorial ou les centres de plusieurs services territoriaux. Cette gestion sera effectuée par l encadrement du Service (s) Territorial (aux) et permettra la mutualisation des agents de chaque équipe sur le bassin de vie en fonction des plannings d ouvertures et d activités. En amont, une commission précisera les services rendus par chaque centre. Ce système offrira à la population des repères constants, précis et surtout leur donnera l assurance de trouver un service ouvert pour répondre à son besoin spécifique. Fiche action 22 Organisation du service public sur le territoire 38

39 VIII. MISE EN ŒUVRE, SUIVI ET EVALUATION DU SCHEMA Pour la mise en œuvre du schéma départemental de PMI, un responsable par fiche action sera nommé sur la base du volontariat. Ce responsable constituera une équipe et établira une fiche de suivi de son action avec les réunions, les partenaires, les délais, etc. Le pilotage de ce schéma sera animé par un comité restreint composé par : - le Directeur général adjoint responsable du Pôle Solidarités, - la Direction PMI - le chargé de mission auprès de la directrice de la PMI - un directeur d unité territoriale - un ou plusieurs responsables des fiches actions en tant que de besoin. Dans sa phase d élaboration le schéma de PMI a fait l objet de diverses réunions telles que : - des entretiens - des réunions des groupes de travail - les présentations de l avant projet du schéma à tous les centres de PMI départementaux - deux communications à l assemblée départementale Dans sa phase de mise en œuvre, la communication auprès des agents s effectuera au moyen d une newsletter trimestrielle. Chaque nouvelle avancée donnera lieu à une communication spécifique afin de la mettre en œuvre et de l harmoniser sur tout le territoire. De même, en tant que de besoin, des présentations seront effectuées à l Assemblée départementale après avis du comité de pilotage stratégique. Enfin, pour une évaluation globale de la mise en œuvre du schéma, il sera constitué un «comité d usagers». Fiche action 23 Communication générale Le Président du Conseil général Patrick Devedjian 39

40 FICHES ACTIONS 40

41 IDENTIFIER LES PERSONNES DANS UNE SITUATION DE FRAGILITE POUR LES ACCOMPAGNER VERS L AUTONOMIE FICHE ACTION 1 Améliorer l efficacité des actions de repérage des familles en situation de fragilité Public visé : ensemble des familles accueillant ou en voie d accueillir un ou des jeunes enfants, en situation de vulnérabilité 1. RAPPEL DU CONSTAT : Le service départemental de PMI se doit plus particulièrement d accompagner et soutenir les personnes en situation de fragilité et de s assurer que celles-ci bénéficient des prestations semblables à l ensemble des citoyens. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES : Formaliser et consolider les outils et procédures en matière de repérage des familles en situation de risque, notamment par la construction d un référentiel Renforcer et formaliser le travail en partenariat autour de la grossesse et de la naissance 3. ACTEURS : Services du Pôle Solidarités du Conseil général, maternités, médecins de ville, communes, services de psychiatrie, Education nationale, centres de loisirs, services judiciaires, associations de quartiers, réseaux périnataux. 4. MISE EN OEUVRE : Planification des étapes 1 Constituer un groupe projet chargé de réaliser une série d études de cas pour lesquels des dysfonctionnements en matière de repérage ont été identifiés et proposer des solutions d amélioration sur : L identification des situations de vulnérabilité. - Elaborer un questionnaire médico-psycho-social afin de compléter la liste des critères de vulnérabilité et d appréhender les situations de manière plus globale. - Optimiser les modalités de réalisation du 2 ème dépistage au travers des avis de grossesse au niveau des secteurs territoriaux. Les procédures (au sein des services, interservices, avec les partenaires). - En veillant à l accélération des délais de réalisation (ex : délai entre la déclaration de grossesse et le ciblage effectif) Les outils (dépistage, communication ). Les formations nécessaires pour développer les compétences professionnelles (ex : dépistage des handicaps, des situations de maltraitance, d abandon ). 41

42 2 Renforcer et systématiser les liens avec les maternités (public / privé) : Mettre en œuvre les conventions mises à jour (cf. fiche action dédiée). Développer les partenariats avec les maternités et systématiser l utilisation d une fiche de liaison maternités - PMI. Développer les échanges entre les professionnels des maternités et des centres de PMI : poursuivre et développer les réunions de staff, organiser des stages d échanges de courte durée (ex : stages croisés entre le personnel de la PMI et les professionnels des maternités). Renforcer les actions de communication autour de la PMI au sein des maternités : - Mieux informer les directions et les professionnels des maternités sur les actions menées par la PMI. - Organiser en liaison avec la maternité des groupes de futurs parents portant sur l arrivée de l enfant (mutualiser l offre PMI -maternité). - Diffuser et utiliser le carnet de santé pour donner une information plus claire aux parents. 3 Améliorer la collaboration entre les différents services du Pôle Solidarités du Conseil général (cf. fiche action dédiée). 4 Etablir des modalités de travail en réseau entre tous les acteurs de la petite enfance à l échelle de la commune : Médecine de ville : - Participer aux réunions organisées par le réseau des médecins et l URML (union régionale des médecins libéraux) pour établir des liens entre les professionnels. - Inviter et rencontrer ces médecins pour mener des réflexions communes sur les problématiques de la grossesse et de la petite enfance. Ceci en tenant compte de leurs contraintes professionnelles (ex : organiser des réunions le soir). - Insérer des pages d information dédiées à l offre de soin de la PMI dans le carnet de santé. - Rédiger des articles sur l offre de soin de la PMI dans des revues professionnelles à destination des médecins de villes. Services communaux de la petite enfance, de l hygiène, de la santé, de l environnement. Services de psychiatrie adulte et de psychiatrie infanto juvénile. Education nationale (écoles maternelles et primaires). Centres de loisirs. Services judiciaires. Acteurs territoriaux du Pôle Solidarités. 5 Relancer la participation à la CLE d un psychiatre de CMP et systématiser la présence d un psychologue de l ASE 5. ECHEANCE Sur la durée du schéma 6. EVALUATION Rapports d analyse des études de cas de dysfonctionnement Nombre de procédures, outils et formations réalisés/actualisés Niveau de diffusion et d application des procédures et outils de repérage 42

43 IDENTIFIER LES PERSONNES DANS UNE SITUATION DE FRAGILITE POUR LES ACCOMPAGNER VERS L AUTONOMIE FICHE ACTION 2 Optimiser les modalités de réalisation du premier accueil de l enfant et des consultations Public visé : usagers de la PMI 1. RAPPEL DU CONSTAT Le service départemental de PMI n est pas en mesure de répondre aux sollicitations de plus en plus nombreuses, émanant soit de la part des usagers soit de la part des autres professionnels de santé. La vocation du service départemental de PMI est universelle. Cependant une priorisation des usagers suivis par la PMI doit s effectuer. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Optimiser les procédures existantes Réduire les files d attente Rationaliser la charge de travail des professionnels de PMI 3. ACTEURS : Professionnels de terrain de PMI 4. MISE EN ŒUVRE : Planification des étapes 1 Premier accueil de l enfant en centre PMI : Formaliser et mettre en œuvre une fiche de suivi PMI, déclinant, pour chaque famille, les motifs de ce suivi, la durée envisagée, le professionnel ayant pris la décision du suivi, l évaluation en terme de suivi, Formaliser la procédure de réalisation de l accueil pesée et évaluer son niveau d application. Améliorer et uniformiser la fiche accueil pesée. Définir et expérimenter les modalités de réalisation d une information générale en entretien collectif. Evaluer cette expérimentation et la poursuivre si cela est jugé utile. Optimiser l existant en matière d actions collectives (accueil jeux, développement de l enfant, accueil éveil, soutien à la parentalité) Insérer une fiche de transmission détaillée dans le dossier médical afin de faciliter les transitions entre l accueil pesée et la première consultation. Compte tenu du travail en cours pour une collaboration adoption PMI, formaliser le premier accueil de l'enfant arrivant par l'adoption dans sa famille. Evaluer la pertinence ou non d un suivi par la PMI et, le cas échéant, ré adresser l usager vers d autres lieux de prise en charge Si le suivi est décidé en PMI, fixer sa nature, ses objectifs et sa durée. 43

44 2 Consultations en centre PMI : Evaluer l intérêt de réaliser la consultation médicale en présence de la puéricultrice puis définir les modalités et expérimenter la réalisation de cet entretien sans la puéricultrice si cela est jugé pertinent. Elaborer et diffuser un outil informatisé de gestion des plannings. Réfléchir à la possibilité d avoir des agents administratifs en centre de PMI pour effectuer les tâches administratives récurrentes. Poursuivre et accélérer l équipement des centres pour recevoir la carte vitale. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Taux de dépistage de troubles lors du premier accueil Délai moyen d attente pour obtenir un rendez-vous en consultation 44

45 IDENTIFIER LES PERSONNES DANS UNE SITUATION DE FRAGILITE POUR LES ACCOMPAGNER VERS L AUTONOMIE FICHE ACTION 3 Renforcer et optimiser la fonction d orientation et de suivi des familles par la PMI Public visé : usagers de la PMI 1. RAPPEL DU CONSTAT La PMI a pour mission de s assurer que l ensemble des femmes enceintes, des mères et des enfants aient accès à des soins adaptés à leurs besoins. Après avoir repéré quels sont ces besoins, elle a donc pour rôle d organiser le suivi et / ou d orienter ces familles vers des intervenants (au sein des services de la PMI ou à l extérieur) qualifiés pour y répondre. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Renforcer l efficacité de l action de la prise en charge et/ou de l orientation de la PMI pendant la grossesse et au cours de la période périnatale Formaliser les partenariats avec les acteurs intervenant auprès des familles Optimiser les outils et procédures de lien et d orientation 3. ACTEURS Ensemble des partenaires engagés dans des actions d accompagnement avec la PMI 4. MISE EN ŒUVRE Planification des étapes 1 S assurer que chaque famille ait un médecin traitant même lorsqu un accompagnement est mené par la PMI. 2 Décider pour chaque famille d un suivi ou non par la PMI. Formaliser et mettre en œuvre une fiche de suivi PMI, déclinant, pour chaque famille, les critères retenus pour ce suivi, la durée envisagée, le professionnel décisionnaire du suivi, l évaluation en terme de suivi, 3 Communiquer le plus tôt possible vers les services partenaires de la PMI lorsque celle-ci entame une procédure d accompagnement, ceci afin d anticiper un éventuel partage ou transfert de ce suivi à d autres services. 4 Optimiser et formaliser des outils de lien et de partage entre la PMI et ses partenaires (fiches de liaison, modalités de saisine existantes, réunions de synthèse, instances de collaboration et d échange entre la PMI et ses partenaires (logique de réseau). 5 Mettre en place un groupe projet pour : Proposer des solutions concernant les familles qui refusent de suivre les orientations recommandées par la PMI. Proposer des actions de suivi des recommandations de la PMI. Réfléchir aux possibilités de développer les visites à domicile (VAD) en formalisant les retours faits aux services partenaires. Intégrer au mieux les actions collectives au sein des suivis mis en place 45

46 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre d orientations de soins réalisées ou favorisées Taux d adhésion des familles aux actions de suivi et d orientation proposés par les services de PMI Taux de retours après orientation 46

47 IDENTIFIER LES PERSONNES DANS UNE SITUATION DE FRAGILITE POUR LES ACCOMPAGNER VERS L AUTONOMIE FICHE ACTION 4 Optimiser les actions de prévention, de repérage, et d orientation des enfants porteurs d un handicap ainsi que de leur famille Public visé : enfants porteurs de handicap et leur famille 1. RAPPEL DU CONSTAT L action du service de la PMI doit concourir à la prévention et au dépistage des handicaps et au soutien et conseil à destination des familles dans la prise en charge des enfants porteurs de handicap. LA PMI remplira toutes ses missions et ne pourra se substituer aux autres acteurs sociaux ou médico-sociaux. Par exemple, les médecins de PMI ne cosignent les PAI et les PPS qu en absence de médecin traitant et/ou de médecin scolaire sur le secteur. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Définir précisément l action de la PMI en matière de prévention, dépistage et orientation des enfants porteurs de handicap et de leur famille. Optimiser l action de la PMI sur le champ du handicap. 3. ACTEURS MDPH, structures d accueil de la petite enfance, Education nationale, intervenants spécialisés sur les champs du handicap et de la petite enfance (CAMSP, ASNR, services de psychiatrie infanto juvénile...), réseaux périnataux 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Identifier et former des médecins de PMI afin qu ils dépistent et suivent les enfants porteurs de handicap. Hypothèse : 2 professionnels par ST. Ces professionnels pourraient être formés et suivis par l ASNR (association suivi des nouveaux nés à risque). 2 Organiser des formations à destination de professionnels non médecins de la PMI, afin qu ils soient sensibilisés aux problématiques du handicap. 3 Développer le dépistage des troubles de l apprentissage lors des bilans en écoles maternelles (à 4 ans) en vue d une intégration optimale en milieu scolaire. Définir les modalités précises de ce type de dépistage et des orientations à proposer. Former des médecins de PMI pour réaliser ce dépistage. 4 Renforcer la coopération entre les maternités, les services de néonatalogie, les services de pédiatrie, les CAMSP, la PMI et les intersecteurs de pédopsychiatrie afin de prévenir ou de dépister les troubles relationnels précoces. Organiser et formaliser un cadre d échanges réguliers entre professionnels. 47

48 5 Désigner un pilote (ex : ASNR) chargé de réaliser et de tenir à jour un annuaire en ligne des spécialistes ressources en matière de handicap sur le territoire. 6 Mise en place de modes de travail collaboratif entre la PMI et les acteurs intervenant sur le champ du handicap donnant de la lisibilité. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre de professionnels de PMI formés au dépistage et à l orientation des enfants porteurs de handicaps Nombre d enfants dépistés et actions proposées à ces familles 48

49 IDENTIFIER LES PERSONNES DANS UNE SITUATION DE FRAGILITE POUR LES ACCOMPAGNER VERS L AUTONOMIE FICHE ACTION 5 Assurer un accompagnement pour les familles de nouveau-nés sortis précocement de maternité Public visé : Femmes sorties précocement de maternité et leur nouveau-né 1. RAPPEL DU CONSTAT De plus en plus de femmes venant d accoucher sortent précocement (moins de 3 jours révolus) des maternités avec leur nouveau né : - En 2003, 58 % des femmes séjournaient 4 jours et moins en maternité - Parallèlement, la sortie précoce (moins de 3 jours révolus) est en progression, de 3% des naissances en 1994 elle est passée à 7% et a atteint 15,7% en Ile-de-France en Les risques liés à ces sorties précoces sont multiples (difficulté à identifier les soins à réaliser, Période de fragilité psychologique voire de troubles psychiques, vulnérabilité de couples mère - enfant en situation psychosociale dégradée, risque de ré -hospitalisation du nouveau né pour ictère néonatal et infection ). Il est donc important d accompagner ces familles dans leurs premiers jours de vie avec le nouvel enfant. De plus, il s agit de s assurer de la réalisation de l examen du nouveau né entre le 7 ème et le 10 ème jour de vie. En 2007, plus d un enfant sur 3 dont les parents sont domiciliés dans le 92 ont été accueillis dans un centre de PMI avant leur 10 ème jour de vie (6737 enfants sans consultation médicale et 916 avec). 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Développer des actions permettant de suivre précisément ces enfants et leurs familles. Mettre en place des formations adaptées Informer les femmes enceintes directement et via les professionnels 3. ACTEURS Etablissements hospitaliers, centres de protection maternelle (départementaux, municipaux, hospitaliers), réseaux périnataux 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Diffuser l état des lieux réalisé en 2006 afin de sensibiliser l ensemble des professionnels Développer des accueils en sortie de maternité : - Surveillance du développement durant le premier mois de vie de l enfant (alimentation, soins du cordon ) et dépistage des complications (ictère, infections, repérage des malformations), dans le cadre de la mission de prévention médico-sociale de la PMI. - Réassurance des parents sur leurs compétences, dans le cadre du soutien à la parentalité. - Une permanence de puéricultrice dans chaque centre de PMI avec une auxiliaire au minimum 1 fois par semaine et si possible 2 fois (début et fin de semaine) en dehors des consultations médicales, - La permanence faite par la SF dans les centres peut avoir lieu lors de l accueil «sortie de maternité». 2. Maintenir les pesées-conseils - Un accueil par les auxiliaires de puériculture tous les jours - Les constations seront enregistrées sur la fiche pesée et utilisation de cette fiche pesée pour le suivi 3. Cibler les visites à domicile 49

50 4. Faciliter l accès aux consultations médicales - Réserver de façon systématique, jusqu à 24 h avant la consultation, au minimum un rendez-vous pour les nouveau-nés entre J8 et J10 en début (ou en fin) de chaque séance de consultations médicales dans tous les centres - Bénéficier de consultations médicales supplémentaires suivant les besoins locaux en fonction des délais d attente de consultation souvent supérieurs à 1 mois ou mettre en place des consultations spécifiques nouveau-nés - Disposer du matériel nécessaire à la surveillance du taux de bilirubine chez les enfants ictériques dans les cabinets médicaux des centres. 3 Mettre en place une formation adaptée portant sur les "soins aux nouveau-nés pendant la première semaine de vie" pour les professionnels. 4 Informer les femmes enceintes et leurs familles - Organiser des réunions futurs parents pendant la grossesse - Elaborer des plaquettes personnalisées par centre de PMI - Mettre en ligne sur Solidarité-Hauts de Seine.net les activités des centres après recensement de celles-ci 5 Renforcer les liens PMI - maternités, en développant les outils suivants : - Fiche de liaison - Réalisation de réunions par ST ou inter ST en fonction des lieux d accouchement 6 Développer l aide à domicile - Création d un groupe de travail spécifique en vue de : - faciliter l accès à l aide à domicile aux foyers ayant des revenus modestes et moduler suivant les ressources - réaliser un état des lieux de l existant avec les associations - élaborer des propositions sur le type d aide à domicile - Quantifier les financements à prévoir 5. ECHEANCE Sur la durée du schéma 6. EVALUATION Nombre d outils et d actions spécifiques mises en œuvre et leur utilisation Nombre d enfants sortis précocement de maternité et accueillis en centre de PMI 50

51 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 6 Renforcer les actions d information et d éducation en matière de planification et d éducation familiale Public visé : Collégiens, jeunes de 16 à 25 ans, personnes n ayant pas accès à ce type d information ailleurs. 1. RAPPEL DU CONSTAT Une partie des activités des centres de planification consiste à réaliser et éduquer le public sur des problématiques liées notamment à la sexualité et à la contraception. Pour ce faire, les professionnels de CPEF mènent des actions d information en direction des jeunes et des personnes n ayant pas accès à ce type d information. Une augmentation du nombre d actions d information est attendue, notamment pour les femmes en insertion. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Systématiser les partenariats avec les établissements scolaires. Mettre en œuvre des actions spécifiques à destination de professionnels et de publics cibles. Sensibiliser les professionnels des centres de PMI aux questions liées à la planification et à l éducation familiale. 3. ACTEURS Centres de planification et d éducation familiale conventionnés et non conventionnés, Education nationale, missions locales, services de prévention spécialisée, services de santé mentale, Union Régionale des Médecins Libéraux 4. MISE EN OEUVRE Programmation des actions 1 Renforcer, en lien avec le Rectorat, les actions d information et d éducation sexuelle en direction des jeunes scolarisés dans les collèges et les lycées du département : Poursuivre l action existante en direction des collèges. Formaliser les partenariats avec les lycées : - Définir des modalités d intervention adaptées. - Mettre en place une instance de pilotage sur le modèle de celle existant pour les collèges. - Mobiliser les directions des lycées. Développer des actions spécifiques préventives en partenariat avec l Education nationale. 2 Décliner des actions spécifiques d information et d éducation en direction des publics jeunes (16-25 ans) sous la forme d'un plan d'action opérationnel en lien avec : Les missions locales. La médecine scolaire et universitaire. Les associations en charge de la prévention spécialisée. 3 Communiquer sur l action des CPEF en direction et à travers les médecins libéraux et les pharmaciens : Développer des actions spécifiques récurrentes de sensibilisation et d information en direction des médecins généralistes, des gynécologues, des pharmaciens. Mettre à disposition des plaquettes d information au sein des cabinets médicaux et des pharmacies à destination des consultants. Au-delà, élaborer un plan de communication élargi à l ensemble des partenaires par territoire. 51

52 4 Renforcer la complémentarité et la communication entre les actions de planification et de protection maternelle et infantile : Continuer à orienter les femmes qui ont un besoin vers les CPEF. Développer des consultations de planification ou intégrer des permanences spécifiques dans certains centres de PMI Evaluer la possibilité de départementaliser certains CPEF Réfléchir à la place des CPEF dans le cadre des réunions de suivi des familles, exemple : RCPE ou CLE Renforcer le volet contraception au sein des actions de suivi postnatal réalisées dans les centres de PMI. 5. ECHEANCE Sur la durée du schéma 6. EVALUATION Nombre d actions d information et d éducation et chiffrage du public touché par ces actions. Fréquentation et activité au sein des CPEF. 52

53 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 7 Optimiser les modalités de proposition, de réalisation et de suivi de l entretien prénatal précoce Public visé : Femmes enceintes 1. RAPPEL DU CONSTAT La réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007 préconise la proposition systématique à toute femme enceinte d un entretien médico-psychosocial au cours du 4 ème mois grossesse. La PMI a pour obligation de mettre en place des actions d accompagnement lorsque l entretien révèle une difficulté. Néanmoins, les moyens actuellement disponibles au sein des institutions sont insuffisants pour permettre l accès à cet entretien à l ensemble des femmes enceintes, d où l importance de sensibiliser voire de former tous les professionnels susceptibles de réaliser cet entretien. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Mettre en œuvre les dispositions de la réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007 portant sur l entretien prénatal du 4 ème mois. Optimiser, harmoniser et diffuser les pratiques concernant l entretien prénatal du 4 ème mois. 3. ACTEURS Maternités, les professionnels libéraux (notamment via leurs associations), Union Régionale des Médecins Libéraux, réseaux périnataux. 4. MISE EN ŒUVRE : Planification des étapes 1 Encourager et participer à la réalisation d un état des lieux pour identifier l ensemble des professionnels qui proposent et réalisent l entretien prénatal (en s appuyant sur le travail déjà réalisé par les réseaux périnataux). 2 Mener une action d information et de sensibilisation des professionnels concernés par le suivi de la femme enceinte, notamment lors de la diffusion du carnet de maternité. 3 Finaliser les outils utilisés par la PMI pour proposer et réaliser l entretien prénatal Simplifier le courrier de mise à disposition du service départemental du Conseil général et éventuellement proposer de réaliser cet entretien en dehors des centres de PMI. Optimiser les modalités et outils de réalisation de l entretien (fiche d évaluation et outils de suivi). 4 Mettre en place un groupe projet en collaboration avec les réseaux périnataux, chargé de formaliser et de diffuser les modalités pratiques de proposition et de réalisation de l entretien prénatal à tous les professionnels. Organiser les modalités de diffusion de l information sur cet entretien. Travailler sur les pratiques de réalisation de cet entretien en s appuyant sur les circulaires et les recommandations du ministère. Optimiser les modalités et outils d échanges d information entre les professionnels (attestation de réalisation de l entretien, compte rendu). 5 Former et accompagner les professionnels dans la réalisation de cet entretien. 6 Mettre en place, en collaboration avec les réseaux périnataux, les modalités de prise en charge appropriées aux difficultés somatiques, psychologiques ou sociales dépistées, en accord avec les familles. 7 Pour les situations familiales le nécessitant, mettre en lien avec les réunions interservices de suivi des familles (RCPE, CLE, VVPV ) 53

54 5. ECHEANCE Sur la durée du schéma 6. EVALUATION Nombre de propositions et d entretiens réalisés par la PMI. Nombre d entretiens réalisés par rapport au nombre de grossesses sur l ensemble du département (tous professionnels). Nombre de situations transmises par les autres acteurs. Nombre d actions menées à la suite d un entretien présentant une difficulté. 54

55 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 8 Améliorer la prise en charge des femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques Public visé : femmes n acceptent pas ou ne pouvant pas accéder à un suivi de PMI du fait de troubles psychiatriques (le ciblage de ce public sera réalisé avec prudence afin de respecter le libre choix) 1. RAPPEL DU CONSTAT Dans l exercice de leurs missions, les professionnels de PMI rencontrent des difficultés pour suivre certaines femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques. Le service départemental de PMI doit développer des actions en partenariat pour améliorer le suivi de ces femmes lors de leur grossesse et pour leur suivi après la naissance. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Approfondir la collaboration entre la PMI et ses partenaires intervenant dans l accompagnement des femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques. 3. ACTEURS Services de santé mentale (notamment CMP, psychiatres libéraux ), services d urgence, Pôle Solidarités du Conseil général (ASE,.) 4. MISE EN ŒUVRE Planification des étapes 1 Utiliser les outils de repérage (entretien prénatal précoce, relations interservices et partenariales, consultations, VAD, BEM ) pour connaître, analyser et proposer des solutions d accompagnement à ces femmes. 2 Coordonner l action de la PMI et de ses partenaires impliqués dans le suivi des femmes souffrant de troubles psychiatriques : Sensibiliser les professionnels des services de psychiatrie sur l intérêt pour leur patiente de travailler en lien avec la PMI pour accompagner les femmes enceintes et les jeunes mères. Développer les échanges entre les professionnels de la PMI et les services de psychiatrie (adulte et enfant) : notamment dans les hôpitaux où il y a une maternité et un service de psychiatrie ; et dans les CMP ou auprès des psychiatres libéraux. Utiliser l expérience du service d urgence psychiatrique mobile (ex. PPUMMA) qui intervient lors d une crise aigue (ex : crise psychotique) pour faire évoluer les pratiques de tous les professionnels travaillant auprès de ces femmes. Développer les actions de conseil technique à destination des professionnels de PMI (cf. préconisations formulées dans la circulaire décrivant les collaborations psychiatrie - périnatalité) Favoriser le développement de lieux d accueils pour les femmes enceintes ou venant d accoucher qui souffrent de troubles psychiatriques (en particulier au sein d unités parents bébés). 55

56 3 Coordonner l action des directions du Pôle Solidarités et de ses partenaires pour agir en direction des femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques et renforcer le lien entre la prévention et la protection de l enfance (cf. fiches actions dédiées protection de l enfance). 5. ECHEANCE Sur la durée du schéma 6. EVALUATION Nombre de demandes d orientation vers les services psychiatriques (unité parents - bébé notamment) Nombre de femmes pour lesquelles des troubles psychiatriques sont découverts en fin de grossesse (tardivement) Nombre de synthèses avec demande de psychiatres 56

57 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 9 Optimiser les modalités de réalisation des bilans en école maternelle afin d offrir un bilan à 100% des enfants d une classe d âge Public visé : l ensemble des enfants de 3 à 4 ans scolarisés dans le département 1. RAPPEL DU CONSTAT Les bilans de santé en école maternelle sont un outil important pour le dépistage clinique de pathologies, de troubles sensoriels et de troubles du développement chez le jeune enfant. Ils ont également pour fonction d adresser l enfant et sa famille vers les professionnels qualifiés pour le suivre lorsqu un trouble est détecté. La qualité du dépistage des troubles et de l orientation de l enfant nécessite l actualisation des procédures et outils relatifs à la réalisation de ces bilans. Un investissement important du Conseil général sur ce sujet aboutit à un taux de couverture des écoles publiques de 90% (30% pour les écoles privées) alors que la réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007 préconise la réalisation d un bilan de santé en école maternelle pour 100% des enfants d une classe d âge. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Optimiser les outils et pratiques existants. Former et accompagner les professionnels chargés de réaliser les bilans en écoles maternelles Augmenter le taux de couverture des écoles maternelles sur le territoire du département. Mettre en œuvre les dispositions de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007 relatives aux bilans de santé en écoles maternelles. 3. ACTEURS Education nationale, médecine scolaire, centres d expertise, Union Régionale des Médecins Libéraux, réseaux, CPAM, communes. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Optimiser et harmoniser les pratiques relatives à la réalisation des bilans de santé en écoles maternelles : Elaborer un référentiel et des protocoles communs en s inspirant du travail déjà réalisé sur le dépistage des troubles visuels. Ces protocoles porteront notamment sur : - Le dépistage des troubles auditifs. - Le dépistage des troubles du langage. - Le dépistage des troubles de l apprentissage. - Le dépistage des troubles psychomoteurs. - La réalisation de l examen médical. Définir leurs modalités d organisation : - Les réunions et entretiens préparatoires avec les équipes éducatives. - Les modalités de convocation des parents. - Le choix de la date du bilan par rapport à l âge de l enfant pour optimiser le BEM (examens qui peuvent ne pas montrer de résultat probant lorsqu ils sont réalisés trop tôt). - Le suivi des retours. - Les réunions de transmission avec la médecine scolaire. Evaluer le niveau d application et l efficacité du référentiel et des protocoles communs. Actualiser régulièrement le référentiel et les protocoles communs. 57

58 2 Optimiser les outils nécessaires à la réalisation des bilans de santé en écoles maternelles. Informatiser (en lien avec le projet d informatisation de la PMI) : - La gestion des listes d élèves. - L envoi des convocations aux parents, la gestion des plannings et des relances. - La transmission des bilans à la médecine scolaire. - La gestion des suivis et des convocations à N+1 après détection d un trouble lors d un bilan réalisé l année précédente. Constituer un (ou plusieurs) groupe d experts pour réaliser des recherches actions ayant pour but d évaluer l efficacité des outils de dépistage notamment des troubles auditifs et du langage et de faire des propositions d amélioration (choix des outils, formations nécessaires pour les utiliser de manière optimale ), comme cela a été fait sur les troubles visuels. Interroger notamment les autres départements sur la réalisation de ce type d étude. Adapter les types de personnel aux modifications éventuelles du contenu de ces bilans. Sensibiliser les municipalités à l importance de mettre à disposition des équipes de PMI et de santé scolaire des locaux adaptés à la réalisation des bilans de santé en écoles maternelles et à la possibilité de laisser du matériel sur place. Généraliser l utilisation d une enveloppe réponse timbrée pour le retour des orientations. 3 Former et accompagner les professionnels chargés de réaliser les bilans de santé en écoles maternelles (le cas échéant en mutualisant ces formations avec la santé scolaire) : Offrir des formations et un accompagnement à l application des procédures et à l utilisation des outils. 4 Sensibiliser les médecins libéraux à l importance du retour à effectuer auprès de la PMI après orientation et organiser des interventions sur ce thème dans le cadre des réseaux, en partenariat avec des associations (URML). 5 Approfondir l action de la PMI, en particulier lorsque des relances sont effectuées et que les parents ne répondent pas aux convocations ou ne suivent pas les orientations préconisées par la PMI. Collaborer avec l ASE et/ou la CVS lorsque des éléments d inquiétude apparaissent. 6 Mener des actions collectives : Présentation du bilan de santé lors des réunions de rentrée scolaire. Réalisation d actions d éducation à la santé (ex : ateliers prévention accidents domestiques, vaccination hépatite B, troubles du sommeil, petit déjeuner...) - Cibler ces actions en priorité sur les écoles qui ne bénéficient pas d un bilan complet. 7 Centraliser les résultats des bilans effectués hors PMI 7 Mettre en place une procédure spécifique en direction des écoles pour lesquelles un bilan complet ne peut être réalisé : Effectuer un 1er tri conduisant ou non à un examen médicalisé - Mettre en place un groupe projet chargé de définir des critères permettant d identifier les publics prioritaires dans les écoles pour lesquelles un bilan complet ne peut être réalisé - Elaborer un questionnaire à destination des parents et des enseignants. - Réaliser des entretiens avec les enseignants. - Analyser le carnet de santé. - Intervenants : équipe pluridisciplinaire référente avec validation du tri par le médecin. Réaliser un dépistage sensoriel pour tous (2 ème niveau de tri) : - Intervenants : auxiliaires de puériculture avec par exemple l appui d une orthoptiste si possible et sous la responsabilité du médecin. A l issue de ces deux niveaux de tri, si un enfant le nécessite, un examen médical complet doit être réalisé par le médecin. Pour les autres enfants, s assurer qu un examen médical complet est réalisé par le médecin traitant avec retour systématique à destination des services de la PMI. 8 Réaliser une cartographie des écoles à couvrir par rapport aux ressources de la PMI. 9 Mutualiser les moyens humains de la PMI en constituant une équipe volante de volontaires chargée de couvrir les zones les moins pourvues. Organisation de renforts ponctuels entre services territoriaux. 10 Evaluer la pertinence et l efficience de cette procédure spécifique. 58

59 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre de procédures et outils évalués et actualisés. Nombre d actions de formation et d accompagnement réalisées. Taux de dépistage et de retour après orientation. Taux de couverture des écoles maternelles et pourcentage d enfants vus dans le cadre de ces bilans Taux de troubles dépistés 59

60 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 10 Favoriser l accueil des enfants porteurs de handicap dans les centres de PMI, les crèches et haltes accueil Public visé : Enfants porteurs de handicap et leur famille 1. RAPPEL DU CONSTAT La PMI a pour mission de favoriser l accueil des enfants handicapés en crèche en prenant en compte d'une part leurs besoins, les difficultés de la famille et d'autre part le fonctionnement des structures accueillantes. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Favoriser sans stigmatiser l accueil des enfants porteurs de handicap et de leurs parents au sein des centres de PMI. Favoriser l accueil des enfants porteurs de handicap au sein des structures d accueil de la petite enfance 3. ACTEURS MDPH, structures d accueil de la petite enfance, Education nationale, intervenants spécialisés sur les champs du handicap et de la petite enfance (CAMSP, ASNR, services de pédopsychiatrie...). 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Au sein des centres de PMI : Informer les familles concernées de la possibilité de les accueillir en centre PMI. Réunir les conditions pour permettre un accueil de qualité. Recevoir en priorité ces enfants et leurs familles. A partir d'un dépistage optimisé et professionnalisé s'appuyant sur des personnes formées, proposer des orientations adaptées. Ouvrir les actions collectives type groupe de parents pour leur proposer, s'ils le souhaitent, d'échanger sur leur expérience et difficultés, les conseiller, les orienter. 2 Dans le cadre de la mission de contrôle des structures d accueil de la petite enfance (structures multi accueil, crèches, halte garderies ) de la PMI : Favoriser l accès aux structures d accueil collectif pour les enfants porteurs de handicap. Poursuivre et développer les actions d incitation déjà menées (subventions, soutien technique, mise aux normes d'un minimum de structures sur chaque territoire ). Favoriser l accès aux structures pour les enfants dont les parents sont porteurs de handicap. Mettre en place des actions collectives de soutien technique. Contribuer à la création, en partenariat avec les gestionnaires des structures existantes ou avec les porteurs de projets, des structures d accueil alternatives pour les enfants entre 4 et 6 ans qui vont à l école à temps partiel. 3 Former des assistants maternels pour prendre en charge ces enfants. 60

61 5. ECHEANCE 1 ER semestre EVALUATION Nombre d actions collectives spécifiques réalisées par la PMI. Nombre d enfants handicapés accueillis en PMI et dans les structures d accueil de la petite enfance. 61

62 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 11 Améliorer le suivi de la santé et du développement des enfants confiés à l ASE Public visé : Enfants confiés à l ASE, établissements et familles d accueil 1. RAPPEL DU CONSTAT Les médecins de PMI doivent veiller à ce que tous les enfants confiés à l ASE bénéficient d un suivi médical identique à ceux des autres enfants. Ils doivent également offrir un suivi plus poussé pour ceux qui ont des pathologies spécifiques. Ce suivi nécessité notamment d améliorer la coordination entre les intervenants des champs sanitaire et social. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Coordonner et formaliser l action de la PMI et de l ASE concernant le suivi médical et psychologique des enfants confiés à l ASE. Identifier et réaliser des actions spécifiques en direction de ce public. 3. ACTEURS Direction Enfance Famille Jeunesse du Conseil général, établissements d accueil, services employeurs des assistants familiaux 4. MISE EN ŒUVRE Planification des étapes 1 S assurer de l existence et de la pertinence des outils et procédures permettant de vérifier que le suivi médical, psychologique et dentaire de l enfant confié à l ASE est effectif. 2 Définir les modalités et systématiser la réalisation d une évaluation familiale psychologique et psychiatrique à partir de la séparation de l enfant avec ses parents. Cette évaluation doit conduire à des projets de soin évolutifs pour l enfant et ses parents pour traiter les dysfonctionnements relationnels parents enfant. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre de consultations médicales offertes aux enfants confiés à l ASE. Nombre de bilans familiaux psychologiques / psychiatriques réalisés. 62

63 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 12 Renforcer et diversifier l offre d accueil de la petite enfance Public visé : Les porteurs de projets, les gestionnaires et les professionnels de PMI chargés du suivi des structures d accueil de la petite enfance. 1. RAPPEL DU CONSTAT La pression de la demande des familles en matière d accueil de la petite enfance est de plus en plus forte. Le Conseil général, tout en continuant le processus de municipalisation des crèches départementales, entend renforcer son rôle d incitateur pour le développement de l offre d accueil sur son territoire. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Augmenter et pérenniser le nombre de places d accueil. Diversifier l offre pour mieux répondre aux besoins des usagers. 3. ACTEURS Communes, associations, sociétés, hôpitaux, Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH), autres directions du Pôle Solidarités du Conseil général, CAF. 4. ETAPES Planification des étapes 1 Favoriser le développement de modes d accueil dans toute leur diversité en garantissant la qualité de l accueil. Améliorer la diffusion de l information sur l aide technique et financière apportée par le Département. Soutenir la création et la pérennité des structures d accueil quelque soit le gestionnaire : collectivités locales, associations, crèches parentales, sociétés, hôpitaux. Faciliter l implantation et la pérennisation de structures d accueil innovantes (horaires décalés, accueil séquentiel d enfants au titre de la protection de l enfance, accueil des familles en insertion, accueil des enfants malades chroniques / porteurs de handicap ). Améliorer la coordination entre les directions du Pôle Solidarités du Conseil général. 2 Améliorer l offre d accueil à destination des enfants malades chroniques / porteurs de handicap : Apporter un soutien technique aux professionnels (réunions collectives) notamment à l aide d équipes de PMI spécialisées et de proximité. Former des assistants maternels pour accueillir ces enfants. Etudier la possibilité d indemniser un assistant maternel employé par des particuliers et accueillant un enfant malade chronique / porteur de handicap. Trouver des solutions d accueil complémentaires pour les enfants qui vont à l école à temps partiel (tranche d âge 4-6 ans). 63

64 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre de places d accueil de la petite enfance. Nombre de projets alternatifs / innovants. Nombre d enfants malades chroniques / porteurs de handicap accueillis. 64

65 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 13 Optimiser les modalités de contrôle des structures d accueil de la petite enfance Public visé : Directeurs et gestionnaires des structures d accueil de la petite enfance. 1. RAPPEL DU CONSTAT La PMI a pour mission d'instruire les demandes de création et d'effectuer le contrôle des structures d accueil prenant en charge les jeunes enfants de moins de 6 ans. Le département compte un grand nombre de structures dont le suivi n est aujourd hui pas réalisé de façon optimale. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Fixer un objectif portant sur la fréquence des contrôles notamment en référence à la grille d indicateurs de risque. S assurer de l application des critères d évaluation départementaux. Mieux répartir la charge de travail entre les médecins de la PMI et les autres catégories de professionnels de la PMI. 3. ACTEURS Directeurs et gestionnaires des établissements d accueil collectif de la petite enfance et services d accueil familial, DEPA du Conseil général, CAF, DDJS de l Etat. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Optimiser les outils de contrôle : Evaluer et améliorer les modalités et outils de contrôle actuels, en particulier les grilles d évaluation. Impliquer et responsabiliser les gestionnaires (collectivités territoriales, associations, sociétés, hôpitaux) et les directeurs d établissements dans les actions de contrôle sur site en leur demandant notamment de préparer à l avance l ensemble des documents nécessaires à la réalisation du contrôle. Etudier la possibilité de réaliser un contrôle informatisé et en direct. Harmoniser et simplifier l élaboration des comptes rendus de visites conformément à une trame de référence. 2 Expérimenter de nouvelles organisations des contrôles des établissements et services d accueil de la petite enfance : Former des professionnels autres que les médecins de PMI (puéricultrices et éducatrices de jeunes enfants) pour réaliser des contrôles sous la responsabilité du médecin de PMI. Envisager la possibilité de créer des équipes spécifiques par unité territoriale. Evaluer cette expérimentation et la développer si elle est jugée satisfaisante. 65

66 3 Mettre en place un groupe de travail composé de la PMI, de la Délégation d Evaluation des Politiques et Audit (DEPA) et de la CAF chargé de coordonner et harmoniser les actions de contrôles des structures d accueil de la petite enfance, en respectant les compétences et obligations de contrôle de chaque institution. 4 Formaliser la collaboration entre la PMI, la CAF et la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports de l Etat dans l ouverture, l extension et le contrôle des centres de loisirs maternels. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Taux de couverture des établissements contrôlés. Répartition de la charge parmi les différents intervenants impliqués dans les actions de contrôle des structures d accueil de la petite enfance. Nombre d incidents détectés/nombre d incidents déclarés 66

67 ASSURER ET OPTIMISER LES ACTIONS D INFORMATION ET DE CONSEIL REALISES PAR LE SERVICE DEPARTEMENTAL DE PMI FICHE ACTION 14 Renforcer l action départementale sur le champ de l agrément, du suivi et du contrôle des assistants maternels et des assistants familiaux Public visé : Professionnels de l accueil non collectif et de la PMI. 1. RAPPEL DU CONSTAT La PMI a en charge l'instruction des demandes d'agrément des assistants maternels et des assistants familiaux. Elle a également en charge le suivi et l évaluation des assistants maternels ainsi que l évaluation des assistants familiaux. Ces missions constituent une charge de travail importante et difficile pour les puéricultrices. Par ailleurs, l accueil au domicile des parents est en forte augmentation dans le département (constat spécifique au département des Hauts-de-Seine). Bien que ce type d accueil ne relève pas de la PMI, le Conseil général le favorise par l octroi de subventions aux parents (BBdom). 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Optimiser les pratiques en matière d agrément. Renforcer le suivi des assistants maternels et le contrôle des assistants maternels et familiaux tout en maintenant un juste équilibre entre la qualité de travail exercé et les objectifs à atteindre. Améliorer la qualité de l accueil de l enfant au domicile des parents par les assistants parentaux. 3. ACTEURS Direction Famille Enfance Jeunesse du Conseil général, Direction de l Insertion et du Développement Social du Conseil général, CAF, relais d assistants maternels (RAM), relais d assistants parentaux (RAP), services employeurs, communes, représentants des familles, préfecture. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Faire évoluer et harmoniser les pratiques en matière d agrément et de suivi / contrôle (assistants maternels et assistants familiaux) : S assurer de l utilisation des outils élaborés pour effectuer les missions d agrément et de suivi / contrôle en direction de la PMI et des services employeurs. Prévoir l évaluation et l actualisation régulière de ces outils. Poursuivre et finaliser le travail en cours entre la PMI et l ASE pour mettre en cohérence les besoins de l ASE et les critères de l agrément des assistants familiaux appliqués par la PMI. Apporter un soutien aux professionnels de PMI dans les pratiques de l agrément. 2 Assurer l évaluation et le contrôle des assistants familiaux et des assistants maternels ainsi que le suivi de ces derniers employés par des particuliers : Désigner pour chaque mission les catégories de professionnels chargées de sa mise en œuvre. Accompagner ces professionnels dans l application des procédures et l utilisation des outils (critères et écrits) élaborés. 67

68 Favoriser l échange d informations entre les services employeurs et la PMI en cas de dysfonctionnement repéré chez un assistant maternel (crèche) ou familial. Sensibiliser les parents sur la disponibilité de la PMI en cas de difficulté rencontrée. Informer et responsabiliser les parents de la vigilance dont ils doivent faire preuve auprès de leur assistant maternel et de l obligation qui leur est prescrite par la loi de signaler à la PMI le retrait de leur enfant en cas de suspicion de risque de mise en danger. 3 Accompagner la formation des assistants maternels : S assurer de la qualité de la mise en œuvre du programme de formation existant. Rédiger un protocole sur la conduite à tenir en cas de refus de formation obligatoire pour les assistants maternels agréés avant le 1 er janvier Développer l offre de formation complémentaire. 4 Soutenir le développement des relais d assistants parentaux en lien avec la charte qualité «garde d enfant à domicile» et des relais d assistants maternels et parentaux (RAM et RAP). Mettre en cohérence le travail des RAM avec celui des professionnels de PMI. Etudier la possibilité de subordonner l allocation BBdom 92 au recrutement par les parents d un assistant parental par le biais d une association agréée qualité par la préfecture et adhérant à la charte de qualité «garde d enfant à domicile». 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Référentiel actualisé régulièrement. Niveau d application des pratiques. Nombre d actions de contrôle et de suivi. Nombre de formations réalisées 68

69 PROMOUVOIR LA COMPLEMENTARITE ENTRE LES AUTRES ACTEURS DU CHAMP MEDICO-SOCIAL FICHE ACTION 15 Renforcer la coopération en matière de prévention et de protection de l enfance entre les services du Pôle Solidarités du Conseil général Public visé : Professionnels du Pôle Solidarités, en particulier des directions de la PMI, de la Famille de l Enfance et de la Jeunesse, de l Insertion et du Développement Social. 1. RAPPEL DU CONSTAT La mise en place de la RCPE (réunion de concertation petite enfance) a en partie anticipé un mouvement de rapprochement entre la mission de prévention de la PMI et celle de protection de l enfance également menée par le Conseil général en permettant l organisation de réunions de coordination des intervenants (PMI, ASE, CVS) et de mise en commun des connaissances sur les familles pour construire un projet d accompagnement interservices précoce. Au-delà des aspects réglementaires liés à la réforme de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007, le Conseil général entend poursuivre son travail d harmonisation des procédures et passerelles entre les professionnels impliqués dans les champs de la prévention et de la protection de l enfance. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Développer des principes d action transversaux et coordonnés entre les directions du Pôle Solidarités du Conseil général. Définir les procédures de coopération interservices sur le terrain. 3. ACTEURS Directions du Pôle Solidarités du Conseil général. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Mettre en place un groupe projet inter directions du Pôle Solidarités pour définir le périmètre de la collaboration : Les grands principes d actions transversales. Les procédures, protocoles et outils communs à élaborer. 2 Actualiser / formaliser des protocoles communs d intervention interservices afin d identifier de manière partagée : Les situations qui demandent une action interservices. Le niveau de priorité de la situation à traiter. Le pilote en charge de coordonner l action des différents intervenants. Les moments clés et les modalités de transmission d une situation d un service vers un autre service du Conseil général ou vers un partenaire extérieur. 3 Mettre en place un groupe projet Pôles Solidarités pour élaborer / actualiser / optimiser les outils suivants : Cellule de recueil, traitement et évaluation des informations préoccupantes. 69

70 Système de référence au sein du Département pour chaque enfant. - Référent de l enfant (modalités de désignation, rôle). - Projet individualisé de l enfant et de sa famille. - Dossier unique. Ecrits professionnels, en particulier les synthèses. RCPE (réunion concertation petite enfance) : protocole départemental élaboré qui doit être diffusé et appliqué sur le territoire. CLE (concertations locales enfance) avec par exemple l instauration d une présence permanente d un représentant d un service habilité justice et le développement d outils communs compréhensibles et utilisables par les différents intervenants. Annuaires de professionnels et personnes ressources, en s appuyant sur le travail déjà réalisé par les réseaux périnataux. Amélioration du repérage des situations à risque à partir d un tri commun des avis de grossesses. Optimisation des modalités d orientation entre les services. Elaboration du protocole à tenir en cas de révélation d abus sexuel ou de maltraitance grave, en s assurant qu il est diffusé et appliqué de façon harmonisée sur l ensemble du territoire. 4 Diffuser et faire appliquer ces procédures, protocoles et outils. Evaluer leur niveau d application et leur pertinence (études rétrospectives sur les situations traitées dans la transversalité). Les faire évoluer au regard des nouveaux besoins identifiés. 5 Dans le cadre de la mise en œuvre de la loi de protection de l enfance du 5 mars 2007, mener une réflexion commune avec l ASE sur les possibilités offertes par l accueil séquentiel et l accueil de jour par les assistants familiaux. 6 Organiser des formations communes aux différents services. 7 Définir des modalités d évaluation quantitative et qualitative des suivis effectués. 5. ECHEANCE : Directions du Pôle Solidarités du Conseil général. 6. EVALUATION Taux d application des procédures, protocoles et outils. Nombre de situations traitées dans la transversalité interservices et résultats obtenus. Nombre de projets sur lesquels un référent est identifié. Rapports d évaluation quantitative et qualitative. 70

71 PROMOUVOIR LA COMPLEMENTARITE ENTRE LES AUTRES ACTEURS DU CHAMP MEDICO-SOCIAL FICHE ACTION 16 Renforcer les liens entre la PMI et ses partenaires extérieurs sur le champ de la prévention et de la protection de l enfance Public visé : Ensemble des partenaires extérieurs de la PMI intervenant sur le champ de la prévention et de la protection de l enfance. 1. RAPPEL DU CONSTAT Les missions de prévention et de protection de l enfance font intervenir une multitude d acteurs. La PMI joue un rôle décisif en matière de prévention et de repérage de l enfance en risque de danger. Pour réaliser cette mission, elle doit s appuyer sur ses partenaires et développer des stratégies d action communes. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Améliorer la visibilité de l action de la PMI auprès de ses partenaires. Développer une action multipartenariale et coordonnée entre la direction et les professionnels de terrain de la PMI et ses partenaires extérieurs en matière de prévention et de protection de l enfance. 3. ACTEURS Structures d accueil de la petite enfance, médecine libérale, foyers maternels, psychiatrie adulte et infanto juvénile, hôpitaux, justice, services et associations agissant sur le champ de la prévention et de la protection de l enfance, services sanitaires et sociaux, communes, Education nationale, réseaux MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réaliser un état des lieux sur les actions et interactions entre la PMI et ses partenaires extérieurs : Elaborer une carte des partenaires afin d identifier et caractériser les actions menées par les différents intervenants sur le champ de l enfance. 2 Analyser les situations entrantes à la PMI et qui nécessitent la mobilisation de partenaires. 3 Mobiliser les différents partenaires et articuler leurs différentes interventions afin d offrir des réponses construites en commun aux familles. 4 Formaliser, en lien avec les partenaires, des critères de priorisation des situations nécessitant une orientation vers une prise en charge réalisée par la PMI. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre et qualité des actions réalisées en partenariat. 71

72 PROMOUVOIR LA COMPLEMENTARITE ENTRE LES AUTRES ACTEURS DU CHAMP MEDICO-SOCIAL FICHE ACTION 17 Renforcer la participation de la PMI aux actions menées par les réseaux périnataux Public visé : Les femmes enceintes ou venant d accoucher, leurs enfants et leur famille. 1. RAPPEL DU CONSTAT Le Département, aujourd hui plus que jamais, joue le rôle de coordonnateur de l action sociale sur son territoire. La PMI en tant qu acteur médico-psycho-social doit donc renforcer la collaboration avec ses partenaires internes et externes au Conseil général, en particulier au sein des réseaux périnataux. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Favoriser les collaborations entre les professionnels de la PMI et les autres professionnels de la périnatalité : Optimiser / élaborer des outils communs. 3. ACTEURS Direction de la protection maternelle et infantile du Conseil général et réseaux périnataux. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réaliser un état des lieux sur le partenariat entre la PMI et les autres professionnels de la périnatalité, regroupés au sein des réseaux de périnatalité, afin de rendre opérationnelles et utiles les actions collaboratives. 2 Favoriser les collaborations entre les professionnels de la PMI et les autres professionnels de la périnatalité : Soutenir des actions de collaboration régulières afin de faciliter la prise en charge des femmes et de leur enfant Développer l organisation de réunions de synthèse autour des cas problématiques afin que des réponses adaptées soient mises en œuvre Susciter l organisation de formations communes par les réseaux périnataux, favoriser des échanges ou des stages interprofessionnels et interinstitutionnels et participer à ces actions. Elaborer des supports de communication pour informer les professionnels notamment via l Union Régionale des Médecins Libéraux et les diverses associations sur les missions de la PMI et l aide qu elle peut leur apporter (élaboration du contenu et modalités de diffusion). 3 Participer à des groupes projet pour optimiser / élaborer des outils communs facilitant la coordination entre l action de la PMI et celle des autres professionnels des réseaux périnataux : Diffuser le carnet de santé - maternité (modalités d utilisation et de partage à définir entre les professionnels). Contribuer à la réalisation d un dossier unique informatisé et accessible via Internet (accès sécurisé). 4 Diffuser les outils élaborés par le groupe projet et évaluer leur niveau d utilisation et leur efficacité. 5 Actualiser régulièrement les outils élaborés par le groupe projet et faire le point sur les forces et les faiblesses de la relation de la PMI avec ses partenaires au travers de chacun des réseaux périnataux. 72

73 5. ECHEANCE Sur la durée du schéma. 6. EVALUATION Nombre et fréquence des actions réalisées entre la PMI et les professionnels des réseaux périnataux. Taux d utilisation des outils de coordination. Fréquence d actualisation des outils de coordination. Nombre de professionnels de la PMI ayant participé aux actions organisées par les réseaux périnataux 73

74 PROMOUVOIR LA COMPLEMENTARITE ENTRE LES AUTRES ACTEURS DU CHAMP MEDICO-SOCIAL FICHE ACTION 18 Rédiger des contrats d objectifs et de moyens entre la PMI et les établissements hospitaliers Public visé : Chefs de service / chefs de pôle des maternités et des centres de protection maternelle conventionnés et leurs équipes. 1. RAPPEL DU CONSTAT La période prénatale est le moment privilégié pour identifier et accompagner (ou faire accompagner) les femmes en situation de vulnérabilité. Le Département est présent au cours de cette période : 21 sages femmes ainsi que deux gynécologues obstétriciens de PMI sont présents sur l ensemble du département. 3 centres de PMI départementaux sur 56 offrent des lieux de consultations prénatales. Par ailleurs, 10 centres de protection maternelle hospitaliers et 2 centres municipaux conventionnés proposent des consultations. Toutefois, cette offre ne permet pas de couvrir l ensemble du territoire départemental et de répondre aux besoins de la population. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Développer l offre de consultations prénatales (en particulier précoces), de proximité (PMI départementale ou municipale) et hospitalières (maternités). Repérer le plus tôt possible les femmes enceintes ou venant d accoucher et qui sont en situation de vulnérabilité. Améliorer la prise en charge de ces familles repérées pendant la grossesse, pendant leur séjour et à la sortie des maternités. Coordonner les différents intervenants autour des situations de vulnérabilité en s appuyant notamment sur l action des réseaux périnataux. 3. ACTEURS Etablissements hospitaliers, centres de protection maternelle (départementaux, municipaux, hospitaliers), réseaux périnataux, service juridique du Conseil général. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réaliser un état des lieux sur la mise en œuvre des missions de la PMI en analysant l action des maternités et des centres de protection maternelle : Recueillir les projets de services et les bilans d activités (portant sur les missions de PMI). Evaluer la pertinence de ces projets de services au regard des obligations légales de la PMI et des orientations départementales (notamment étude des types de publics accueillis afin d améliorer la prise en charge de tous les publics, en particulier des personnes vulnérables ). 2 Réaliser un état des lieux sur l action des réseaux périnataux sur la prise en charge des femmes enceintes, afin de pouvoir optimiser la relation PMI / établissements hospitaliers. 74

75 3 Mettre en place un groupe projet réunissant la direction de la PMI, les directeurs de pôle, les cadres administratifs et les chefs de services des maternités et des centres de protection maternelle conventionnés et le cas échéant le coordinateur de chaque réseau pour définir les modalités de : L accueil et la prise en charge des différents publics et notamment des personnes ne bénéficiant pas d une couverture sociale complète et / ou en difficulté psychosociale La mise en œuvre du suivi d une femme enceinte conformément aux dernières recommandations de l HAS (notamment les consultations, les échographies, les examens complémentaires, l entretien prénatal précoce, la préparation à la naissance et à la parentalité ) La mise en œuvre des actions de suivi lorsqu une difficulté est repérée. La circulation de l information entre la PMI, les maternités et les centres de protection maternelle conventionnés et le travail autour de la notion de dossier médical partagé. La formalisation de temps d échange entre professionnels départementaux et hospitaliers. L amélioration de la communication faite aux femmes enceintes sur l offre de soins de la PMI (ex. diffusion de la plaquette de PMI via les centres conventionnés, diffusion et utilisation du carnet de maternité, sensibilisation orale ). 4 Rédiger des contrats d objectifs permettant de contractualiser les relations entre la PMI, les maternités et les centres de protection maternelle conventionnés (fiches de postes, définition des missions, organisation des vacations, mise à disposition de locaux, ) avec, lorsque cela est synergique l'implication des réseaux. Elaborer un rapport d activité et des fiches d activités synthétiques types qui permettront d évaluer le niveau de réalisation des objectifs des établissements conventionnés. 5 Evaluer régulièrement le niveau de réalisation des objectifs contractualisés et mettre à jour les contrats selon une périodicité définie. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre de conventions actualisées. Périodicité de l évaluation des contrats d objectifs et de moyens Niveau de réalisation des objectifs par convention. N.B. : Les contrats d objectifs viennent compléter les conventions qui sont un outil de formalisation administrative des relations entre la PMI et les structures conventionnées. Les contrats d objectifs doivent présenter les moyens à mettre en œuvre pour réaliser les objectifs définis 75

76 PROMOUVOIR LA COMPLEMENTARITE ENTRE LES AUTRES ACTEURS DU CHAMP MEDICO-SOCIAL FICHE ACTION 19 Rédiger des contrats d objectifs et de moyens entre la PMI et les centres de planification et d éducation familiale conventionnés Public visé : Présidents, directeurs et gestionnaires des centres de planification et d éducation familiale conventionnés et leurs équipes. 1. RAPPEL DU CONSTAT La mission de planification et d éducation familiale dans les Hauts-de-Seine est externalisée pour l essentiel. Le département compte aujourd hui 35 centres de planification dont seulement 3 sont situés dans des centres de PMI départementaux. La majorité des conventions nécessite d être actualisée, permettant ainsi de contractualiser les nouveaux objectifs et moyens mis à disposition entre la PMI et les centres conventionnés. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Adapter l offre en fonction des normes légales, des moyens disponibles et des besoins repérés sur le territoire. Inscrire l offre de planification et d éducation familiale au sein d un véritable réseau de partenaires et notamment de la PMI. Définir les conditions de l offre et de la réalisation de l IVG médicamenteuse au sein des CPEF. 3. ACTEURS Centres de planification et d éducation familiale (conventionnés et départementaux), service juridique du Conseil général. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réaliser un état des lieux sur la répartition des besoins et de l offre sur le territoire en matière de planification et d éducation familiale. Réaliser une cartographie des centres avec leur activité (à partir des bilans d'activité) et la superposer aux éléments issus du recensement (classes d'âge et CSP). Evaluer ces éléments au regard des obligations légales de la PMI, des besoins du territoire et des orientations départementales (notamment étude des types de publics accueillis afin d améliorer la prise en charge de tous les publics, en particulier des personnes vulnérables ). 2 Définir les modalités d ouverture des centres de planification et d éducation familiale en fonction des besoins repérés sur le territoire. 3 Objectifs des centres de planification conventionnés à consigner dans les contrats d objectifs et de moyens : Réaliser les missions légales : - Proposer et réaliser des consultations médicales et des entretiens de conseil conjugal et familial - Réaliser des actions collectives d éducation et de promotion de la santé auprès des publics prioritaires. - Dépister et traiter les MST. - Prescrire des vaccins. - Proposer l IVG médicamenteuse dont les modalités seront à préciser par un groupe projet chargé de définir les modalités de la réalisation et de la sécurisation de l IVG médicamenteuse au sein des CPEF. - Mener des actions d accueil et de prévention des violences conjugales et familiales (en lien avec le dispositif Femmes Victimes de Violence 92, les associations spécialisées et les services départementaux notamment dans le cadre des VVPV). 76

77 Développer l action en réseau : - Construire et maintenir un réseau de partenaires : services du Conseil général (PMI, ASE, CVS ), services municipaux et organismes participant à la politique de la ville, médecins de ville, établissements de santé publics et privés et en particulier réalisant des IVG, centres de santé - Participer aux actions médicales et sociales en faveur des familles notamment en ce qui concerne la protection de l enfance - S inscrire et participer de manière effective à l action des réseaux périnataux. 4 Signer, lorsque cela est possible, une seule convention par opérateur municipal ou associatif, afin de mutualiser plus facilement les moyens entre plusieurs centres gérés par un même opérateur, et de mieux répartir l offre par territoire. 5 Elaborer un rapport d activité et des fiches d activités synthétiques types qui permettront d évaluer le niveau de réalisation des objectifs avec les centres conventionnés. Evaluer régulièrement le niveau de réalisation des objectifs contractualisés et mettre à jour les contrats selon une périodicité définie. 5. ECHEANCE 1 er semestre EVALUATION Nombre de conventions actualisées. Périodicité de l évaluation des contrats d objectifs et de moyens et niveau de réalisation des objectifs. 77

78 MOYENS MIS A DISPOSITION FICHE ACTION 20 Réaliser un autofilm afin de définir et d évaluer précisément l ensemble des activités réalisées par les différents professionnels de PMI. Public visé : Agents du service départemental de PMI 1. RAPPEL CONSTAT Le service départemental de PMI comptait 677 agents au 31 décembre 2007, répartis sur les 8 STPMI et service central. Au vu des actions à mener, une adaptation des effectifs et une modification de la qualification ou de profils de poste de certains personnels n est pas à exclure La difficulté de recruter des médecins est un réel défi. Une réflexion et un partenariat avec les principales facultés de médecine est à étudier. 2. OBJECTIF SPECIFIQUE Adapter l offre de services au besoin de la population et notamment de la population cible PMI 3. ACTEURS Service de la Prospective du Pôle Solidarités, STPMI, Facultés de médecine 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réalisation d un autofilm pendant 2 semaines sur tous les services de terrain 2 Définir des temps gamme par métier 3 Etablir par ST un planning hebdomadaire d ouverture des centres et des services offerts en tenant compte des moyens, des besoins en veillant à maintenir la continuité du service public sur une ville ou un bassin de vie 4 Etablir des simulations de répartition des moyens dont le taux de couverture sera équitable sur l ensemble du territoire 5 Etablir un cahier des charges du fonctionnement des centres de PMI (horaires d ouverture, personnels présents lors de l ouverture, nombre idéal de consultants par consultation, planification de la continuité du service public sur une commune ou un bassin de vie ) 6 Proposer une modélisation en tenant compte du public cible et d objectifs de taux de couverture par territoire afin d adapter les moyens et le service rendu aux besoins évalués sur les différents territoires 7 Réflexion sur les mesures à prendre pour un meilleur recrutement de médecins et de puéricultrices 78

79 5. ECHEANCE Durée du schéma 6. EVALUATION Elaboration d un tableau de bord pragmatique de suivi des postes budgétaires Taux de satisfactions des usagers Taux de satisfaction des agents 79

80 MOYENS MIS A DISPOSITION FICHE ACTION 21 Engager une réflexion sur la programmation des équipements PMI Public visé : Usagers et agents du service départemental de PMI 1. RAPPEL CONSTAT Sur le plan patrimonial, les équipements PMI révèlent des situations disparates tant en termes de localisation que de politique foncière. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Dresser un état des lieux des structures PMI et de leur localisation Définir une politique foncière (location ou propriété) départementale à long terme Regrouper les centres de PMI et les autres services déconcentrés du Pôle Solidarités dès cela est possible Définir les besoins spécifiques d implantation de certains centres en tenant compte de l évolution socioéconomique des villes du département Etudier la possibilité de regrouper certains centres 3. ACTEURS Pôle Solidarités, département des affaires juridiques et foncières, département construction et entretient des bâtiments, SIG. 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réaliser un état des lieux des structures PMI et de leur localisation : Elaborer une carte actualisée des implantations Dresser un tableau actualisé des locaux loués, mis à disposition et dont le département est propriétaire Dresser un tableau des coûts d exploitation 2 Elaborer conjointement avec les UT une politique de nouvelles implantations communes 3 Mettre en place un groupe de travail pour étudier les besoins spécifiques d implantation de certains centres de PMI et les regroupements de centres 5. ECHEANCE L échéance pour cette action est prorogée au-delà de la durée du schéma de PMI 6. EVALUATION Taux de satisfaction des usagers Taux de satisfaction des agents Maîtrise des coûts d exploitation 80

81 MOYENS MIS A DISPOSITION FICHE ACTION 22 Organisation du service public sur le territoire Public visé : Usagers et agents du service départemental de PMI 1. RAPPEL CONSTAT Trop de centres de PMI ferment de manière aléatoire ce qui rend la visibilité de la mission nulle pour les usagers. De même, la continuité du service public n est pas assurée en cas de vacance de poste, de congés de toutes sortes ou certains jours de la semaine. Il convient de respecter un des principes du service public qui est celui de sa continuité. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Proposer aux usagers un service de proximité dont les horaires d ouverture soient clairs, précis et stables dans le temps. Organiser sur un bassin de vie donné les ouvertures et les activités des centres Définir le périmètre des bassins de vie cohérents qui serviront d unité de gestion 3. ACTEURS Agents du service départemental de PMI, et partenaires conventionnés 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Définir les bassins de vie cohérents 2 Définir les modalités de pilotage du dispositif pour les ST avec une validation de la direction 3 Etablir un planning d ouvertures des centres conventionnés 4 Définir un calendrier fixe d ouvertures de centres par commune ou par bassin de vie en tenant compte des centres conventionnés 5. ECHEANCE 2 ans 6. EVALUATION Taux de satisfaction des usagers Taux de satisfaction des agents Maîtrise des coûts d exploitation 81

82 MOYENS MIS A DISPOSITION FICHE ACTION 23 Communication Public visé : Usagers, partenaires et agents du service départemental de PMI 1. RAPPEL CONSTAT Jusqu à présent aucun schéma départemental de PMI des Hauts-de-Seine n a été proposé. Le manque de stratégie, de fixation de priorités claires n a pas permis aux usagers et aux partenaires d avoir une vision sur les activités du service départemental de PMI. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES Communiquer de façon visible les priorités départementales en matière de PMI Communiquer envers les usagers les possibilités et services offerts par le service départemental de PMI 3. ACTEURS Agents du service départemental de PMI, Direction de la Communication, partenaires 4. MISE EN OEUVRE Planification des étapes 1 Réaliser un plan de communication institutionnelle pour la diffusion du schéma départemental de PMI : Services du Département Partenaires et médecins de ville Autres départements 2 Mettre en place un groupe de travail afin d actualiser tous les outils de communication qui seront utilisés par les 8 ST PMI, tous les centres de PMI et l ensemble des agents du service départemental de PMI. 5. ECHEANCE Durée du schéma 6. EVALUATION Taux de satisfaction des usagers Taux de satisfaction des agents Taux de satisfaction des partenaires 82