Module 7 - Edition Item 101 page 1 Copyright CMIT ITEM N 101 : MALADIES D'INOCULATION OBJECTIFS TERMINAUX

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1 Module 7 - Edition Item 101 page 1 ITEM N 101 : MALADIES D'INOCULATION OBJECTIFS TERMINAUX I. Identifier les situations à risques de pathologie d inoculation II. Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d une maladie de Lyme et d une maladie des griffes du chat INTRODUCTION - Risque d inoculation d un ou plusieurs agents infectieux pour toute effraction cutanée ou muqueuse. - Facteurs de risque de développement d'une maladie d inoculation conditionnés pour partie par les caractères de la plaie et la nature de l agent traumatisant. - Risque de survenue d une nécrose et d une gangrène, et de persistance d un corps étranger en cas de plaie profonde anfractueuse. - Exploration systématique de toute plaie par objet tranchant (risque de section nerveuse ou tendineuse). - Une plaie punctiforme, souvent négligée, est un facteur d inoculation : rechercher une lésion souvent minime à l origine de symptômes évocateurs d une maladie d inoculation. - Contre indication de principe d une suture et d une fermeture d emblée d une plaie importante par morsure, sauf la face - En cas de morsure de tique, la permanence de la tique est un facteur de risque supplémentaire d inoculation. - Inoculation possible par contact de l effraction cutanée avec une eau ou des boues souillées. - Plusieurs agents infectieux peuvent être en cause dans une même plaie : nécessité de prévenir de manière probabiliste plusieurs risques simultanément.

2 Module 7 - Edition Item 101 page 2 I. IDENTIFIER LES SITUATIONS A RISQUE DE PATHOLOGIE D INOCULATION Principales zoonoses d'inoculation Animal Bactéries Fréquence Morsure de chien Pasteurella multocida Anaérobies, streptocoques, Staphylococcus aureus Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Weeksella zoohelcum + + Morsure de chat Morsure de rat Morsure d'homme Tique Poux Puces Autres (voir texte) Pasteurella multocida mêmes bactéries que pour le chien Maladie des «griffes du chat» (Bartonella henselae) Pasteurellose Streptobacillose, leptospirose, Sodoku Anaérobies, streptocoques, Staphylococcus aureus Eikenella corrodens Maladie de Lyme, Rickettsioses boutonneuses (Ehrlichioses) Encéphalite à tique Tularémie Typhus épidémique (Rickettsia prowazeki) Fièvre des tranchées (Bartonella quintana) Fièvres récurrentes (Borrelia recurrentis) Maladie des «griffes du chat» (B. henselae) Peste Typhus murin (Rickettsia typhi) Rouget du porc Charbon Tularémie + + : Fréquent ; : Peu fréquent ; + : Rare ; rien : Exceptionnel

3 Module 7 - Edition Item 101 page 3 II. DIAGNOSTIQUER ET ARGUMENTER LES PRINCIPES DU TRAITEMENT D UNE MALADIE DE LYME - Transmission par une tique infectée (Ixodes ricinus) par une bactérie de l espèce Borrelia. - Transmission maximale du début du printemps à la fin de l automne, en zones forestières +. - Réplication in situ après inoculation (± érythème chronique migrant). - Phase secondaire : atteinte de multiples sites par voie hématogène (cœur, SNC). - Stade tertiaire : réplication bactérienne ou mécanismes auto-immuns? 1. DIAGNOSTIC POSITIF SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE MALADIE DE LYME 1-1. PHASE PRIMAIRE : ERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT OU ECM Clinique : l ECM est pathognomonique - Incubation de 3-30 j. - Lésion cutanée papuleuse ou maculeuse, peu inflammatoire, non prurigineuse, centrée par le site de la morsure, d évolution centrifuge à centre clair, jusqu à plusieurs dizaines de cm. - Membres supérieurs surtout. - Signes généraux inexistants ou peu marqués; pas d adénopathie satellite. - Evolution vers la guérison complète en quelques semaines Examens complémentaires inutiles - Sérologie : positive dans 50 % des cas Diagnostic différentiel - Piqûre d insecte? surinfection à pyogènes? 1-2. PHASE SECONDAIRE Manifestations cliniques différées (quelques semaines à quelques mois) - Manifestations cutanées : éléments semblables à l ECM, multiples, par dissémination hématogène. - Manifestations articulaires : Arthralgies, mono-arthrites ou oligo-arthrites. - Manifestations neurologiques : méningo-radiculite sensitive, atteinte des paires crâniennes, encéphalites, cérébellites, myélites, méningite lymphocytaire. - Manifestations cardiaques : myocardite (BAV), péricardite. - Manifestations générales : asthénie, fièvre absente ou modérée Examens complémentaires - Sérologie o Méthodes multiples. o ELISA et confirmation en Western blot. o Positive dans le sang lors de la phase secondaire de la maladie de Lyme, dans le LCR en cas de méningite. o Faux positifs (leptospirose, syphilis). - Détection de la bactérie : non utilisée en routine 1-3- PHASE TERTIAIRE : DES MOIS OU ANNEES APRES L INFECTION Cliniquement - Manifestations cutanées : acrodermatite atrophiante de Pick-Herxheimer, lymphocytome cutané bénin. - Manifestations articulaires : mono ou oligo-arthrite récidivante, touchant les grosses articulations - Manifestations neurologiques : de la phase secondaire non diagnostiquées, polyneuropathie axonale, encéphalomyélite chronique, encéphalopathie Examens complémentaires - Identifient l atteinte d organe. - Sérologie positive en ELISA, confirmée en Western blot.

4 Module 7 - Edition Item 101 page 4 ARGUMENTER LES PRINCIPES DU TRAITEMENT D UNE MALADIE DE LYME 1. PREVENTION 1-1 VACCINATION - Dirigée contre la maladie de Lyme nord-américaine, non recommandée en Europe 1-2 LIMITATION DE L EXPOSITION - Information du public et des professionnels travaillant en régions boisée. - Retrait des tiques en cas de morsure (éviter de casser le rostre) - Protection vestimentaire 1-3 TRAITEMENT PAR ANTIBIOTIQUE APRES MORSURE DE TIQUE : POST-EXPOSITION - Chez la femme enceinte (risque fœtal) : amoxicilline per os. - Efficacité de la doxycycline démontrée en Amérique du Nord (200 mg dans les 72 h), mais non recommandée car mauvais rapports coût/efficacité et bénéfice/risque. 2. TRAITEMENT CURATIF (posologies et durées Cf. Chap. 77, E.PILLY, 2006) 2-1 PHASE PRIMAIRE - Eviter les phases ultérieures - Pas de signe de dissémination hématogène : amoxicilline ou doxycycline. - Signes de dissémination hématogène : amoxicilline ou ceftriaxone. 2-2 PHASE SECONDAIRE - amoxicilline ou ceftriaxone. 2-3 PHASE TERTIAIRE - ceftriaxone durée prolongée. 3. AUTRES La maladie de Lyme est inscrite au tableau des maladies professionnelles et peut nécessiter une déclaration.

5 Module 7 - Edition Item 101 page 5 II. DIAGNOSTIQUER ET ARGUMENTER LES PRINCIPES DU TRAITEMENT D UNE MALADIE DES GRIFFES DU CHAT - Infection fréquente, due à des bactéries à développement intracellulaires, transmise par griffure ou morsure (chat), ou blessure végétale. - Evolution en règle favorable 1. DIAGNOSTIQUER UNE MALADIE DES GRIFFES DU CHAT 1.1 FORME CLINIQUE CLASSIQUE - Une (ou plusieurs) adénopathie(s) satellite(s) du site d inoculation (méconnu en règle) : axillaires, épitrochléennes, inguinales, surtout. Evolution chronique, risque suppuration et fistulisation. - Fébricule, asthénie 1.2 AUTRES MANIFESTATIONS POSSIBLES - Syndrome oculo-glandulaire de Parinaud. - Formes fébriles hépato-spléniques. - Erythème noueux. - Encéphalites (enfant). 1.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Anatomie pathologique - Granulomes nécrotiques, infiltrat inflammatoire, micro-abcès périphériques. - Bactérie visualisée par la coloration de Warthin-Starry Microbiologie - Sérologie : - Sérologie vis-à-vis de B. henselae : ELISA ou IF - Détection de la bactérie - Détection de B. henselae par PCR (biopsies, ponction ganglionnaire). - Examen direct ou culture non réalisés en routine. 2. TRAITEMENT - Antibiotique à bonne pénétration intra-cellulaire : cyclines, quinolones, macrolides (efficacité non prouvée). - Pendant au moins 1 mois - Cure chirurgicale en cas d échec.

6 Module 7 - Edition Item 101 page 6 Item 101 DOSSIER CLINIQUE 1 Un homme de 42 ans, sans autre antécédent qu'une phlébite du membre inférieur gauche 5 ans auparavant, est hospitalisé pour une diplopie dans le regard latéral gauche par atteinte de la sixième paire crânienne gauche et une paralysie faciale périphérique droite. Il présente une fébricule à 38 C et des céphalées. Il est asthénique. Un scanner cérébral avec injection est normal. Le patient signale l'extraction d'une tique à la cuisse il y a 2 mois au décours d'une randonnée dans les régions boisées d'autriche. L'interrogatoire fait évoquer par le patient une lésion cutanée développée au site de la morsure de tique dans les jours suivant son extraction. 1. Quels caractères sémiologiques de la lésion cutanée de cuisse essayez-vous de faire préciser pour tenter d'établir le diagnostic de maladie de Lyme? 2. Vous évoquez une névrite des nerfs crâniens dans le cadre d'une maladie de Lyme à la phase secondaire. Quels arguments diagnostiques l'étude du LCR peut-elle vous apporter? 3. Le diagnostic de maladie de Lyme est retenu. Le patient est inquiet du pronostic et des possibilités thérapeutiques. Quelle prise en charge lui proposez-vous? 4. Quelle autre infection aurait pu être évoquée compte tenu du lieu géographique de la morsure de tique? 5. Quelles mesures préventives peuvent être appliquées face à cette infection? Item 101 DOSSIER CLINIQUE 2 En juin, vous êtes sollicité par un homme de 45 ans, guide de randonnée professionnel. Il souhaite un avis sur les vaccinations nécessaires pour un séjour estival de 2 mois en zone forestière en Autriche dans le cadre de son travail. 1. Quelles vaccinations proposez-vous? Cet homme consulte au mois de novembre suivant ce séjour estival pour des douleurs intenses à type de brûlures des lombes et des régions fessières. Ces douleurs surviennent préférentiellement la nuit, et résistent au paracétamol et à l'aspirine. Il se plaint également de céphalées inhabituelles et d'une discrète photophobie. Un bilan radiologique du rachis lombaire et du bassin est normal. A l'examen physique, vous ne constatez pas d'anomalie objective de l'examen neurologique sensitif ou moteur des régions douloureuses. Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. Il n'y a pas de trouble sphinctérien. Vous notez un signe de Charles-Bell à droite. Un scanner cérébral demandé en urgence est normal. L'examen cardio-respiratoire est normal. Il existe un intertrigo interdigital d'un pied d'allure mycosique (pied d'athlète). Il ne signale aucune chute ni traumatisme. Vous apprenez que le patient a présenté une lésion cutanée du tronc il y a quelques semaines (voir figure). Le patient ne prend aucun traitement régulier, il ne fume pas et n'a pas de consommation excessive d'alcool. Il a séjourné 1 mois au Maroc il y a 5 ans et en Autriche pour des randonnées forestières au cours du dernier été. Ses antécédents sont marqués par un psoriasis touchant les coudes et les genoux, actuellement peu évolutif et non traité. Il vous montre un bilan biologique demandé par un médecin qu'il avait consulté pour la lésion cutanée thoracique : Hémoglobine 13,6 g/100 ml

7 Module 7 - Edition Item 101 page 7 Plaquettes /mm 3 Leucocytes 8 400/mm 3 dont PN 65 % PE 5 % PB 0 % Lymphocytes 30 % Monocytes 5 % Natrémie Kaliémie Créatininémie 139 mmol/l 4 mmol/l 98 micromol/l CRP 20 mg/l (N < 5) Sérologie de Borrelia burgdorferi Antistreptolysines O Facteurs anti-nucléaires négative taux non significatif négatifs La lésion ayant disparu spontanément, aucun traitement n'a été prescrit et le patient n'a pas revu le médecin prescripteur du bilan. 2. L'atteinte cutanée évoque une lésion infectieuse particulière. Laquelle? Justifiez. Quels éléments diagnostiques supplémentaires pouvez-vous rechercher à l'interrogatoire? Quel(s) en est(sont) le(s) critère(s) diagnostique(s) habituel(s)? 3. Comment interprétez-vous le tableau clinique actuel? Quel examen peut confirmer cette hypothèse? 4. Quel traitement pouvez-vous proposer?

8 Module 7 - Edition Item 101 page 8 5. Le patient vous demande s'il existe des moyens de prévention de l'infection qui l'a touché. Que lui répondez-vous? 6. Quelle démarche administrative doit être entreprise pour cette patiente? Item 101 DOSSIER CLINIQUE 3 Un enfant de 7 ans vous est adressé pour une fièvre à 39 C, associée à une asthénie et des courbatures. Il signale une morsure d'un chaton au poignet gauche survenue 8 jours auparavant. Le chaton vit au domicile de l'enfant, qui joue fréquemment avec lui. L'examen de l'avant-bras gauche montre une plaie de morsure en cours de cicatrisation correspondant discrètement érythémateuse, mais indolore et non augmentée de volume. Des cicatrices de griffure sont visibles. L examen physique montre une adénopathie satellite de 3 cm de grand axe en axillaire gauche. Il existe également une conjonctivite de l'œil gauche associée à une adénopathie prétragienne unilatérale. Il n'y a pas de baisse d'acuité visuelle. Le reste de l'examen physique est normal. Le patient est à jour de ses vaccinations. Dans ses antécédents, vous notez une rhinite saisonnière et un rash sous amoxicilline il y a 3 ans. 1. Sur quels arguments pouvez-vous éliminer une pasteurellose du poignet gauche? Aucun antibiotique n'a été administré. Le chat a été mis en observation et ne présentait pas de signe de rage au premier examen. Le certificat vétérinaire du 7 ème jour signale que l'animal est indemne de rage. 2. Comment expliquez-vous aux parents de l'enfant la façon dont va être continuée la prévention du risque rabique? La ponction ganglionnaire ne montre pas de germe à l'examen direct et reste stérile en culture sur les milieux usuels. 3. Quelle anthropozoonose devez-vous évoquer? Justifiez votre réponse. Quels sont les moyens diagnostiques disponibles? Vous décidez de débuter une antibiothérapie; vous avez le choix entre azithromycine, ciprofloxacine ou doxycycline. 4. Quel antibiotique vous semble le plus adapté à la situation présente et pourquoi? 5. Les parents de l'enfant vous demande le risque évolutif et le pronostic de cette infection; que leur répondez-vous? POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY 2006 Chapitre 49 p Chapitres 75 à 78 p