DOSSIER UNIQUE Tout dossier incomplet ne sera pas recevable

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1 DOSSIER UNIQUE Tout dossier incomplet ne sera pas recevable Copie des documents à nous apporter : Pages de vaccination du carnet de santé de votre enfant Livret de famille Dernier avis d imposition sur le revenu* du foyer Bons vacances CAF* (aide aux temps libres), si vous en bénéficiez Attestation d assurance extrascolaire* (année en cours) de l enfant (* Documents à renouveler chaque année) Dépôt du dossier à l accueil du Service Enfance Jeunesse 2 Avenue du Maréchal De Lattre De Tassigny MONTBARD Tél./Fax Portable alsh /Affaires Scolaires [email protected] Affaires Scolaires : [email protected] Cette stucture bénéficie du concours financier de la Caisse d Allocations Familiales et du Conseil Général.

2 Ville de MONTBARD Centre Communal d'action Sociale Accueil Loisirs de la Ville de Montbard Avenue Maréchal de Lattre de Tassigny Montbard Tél : Ministère de l éducation Ministère de la santé et de la sécurité sociale Ministère délégué à la Jeunesse et aux Sports Fiche sanitaire de liaison CERFA N 10008*02 CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR. 1. ENFANT NOM : PRENOM : SEXE : Garçon Fille Date de naissance : 2. Vaccinations (remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccinations de l enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé. ) VACCINS OUI NON DATES DES DERNIERS VACCINS RECOMMANDES DATES OBLIGATOIRES RAPPELS Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole Oreillons - Rougeole Poliomyélite Coqueluche OU DT polio Autres (préciser) OU Tétracoq BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE - INDICATION INJECTIONS DE SERUM NATURE DATES 3. Renseignements médicaux concernant l enfant L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES : RUBEOLE VARICELLE ANGINES COQUELUCHE OTITES ASTHME RHUMATISMES ROUGEOLE SCARLATINE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME : OUI NON MEDICAMENTEUSES: OUI NON ALIMENTAIRES : OUI NON AUTRES : Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)

3 Ville de MONTBARD Centre Communal d'action Sociale Accueil Loisirs de la Ville de Montbard Avenue Maréchal de Lattre de Tassigny Montbard Tél : Ministère de l éducation Ministère de la santé et de la sécurité sociale Ministère délégué à la Jeunesse et aux Sports Indiquez ci après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. 4. Recommandations utiles des parents : Votre enfant porte t- il des lentilles, des lunettes, des prothèses dentaires, des prothèses auditives, etc Nom et n de téléphone du médecin traitant Actuellement l enfant suit-il un traitement? Si Oui, lequel? SI L ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SEJOUR, N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L ORDONNANCE ET LES MEDICAMENTS DANS LEUR EMBALLAGE D'ORIGINE MARQUEES AU NOM DE L'ENFANT AVEC LA NOTICE. L enfant mouille-t-il son lit? Oui Occasionnellement Non S il s agit d une fille est-elle réglée? Votre enfant à moins de 6 ans doit il faire la sieste? 5. Responsable de l enfant NOM PRENOM ADRESSE N sécurité sociale N téléphone domicile N téléphone domicile Adresse du centre payeur Je soussigné(e) responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date Signature : Lieu du séjour PARTIE RESERVEE A L ORGANISATEUR Cachet de l Organisme (siège social) Arrivée le Départ le OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR Par le médecin qui indiquera son nom, adresse et n de téléphone : Par le responsable du séjour qui indiquera son nom et adresse :

4 Cantine/Garderie Cantine Garderie ALSH NAP Allergies Repas musulmans Repas sans viandes (Uniquement sur présentation d un PAI) Nom des enfants Nous avons besoin de connaître vos enfants Prénom des enfants Sexe Date de naissance F M JJ MM AA Nous avons aussi besoin de vous connaître Nom des parents PERE : MERE : Prénom des parents Adresse Code postal et ville Adresse mail Personnel Travail Profession Employeur Veuillez indiquer obligatoirement les coordonnées d une autre personne en cas d impossibilité de vous joindre. Nom de la personne responsable Prénom Adresse Code postal et ville personnel travail PS : Pensez à nous prévenir en cas de modification des renseignements ci-dessus.

5 Cantine/Garderie Afin d éviter tout incident de paiement nous avons besoin : C.A.F / M.S.A.: N d'allocataire : Joindre obligatoirement votre justificatif. Document rendu par la famille oui non Avis d'imposition : Revenu fiscal de Référence des deux parents Document rendu par la famille oui non IMPORTANT - Facture : Veuillez indiquer le NOM, le Prénom et l adresse pour l envoi des factures... Autorisation Parentale Je soussigné(e)...autorise mon (mes) enfant(s)..à : - Participer aux activités extérieures et à l ensemble des activités (sorties, activités sportives, piscine, etc. ) organisées par le Service Enfance Jeunesse de la Ville de MONTBARD. - Etre filmé ou pris en photo par l'équipe d'animation lors des animations ou par les correspondants des journaux locaux (Bien Public, Auxois, Reflet Montbardois ). Lors de l'arrivée de mon enfant et avant mon départ, je m'assure que l'équipe est présente. Horaires d accueil et de départ (en dehors des jours de sorties prévues à l extérieur pour l Accueil de Loisirs) sont les suivantes : Garderie assurée matin, midi et soir Accueil de Loisirs : les mercredis de 13 h 30 à 18 h, fonctionne aussi pendant les petites et les grandes vacances scolaires. Merci de respecter impérativement les horaires. En cas d absence de votre/vos enfant(s), veuillez prévenir le plus rapidement possible le service et 48h à l avance pour la cantine ainsi que l accueil de loisirs, sinon le repas vous sera facturé, sauf sur présentation d un justificatif médical. Pour l ALSH, les activités peuvent être annulées en raison d un effectif insuffisant, de la météo ou de l absence de l intervenant. J atteste avoir pris connaissance des conditions ci-dessus. A Montbard, le Signature (précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé») :

6 Cantine/Garderie Concernant le retour à la maison de vos enfants (Cocher la case souhaitée ci-dessous) * J'autorise mon/mes enfant(s). à rentrer seul(s) à la maison. * Mon/mes enfant(s) attend(ent) que : M. et/ou Mme viennent le(s) chercher Date : Signature : PS : Pensez à nous prévenir en cas de modification des renseignements ci-dessus.

7 Cantine/Garderie AUTORISATION DE BAIGNADE Cette fiche doit être dûment complétée avant la première sortie baignade sinon nous ne pourrons pas emmener votre enfant se baigner. Je soussigné(e). autorise n autorise pas (à rappeler aux animateurs, la veille des sorties piscine prévues) Mon enfant.. À se rendre au stade nautique Amphitrite de MONTBARD ou sur le lieu de baignade, du camp organisé, pour participer à des activités nautiques (baignade, toboggan aquatique, bateau, etc. ). Niveau de nage de votre enfant : Ne sait pas nager Nageur débutant Bon nageur Nageur confirmé (joindre les diplômes) Souhaitez-vous que votre enfant porte des brassards? Oui Non Votre enfant a-t-il peur de l eau? Oui Non Votre enfant a-t-il des problèmes de santé liés à la baignade et quelles sont les précautions à prendre? Date et signature : PS : Pensez à nous prévenir en cas de modification des renseignements ci-dessus.