Tumeurs de VESSIE. Dr Nicole Berger DES 01/12/09

Transcription

1 Tumeurs de VESSIE Dr Nicole Berger DES 01/12/09

2 Epidémiologie des tumeurs vésicales (en France) 3% des cancers (en augmentation depuis 20 ans) 3 hommes / 1 femme : 4.7% chez l homme 4 ième rang 1.3% chez la femme 8 ième rang des cancers ~ nouveaux cas / an en France responsable de 3% des décès par cancer facteurs favorisants : TABAC Abus d analgésiques industrie (colorants) bilharziose (carcinome épidermoïde)...

3 Classification OMS 2004 des tumeurs du système urinaire TUMEURS UROTHELIALES Tumeurs épidermoïdes Tumeurs glandulaires Tumeurs neuroendocrines Tumeurs mélaniques Tumeurs mésenchymateuses Tumeurs du système lymphoïde Tumeurs diverses

4 Tumeurs urothéliales OMS 2004 Carcinome urothélial infiltrant Différenciation malpighienne- glandulaire- trophoblastique En nids micro kystique- Micro papillaire Lymphoépithélial-like ; lymphoma-like Plasmocytoïde Sarcomatoïde à cellules géantes Indifférencié Tumeurs urothéliales non invasives Carcinome urothélial in situ Carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade Carcinome urothélial papillaire non invasif de bas gade Tumeur urothéliale papillaire non invasive de bas potentiel de malignité Papillome urothélial Papillome inversé

5 Tumeurs urothéliales > 90 % des tumeurs vésicales Maladie urothéliale multifocale à expression concomitante ou successive sur tout l arbre urinaire Modes de présentation : Tumeur macroscopiquement papillaire (65-70%) à potentiel de malignité variable (récidive-progression) Carcinome invasif d emblée (30%) sur CIS préalable souvent non connu CIS isolé (<5%)

6 T UROTHÉLIALES Ces tumeurs sont classées en fonction de leur GRADE : tumeurs papillaires Leur STADE (TNM /UICC 2002) T non invasives : p Ta ou p Tis T invasives : p T1 (lamina propria) : T conservateur p T2 p T4 (musculeuse et au-delà) : T cystectomie Le stade est le facteur pronostique le plus important

7 Grade tumoral Utilisé pour les lésions non invasives tumeurs papillaires planes Systèmes de Grading : plusieurs controverses.. OMS 1973 : G1 G2 G3 OMS 2004 (suite à consensus 1998) TPFPM (PUNLPM) Carcinome papillaire non invasif bas grade Carcinome papillaire non invasif haut grade Nouvelle redéfinition des critères histologiques La nomenclature G1 G2 G3 est encore largement utilisée en clinique La correspondance entre les 2 systèmes est elle possible? Le grade est une donnée très importante pour les T pta ptis pt1

8 Stade tumoral TNM 2002 CLINIQUE Ta : tumeur papillaire non invasive Tis : carcinome in situ : «tumeur plane» T1 : tumeur envahissant le chorion T2 : tumeur envahissant la musculeuse T2a : tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne) T2b : tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe) T3 : tumeur envahissant le tissu péri-vésical T3a : envahissement microscopique T3b : envahissement macroscopique (masse extra-vésicale) T4 : envahissement d un organe péri-vésical ou de la paroi T4a : prostate, utérus ou vagin T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale PATHOLOGIQUE p T.

9 PLAN de l exposé Première partie Tumeurs urothéliales papillaires stades tumoraux sur la résection carcinome urothélial invasif commun et stade sur la cystectomie variantes du carcinome urothélial invasif Autres tumeurs non urothéliales Deuxième partie lésions planes : CIS Troisième partie Lésions non tumorales de la vessie

10 Tumeurs urothéliales papillaires

11 tumeurs urothéliales papillaires OMS 2004 bénignes : papillome papillome inversé tumeurs à potentiel évolutif variable Tumeur urothéliale de Faible Potentiel de Malignité (TUPFPM) (G1) carcinome urothélial de bas grade (G2) carcinome urothélial de haut grade (G3)

12 Précautions pour l étude d une tumeur papillaire Papilles mal orientées Papilles bien orientées

13 Papillome urothélial bénin (papillome de Mostofi) Fréquence : rare 1 à 2% des tumeurs non infiltrantes, sujets jeunes, enfants 5 Critères diagnostiques : Solitaire < 2 cm Végétations fines Urothélium normal Couche de cellules ombrelles conservée Traitement : résection. Pas de suivi nécessaire Évolution : récidive rare (8%)

14 Papillome bénin

15 Papillome bénin

16 Papillome inversé Fréquence : 1-2% - sujet plus âgé que papillome bénin Siège : col vésical ou trigone (rarement uretère) Macro < 3cm polypoïde sessile ou pédiculée- surface lisse Micro : Prolifération endophytique pseudo-infiltrante Travées ou massifs anastomosés à partir d un urothélium de surface aminci Pas d atypies cytologiques Aspect parfois pseudo glandulaires Évolution bénigne sans récidive Diagnostic carcinome de bas grade à développement inversé

17 Papillome inversé : aspect topographique

18

19 Papillome inversé Aspect régulier et anastomosé des travées - urothélium régulier - cellules palissadiques en périphérie

20 Diagnostic différentiel TPFPM (G1) inversée Papillome inversé

21 Tumeur urothéliale de faible potentiel de malignité (grade G1) TUFPM Définition : «lésion papillaire ressemblant au papillome exophytique mais comportant une augmentation de la prolifération cellulaire entraînant un épaississement de l urothélium» Micro : Plus de 6 assises de cellules Pas de troubles de l architecture (polarité conservée) Pas d atypies cytologiques (Papillary Urothelial Neoplasm (of) Low Malignant Potential PUNLMP

22 TPFPM G1

23 G1

24 G1

25 Carcinome urothélial de bas grade G2 Définition : «tumeur papillaire présentant des anomalies architecturales et cytologiques modérées» Papilles plus larges, irrégulières - fusionnées Architecture : trouble modéré de la polarité Cytologie : pléomorphisme noyaux plus gros taille variable Chromatine densifiée ou irrégulière Nucléoles visibles Quelques mitoses (partie basse et moyenne) Cellules superficielles présentes

26 G2 carcinome urothélial papillaire de bas grade

27 G2 : carcinome urothélial de bas grade

28 G2 carcinome urothélial de bas grade

29 Bas grade : G2

30 Carcinome urothélial de haut grade G 3 Définition : «tumeur papillaire montrant une désorganisation architecturale profonde et des atypies cytologiques sévères» Papilles irrégulières, épaisses ou amincies, déchiquetées par une desquamation cellulaire Désorganisation architecturale sur toute la hauteur Noyaux orientés en tous sens Chromatine grossière Nucléole volumineux (1 ou X) Mitoses sur toute la hauteur mitoses atypiques

31 Carcinome haut grade G3

32 Carcinome haut grade G3

33 HAUT GRADE

34 G3 Carcinome haut grade

35 Tumeurs urothéliales papillaires : correspondances entre les classifications OMS 1973 OMS 2004 Papillome carcinome G1 Papillome Tumeur de faible potentiel de malignité carcinome G2 (faible et sévère) Carcinome de bas grade carcinome G3 Carcinome de haut grade

36 Tumeurs urothéliales papillaires Comment répondre? la classification OMS 2004 a redéfini les critères pour une meilleure reproductibilité a définitivement séparé un groupe de tumeur dont la progression est nulle ou minime (TUPFPM) en évitant le mot «cancer» a identifié clairement un groupe de patients à haut risque Mais période de transition pour les cliniciens (terminologie plus courte et plus commode!) Utiliser les 2 terminologies : TUPFPM ou G1 CUP bas grade G2 CUP haut grade G3

37 Tumeurs urothéliales papillaires : évolution guérison récidive progression grade plus élevé infiltration La progression augmente avec le grade

38 RELATION ENTRE GRADES OMS/ISUP 2004, RECIDIVES et PROGRESSION PAPILLOME PUNLMP LOW GRADE Carcinoma HIGH GRADE Carcinoma RECIDIVES 0-8% % 48-71% 55-58% GRADE Progression STADE Progression 2% 11% 7% Non applicable 0% 0-4% 2-12% 15-40% Survie 100% % 82-96% 74-90%

39 ATTENTION! G3 G2

40 L évaluation du STADE sur matériel de résection Conditionne le traitement Description du prélèvement : Non électro coagulé poids Musculeuse présente ou non Inclure en totalité les copeaux Évaluer les stades : Du stade p Ta au stade pt1 Du stade pt1a au stade p T1b Du stade pt1b au stade pt2a

41 La détermination du stade à but thérapeutique se fait sur TUR V ptis pta pt1 pt2 au minimum muqueuse Urothélium Chorion Muscle superficiel Muscle profond Graisse péri-vésicale Organes voisins

42 Évaluer la qualité du prélèvement

43 critères d invasion du chorion pour EPSTEIN grade histologique :++ tumeurs de haut grade aspect des cellules urothéliales infiltrantes : nids de cellules irrégulières, cellules isolées, membrane basale absente ou irrégulière, projections digitiformes, contingent invasif de grade nucléaire plus élevé ou d aspect cytologique différent (cytoplasme plus abondant) différenciation paradoxale dans la composant réponse stromale

44 critères d invasion du chorion pour EPSTEIN Grade histologique ++ haut grade Aspect des structures urothéliales infiltrantes nids irréguliers cellules isolées MB absente projection tentaculaire composant invasif de haut grade Réponse du stroma desmoplasie artefact de rétraction inflammation stroma myxoïde ou pseudo sarcomateux

45 stade p Ta : pas d infiltration

46 Stade p T1 : infiltration du chorion base des papilles irrégulières - aspect cordonal - grade plus élevé

47

48 stade p T1 a infiltration du chorion de l axe des papilles de la paroi vésicale

49 du stade pta au pt1 attention à la sur évaluation +++ irrégularités de la base des papilles en cas de doute : «pta + basale douteuse»

50 Stade p Ta? Ou p Ta + micro invasion douteuse?

51 Subdivision du stade p T1? Distinguer : Chorion superficiel p T1a Chorion profond p T1b Entre eux : musculaire muqueuse Cette distinction est-elle toujours possible? Valable?

52 Stade p T1 a et p T1 b p T1 a p T 1 b

53 Muscularis mucosae musculeuse

54 p T 1 a Musculaire muqueuse musculeuse

55 p T1 a

56 p T 1 b tumeur Musculaire muqueuse

57 Stade p T1b probable ou X Disparition de la musculaire muqueuse Persistance des vaisseaux

58 Le stade p T1 b infiltration du chorion profond au-delà de la muscularis mucosae, sans atteinte de la musculeuse ce stade p T1b n est pas mentionné par la classification de l UICC, mais dans les recommandations de l AJC Si le stade p T1b est atteint mais pas de musculeuse sur le copeau envahi : «p T1b au moins»

59 Stade pt2 Infiltration de gros trousseau musculaire Sur REU pas de distinction entre couche superficielle et profonde, donc : «au moins p T2 a»

60 Stade sur REUV : sous stadification Le risque de sous-stadifier peut tenir : à l absence de muscle vésical sur les copeaux ; cela doit être mentionné explicitement dans le compte rendu, en particulier en présence d une tumeur envahissant massivement le chorion (T1b) à la présence d un stroma fibro-inflammatoire qui rend difficile l analyse des rapports tumeur/muscle vésical à la destruction massive du muscle par la tumeur

61 Stade p T1 : confirmation IMMUNO HISTOCHIMIQUE CYTOK AE1 AE3

62 Stade sur REUV : sur stadification Le risque de sur stadification existe : En présence de tissu adipeux sur les copeaux de résection au voisinage de la tumeur : ne pas interpréter comme p T3 (séreuse) : ce tissu adipeux peut exister au niveau du chorion sous muqueux Si confusion entre musculaire muqueuse (fibres grêles, parallèles à la surface, vaisseaux) et musculeuse ou detrusor (fibres épaisses, arrondies)

63 Indications thérapeutiques à partir des données de la REU V stade au minimum p T2 (musculeuse) Cystectomie stade p Ta p T1 p Tis (CIS) Traitement conservateur Importance thérapeutique majeure de l estimation du stade sur REUV

64 attention à la terminologie des cliniciens Pour les pathologistes : Tumeur non infiltrante : p Ta CIS Infiltrante : à partir de p T1 et au delà Pour les urologues Tumeur superficielle (*) = traitement conservateur Tumeur papillaire non infiltrante p Ta Carcinome in Situ Tumeur infiltrant le chorion p T1 Tumeur infiltrante = cystectomie à partir de la musculeuse (detrusor) (*)Nouvelle nomenclature pour les urologues : «tumeur n infiltrant pas le muscle vésical»

65 recommandations thérapeutiques pour les tumeurs «superficielles» selon les risques ( ) Risque faible pta G1-G2 < 3cm), sans récidive Risque intermédiaire p Ta G1-G2 > 3 cm ; multifocale et/ou récidivante ; p T1 G1-G2 Risque majeur pta G3; pt1 G3; CIS diffus ; pt1récidivante RTUV complète + surveillance RTUV complète +/- chimio intravésicale précoce / immunothérapie RTUV complète +/- biopsies de réévaluation + immunothérapie/ cystectomie si récidive précoce

66 Carcinome urothélial invasif Définition infiltration tumorale du muscle vésical Traitement : cystectomie

67 Carcinome urothélial invasif : mode de survenue à la base d une tumeur papillaire associé à du carcinome in situ (micro invasif ou invasion franche) pas de lésion précurseur visible (ulcération)

68 Carcinome urothélial invasif macroscopie : polypoïde sessile ulcéré - infiltrant architecture : nids cordons travées cellules isolées stroma desmoplastique / inflammatoire cellules toujours de haut grade (sauf variantes deceptively benign) avec métaplasie malpighienne ou glandulaire

69 Carcinome urothélial invasif

70 Carcinome urothélial invasif

71 Carcinome urothélial invasif avec métaplasie Environ 10 % des carcinomes la métaplasie est épidermoïde ou glandulaire Essayer de donner un % à différencier des carcinomes épidermoïdes et des adénocarcinomes purs signification pronostique? Aucune Ou comportement différent au traitement

72 carcinome urothélial métaplasique M. épidermoïde M. glandulaire

73 Carcinome urothélial infiltrant Le stade réel se détermine sur cystectomie Description de la tumeur : Localisation Nombre Taille tumorale principale niveau d invasion maximum résection chirurgicale en profondeur sur l adventice extemporané sur les recoupes urétérales urétrales ganglions péri vésicaux et relais

74 Pour le pathologiste Tumeurs Non infiltrantes Stade ptnm Tumeurs invasives ptis pta pt1 pt2a pt2b pt3 pt4 muqueuse Urothélium Chorion Muscle superficiel Muscle profond Graisse péri-vésicale Organes voisins Pour l urologue Tumeurs superficielles Tumeurs infiltrantes

75 cystectomie. C urothélial infiltrant 5 cm p T3b - R1

76 Variantes des carcinomes urothéliaux Valeur pronostique pour certaines de ces formes

77 Variantes des carcinomes urothéliaux variante «deceptively benign» nested variant Micro kystique Pseudo glandulaire micro papillaire sarcomatoïde - carcinosarcome plasmocytoïde àstroma lymphoïde

78 Variante en nids (nested variant) Décrite en 1989 fréquence < 1% Prolifération non papillaire très infiltrante en nids Cytologie faussement bénigne de type G1 ou G2 Diagnostic avec lésion bénigne îlots de Von Brünn +++ ou cystite kystique

79 Nested variant : aspect topographique

80 nested variant lobules ou nids disséminés dans le chorion

81 nested variant : cytologie faussement bénigne type G1 ou G2

82 Carcinome urothélial en nids

83 nested variant : arguments diagnostiques invasion musculeuse cytologie plus atypique

84 nested variant

85 variante en nids (nested variant) diagnostic différentiel Îlots de Von Brünn ou cystite Kystique Nested variant infiltration du muscle

86 Variante micro kystique ou pseudo glandulaire formes associées à la forme «nested» ou pure (mais beaucoup plus rare) cytologie «bénigne» diagnostic avec : métaplasie néphrogénique ou cystite glandulaire et kystique se fait sur l infiltration de la musculeuse

87 Variante pseudo glandulaire et micro kystique Pseudo glandulaire microkystique

88 Variante micro papillaire du carcinome urothélial Rare : 0,6 à 1% - Sex ratio : 5H / 1F Tumeur très agressive, souvent > p T2 au diagnostic S observe Sur le contingent non invasif Sur le contingent invasif Sur les métastases Simule un adénocarcinome séreux de l ovaire

89 C micro papillaire : contingent invasif Architecture en nids ou petits massifs Lacunes entre les nids pseudo emboles

90 C micro papillaire : contingent invasif

91 C micro papillaire : contingent invasif : cellules tumorales

92 C micro papillaire : contingent non invasif de surface Micro papilles sans axe Aspect gloméruloïde en coupe transversale

93 C micro papillaire : pronostic Variante importante à diagnostiquer et à connaître : Hautement agressive Invasion du muscle (p T2 minimum) constante Ne pas différer le traitement : cystectomie Aspect identique des métastases : Chez la femme : diagnostic avec une tumeur ovarienne

94 Variante lympho-épithéliale du carcinome urothélial similitude avec la tumeur nasopharyngée ( pas de lien avec EBV cependant) cellules tumorales carcinomateuses indifférenciées stroma lymphoïde abondant (pseudo lymphomateux) lymphocytes B- T plasmocytes Poly neutro, éosino diagnostic avec : lymphome malin cystite chronique immuno-histochimie : marqueur épithélial ++++ AE 1 AE3 (CK 7 CK 8 ) marqueurs lymphocytaires B et T Diagnostic à un stade avancé Pronostic identique aux C commun (à stade égal) Quelques bonnes réponses de la chimiothérapie dans forme pure

95

96 A E 1 / A E 3

97 variante sarcomatoïde (à cellules fusiformes) du carcinome urothélial avec ou sans éléments hétérologues flexion ± complète d un carcinome urothélial ( terme ancien de carcinosarcome) 1% ou plus, 7-8 eme décade, H>F Macro : polypoïde Micro : Prolifération totale de cellules fusiformes uniforme ou avec différenciation hétérologue : Ostéo chondrosarcome leiomyos contingent urothélial variable et ± difficile à identifier urothélial - épidermoïde adénocarcinome small cell ou seulement CIS

98 Carcinome sarcomatoïde : aspect polypoïde

99

100

101

102

103 variante sarcomatoïde du carcinome urothélial Immunohistochimie : contingent épithélial : cytok (AE1-AE3) Contingent fusiforme : vimentine + actine ± cytok ± Recherche contingent épithélial par coupes multiples, au minimum CIS Diagnostic différentiel : Sujet âgé : sarcome mais exceptionnel Sujet jeune ; tumeur myofibroblastique inflammatoire Évolution pronostic Stade élevé au diagnostic - tumeur agressive Métastases (foie poumon)

104 AE1 /AE3

105 Types histologiques des tumeurs urinaires (OMS 2004) Tumeurs urothéliales et variantes Tumeurs malpighiennes Tumeurs glandulaires Tumeurs neuro-endocrines Tumeurs mésenchymateuses T diverses

106 Fréquence : Carcinome épidermoïde 5% en pays tempéré 40% si endémie bilharzienne Particularités tumeur unifocale nécrosée et ulcérée découverte à stade tardif mauvais pronostic

107 Adénocarcinome vésical infiltrant 0,5 2 % des cancers vésicaux Définition : tumeur glandulaire PURE Diagnostic d élimination : Carcinome de voisinage Homme : colon prostate Femme : endomêtre ovaire col colon Métastase : sein estomac poumon Lésion pré existante : métaplasie intestinale : Sur résidus ouraquiens cystite glandulaire adénome villeux Ou extrophie vésicale vessie neurogène 2 types : ADK vésical primitif ADK de l ouraque

108 Adénocarcinome vésical PRIMITIF Siège variable : face postérieure trigone (dôme) ATCD : irritation chronique avec métaplasie intestinale Macroscopie : Unifocal ( C. urothélial) Papillaire nodulaire infiltrant ou linite plastique Stade avancé (p T3- p T4) Microscopie: colique intestinal (le plus fréquent) colloïde muqueux cellules indépendantes cellules claires hépatoïde..

109 Adénocarcinome type commun (entéroïde)

110 Adénocarcinome muco sécrétant

111 adénocarcinome vésical à cellules indépendantes Prolifération diffuse (linite plastique) de 2 types de cellules Cellules en «bague à chaton» Éosinophiles à cytoplasme alcianophile (PAS et BleuAlcian +) Couche épaisse dans l intima (cambrium) Diagnostic avec cancer lobulaire du sein Cellules plasmocytoïdes Cytoplasme réduit muco sécrétion rare dans quelques cellules Immuno : cytok ( plasmocytome) Stade élevé au diagnostic (linite)

112 adénocarcinome vésical : cellules en bague à chaton

113 Carcinome à cellules indépendantes ou plasmocytoïdes

114 adénocarcinome : cellules plasmocytoïdes (linite plastique)

115 adénocarcinome à cellules claires Femme âgée Localisation : urètre origine mullérienne (?) Ressemble à l ADK à cellules claires du vagin et du col utérin Architecture papillaire et tubulaire Cellules claires avec noyaux en «clou de tapissier» Pronostic très défavorable

116

117 Carcinome urachal : 22-35% des ADK de vessie Tous types : Entéroïde et colloïde muqueux Plus rarement signet ring cell Diagnostic : localisation : dôme face antérieure Pas de CIS OU de métaplasie glandulaire Éliminer une métastase ou invasion directe (colon) Traitement : Cystectomie partielle + résection en bloc du ligament ombilical

118 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADK Se fait avec une origine : rectum prostate - appendice endomètre Le critère absolu : présence de CIS Aide de l immunohistochimie Le plus souvent, pas de diagnostic sur REU V «adénocarcinome dont l origine vésicale ne peut être affirmée qu après élimination d une métastase ou d une extension directe à partir d un organe de voisinage» Donc : bilan clinique nécessaire

119 Critère diagnostic : présence d adénocarcinome in situ

120 Critère diagnostic : aide de l immunohistochimie En théorie VESSIE : CK7 + / CK 20 + OU CK 7 + / CK 20 T colo rectales CK 7 CK 20 + PROSTATE CK 7 CK 20 + PSA + P504 S + En pratique résultats très variables

121 VESSIE COLON CK7+/CK20+ 65% 0 CK7+ /CK20-30 % 0 CK7- /CK20 + rare 100% Béta caténine thrombomoduline

122 Carcinome neuroendocrine rare petites cellules ± contingent urothélial marqueur NE : Synaptophysine Chromogranine mauvais pronostic chimiosensibilité cisplatine?

123 Paragangliome intra vésical (Phéochromocytome) Rare à connaître car pseudo tumorale Clinique : ± évocatrice Flush- syndrome» au moment des mictions Siège variable : trigone dôme Nodules intra muraux, chorion ou musculeuse Microscopie : Nids de cellules tumorales polygonales ou fusiformes Cellules sustentaculaires Immuno : Cellules polygonales : CG synapto + ; CytoK Cellules sustentaculaires : PS100 + Tumeur bénigne rares cas malins

124 Paragangliome intra vésical (Phéochromocytome)

125 Phéochromocytome : immuno Cgr P S100

126 Tumeurs de la voie excrétrice haute

127

128

129