DEMANDE D'INSCRIPTION Liste des professionnels de la santé 1 qui acceptent d agir à titre de membres du Bureau d évaluation médicale 2

Transcription

1 Comité consultatif du travail et de la main-d œuvre DEMANDE D'INSCRIPTION Liste des professionnels de la santé 1 qui acceptent d agir à titre de membres du Bureau d évaluation médicale 2 Questionnaire destiné à l'information du Comité consultatif du travail et de la main-d œuvre (CCTM) Nom Prénom Adresse de correspondance (à l usage du CCTM seulement) Code postal Téléphone Télécopieur Expérience professionnelle 1. Ordre professionnel : Collège des médecins du Québec Ordre des dentistes du Québec 2. Numéro de permis Date d'obtention 3. Indiquez la ou les spécialités auxquelles vous seriez intéressé à titre de membre du BEM Spécialité Date de certification 1. Dans le présent document, le terme «professionnel de la santé» désigne aussi bien les femmes que les hommes. 2. Le Bureau d'évaluation médicale (BEM) est institué par l'article 216 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (L.R.Q., c. A-3.001). Retourner ce formulaire à l adresse suivante : Comité consultatif du travail et de la main-d œuvre 500, boul. René-Lévesque Ouest, bureau Montréal (Québec) H2Z 1W7 Téléphone : Courriel : cctm@cctm.gouv.qc.ca Télécopieur :

2 4. Veuillez préciser l'endroit et l'adresse où vous exercez votre profession actuellement (hôpital, clinique, CLSC, direction de santé publique, cabinet privé...). 5. Quel pourcentage de votre temps consacrez-vous aux activités suivantes : Activité Pourcentage de votre temps Spécialité À quel endroit Clinique Recherche Enseignement Administration 6. Si vous exercez votre profession en cabinet privé, exercez-vous avec d'autres professionnels de la santé? oui non Le cas échéant, veuillez fournir des informations sur la composition de ce cabinet. 7. Si vous exercez votre profession à titre de salarié, veuillez indiquer le nom et l'adresse de votre employeur. 2

3 8 a) Effectuez-vous des expertises pour le compte de l'un ou plusieurs des organismes suivants? Depuis combien de temps? (Dans votre réponse, ne tenez pas compte des expertises que vous faites pour vos propres patients) CSST Organisme Oui Non Nombre d expertises, le cas échéant par mois depuis quand Syndicats Associations de travailleurs ou de salariés Employeurs Associations d employeurs Cliniques spécialisées en expertise 8 b) Avez-vous une attache permanente ou êtes-vous lié par contrat avec l'un des organismes mentionnés au point 8 a)? Si oui, précisez 3

4 9. Avez-vous déjà agi à titre d'arbitre ou de membre du BEM? oui non Si oui, précisez Disponibilité 10. Combien de jours pourriez-vous consacrer au BEM? par semaine par mois 11. Où accepteriez-vous d'agir à titre de membre du BEM : Bureau d évaluation médicale de Montréal Bureau d évaluation médicale de Québec Bureau d évaluation médicale en région précisez : À votre cabinet privé (certaines spécialités seulement) Engagement et autorisation Je m engage à me conformer aux Conditions pour l'inscription de la Politique générale du Comité consultatif du travail et de la main-d œuvre concernant la confection et la gestion de la Liste des professionnels de la santé qui acceptent d'agir à titre de membres du Bureau d'évaluation médicale cijointe, dont j ai pris connaissance. Dans le cas où le CCTM recommande au ministre du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale d'inscrire mon nom sur la Liste des professionnels de la santé qui acceptent d'agir à titre de membres du Bureau d'évaluation médicale, je m engage à informer le CCTM par écrit, si en cours d'année, je ne suis plus en mesure de satisfaire à une ou l autre de ces Conditions. Je m engage également à informer le CCTM de toutes remarques, commentaires, rapports, observations, recommandations, décisions, résolutions me concernant ou ayant pu m être faits par le Collège des médecins du Québec ou l Ordre des dentistes du Québec, le syndic, un syndic adjoint, un inspecteur, le comité d inspection professionnelle, le conseil de discipline, le comité d admission à l exercice, le comité de révision, le comité exécutif, le Conseil d administration ou toute autre instance. Cet engagement comprend la divulgation des lettres de conclusion des enquêtes qui seraient incluses dans mon certificat de conduite professionnelle. Cet engagement comprend aussi la divulgation de toute limitation ou tout engagement affectant mon droit d exercer. J'autorise le Comité consultatif du travail et de la main-d œuvre et ses représentants à procéder aux vérifications et consultations jugées nécessaires à l'examen de ma demande d'inscription. Date Signature Mise à jour : octobre

5 Autorisation de communication de renseignements* J autorise le secrétaire du Collège des médecins du Québec à communiquer les renseignements contenus dans mon dossier professionnel au président du Comité consultatif du travail et de la main-d œuvre (CCTM). Cette autorisation vise notamment les remarques, commentaires, rapports, observations, recommandations, décisions, résolutions me concernant ou ayant pu m être faits par le Collège des médecins du Québec, le syndic, un syndic adjoint, un inspecteur, le comité d inspection professionnelle, le conseil de discipline, le comité d admission à l exercice, le comité de révision, le comité exécutif, le Conseil d administration ou toute autre instance. Cette autorisation comprend la divulgation des lettres de conclusion des enquêtes qui seraient incluses dans un certificat de conduite professionnelle. Cette autorisation comprend aussi la divulgation de toute limitation ou tout engagement affectant le droit d exercer. Cette autorisation est valable pour toute la durée de mon mandat au BEM. Si des événements affectant le contenu de mon dossier professionnel surviennent durant mes fonctions au BEM, le Collège des médecins du Québec est autorisé à transmettre les éléments énumérés ci-dessus au CCTM sans avis préalable de ma part. Une copie de toute transmission de renseignements par le Collège des médecins au CCTM me sera automatiquement transmise. Nom : Prénom : (caractère d imprimerie) (caractère d imprimerie) Signature : N o de permis : Date : / / jour mois année (*) Ce consentement vise la communication postérieure à l entrée en fonction et en continu des renseignements qui peuvent affecter le statut ou l exercice d un médecin. 5