Etude. Tabac, Grossesse, Vulnérabilité. données préliminaires du CHU de Limoges. Pr. Yves Aubard

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Hugues Arthur Labrie
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1 Etude Tabac, Grossesse, Vulnérabilité données préliminaires du CHU de Limoges Pr. Yves Aubard

2 Objectifs de TGV Objectif principal : Démontrer que l arrêt du tabac chez la femme fumeuse en cours de grossesse diminue l incidence du RCIU pour son enfant à la naissance Objectifs secondaires : Evaluer si le moment de l arrêt du tabagisme en cours de grossesse (1 er, 2 ème ou 3 ème trimestre) a une incidence sur la survenue d un RCIU. Démontrer que le sevrage tabagique de la femme fumeuse en cours de grossesse diminue les autres effets néfastes du tabac pendant la grossesse. Menace d accouchement prématuré Pré-éclampsie Diabète gestationnel Les morts fœtales in utéro Le taux de souffrance fœtale en cours de travail Le taux de césarienne pour souffrance fœtale Démontrer que le taux de sevrage tabagique en cours de grossesse est supérieur avec les équipes ayant été formées et appliquant les stratégies de prise en charge des fumeuses enceintes. Evaluer ces différentes problématiques chez les femmes en situation de vulnérabilité.

Démontrer que le sevrage tabagique de la femme fumeuse en cours de grossesse diminue les autres effets néfastes du tabac pendant la grossesse.

3 Critères d évaluation de TGV Critère d évaluation principal : Incidence du RCIU chez les fumeuses non sevrées en cours de grossesse, comparée aux fumeuses sevrées. Le RCIU sera défini sur le poids de l enfant à la naissance < au 10 ème percentile selon les courbes de l AUDIPOG. L arrêt du tabac sera défini par l association du déclaratif (patiente disant avoir arrêté de fumer) et d une mesure du CO expiré < 3 ppm lors des contrôles mensuels à chaque consultation. Critères d évaluation secondaires : Incidences des pathologies liées au tabac en fonction du sevrage tabagique ou non en cours de grossesse Comparaison des taux de sevrage entre les équipes formées (formation APPRI) et les équipes non formées. Chaque patiente sera classée comme étant ou non en situation de vulnérabilité afin qu une stratification puissent être réalisée sur ce critère. Pour chaque patiente incluse dans l étude (fumeuse en début de grossesse), la stratégie de sevrage mise en place sera répertoriée.

L arrêt du tabac sera défini par l association du déclaratif (patiente disant avoir arrêté de fumer) et d une mesure du CO expiré < 3 ppm lors des contrôles mensuels à chaque consultation.

4 Analyse statistique Nous estimons le taux de fœtus en RCIU à 15% environ chez les fumeuses, nous espérons le ramener à 7% chez les fumeuses sevrées en cours de grossesse. Pour un passage de 15% de RCIU chez les fumeuses à 7% chez les sevrées, avec une différence significative entre les deux bras (p < 0,05), il faut 300 fumeuses en cours de grossesse, dont 100 seront parvenues à arrêter de fumer (1/3 de sevrage tabagique en cours de grossesse). Cet effectif sera pratiquement obtenu avec la seule maternité du CHU de Limoges. Cependant pour répondre aux critères secondaires (diminution des autres anomalies liées au tabagisme, influence du moment de l arrêt du tabac, influence de la technique de prise en charge des fumeuses, et faire des analyses en sous-groupe (femmes en situation de vulnérabilité ou non), il nous faut davantage de patientes => l étude est prévue pour être multicentrique.

parvenues à arrêter de fumer (1/3 de sevrage tabagique en cours de grossesse). Cet effectif sera pratiquement obtenu avec la seule maternité du CHU de Limoges.

5 Cohorte prospective Un repérage des femmes fumeuses en cours de grossesse dès leur première consultation par le déclaratif des patientes et la mesure objective du CO expiré. Chaque patiente incluse devra être définie comme étant ou non en situation de vulnérabilité. Pour toutes ces patientes incluses dans l étude, la consommation tabagique devra être évaluée chaque mois et à l entrée en salle d accouchement, sur le déclaratif (nombre de cigarettes fumées par jour) et la mesure objective du CO. Préciser la stratégie de sevrage tabagique mise en route. Détecter l apparition de pathologies liées au tabagisme. L apparition de pathologies responsables de RCIU, autre que le tabagisme devra être consignée Pré-éclampsie HTA Anomalies chromosomiques Pathologies infectieuses Un calcul du percentile du poids de l enfant à la naissance, selon les courbes de l AUDIPOG devra être réalisé

Pour toutes ces patientes incluses dans l étude, la consommation tabagique devra être évaluée chaque mois et à l entrée en salle d accouchement, sur le déclaratif (nombre de cigarettes fumées par

9 Retombées attendues Démonstration du caractère évitable du RCIU lié au tabagisme maternel. Démonstration que la précocité du sevrage influence la survenue des complications liées au tabagisme. Démonstration que la mesure objective du monoxyde de carbone expiré par les patientes est un élément essentiel pour parvenir au sevrage tabagique en cours de grossesse. Evaluation des différentes stratégies de prise en charge des femmes tabagiques en cours de grossesse sur le sevrage. Démonstration de la gravité particulière du tabagisme en cours de grossesse chez les patientes en situation de vulnérabilité

Démonstration que la mesure objective du monoxyde de carbone expiré par les patientes est un élément essentiel pour parvenir au sevrage tabagique en

10 Risque relatif de développer un RCIU selon que l on arrête ou non de fumer Schéma de l étude Arrêt du tabagisme Enfants normaux Enfants en RCIU Fumeuses en début de grossesse Enfants normaux Poursuite du tabagisme Enfants en RCIU

tabagisme Enfants normaux Enfants en RCIU Fumeuses en

11 Analyses en sous-groupes Risque relatif de développer un RCIU selon que l on arrête ou non de fumer et que l on soit ou non en situation de vulnérabilité Fumeuses en début de grossesse Arrêt du tabagisme Arrêt du tabagisme Enfants normaux Enfants normaux Enfants en RCIU Enfants en RCIU Fumeuses en situation de vulnérabilité Poursuite du tabagisme Poursuite du tabagisme Enfants normaux Enfants normaux Enfant en RCIU Enfant en RCIU

tabagisme Enfants normaux Enfants normaux Enfants en RCIU Enfants en RCIU Fumeuses en situation de

12 Analyse en sous-groupe Enfants normaux Arrêt du tabagisme Arrêt 1 trimestre Enfants en RCIU Arrêt 2 trimestre Fumeuses en début de grossesse Arrêt 3 trimestre Enfants normaux Poursuite du tabagisme Enfants en RCIU Risque relatif de développer un RCIU selon le moment où l on arrête de fumer

grossesse Arrêt 3 trimestre Enfants normaux Poursuite du tabagisme

13 Résultats sur Limoges Début des inclusions en novembre patientes incluses 102 ont déjà accouché 6 IMG ou avortements tardifs 96 patientes exploitables 71 n ont pas arrêté de fumer 8 ont arrêté au 1 er trimestre 8 ont arrêté au 2 ème trimestre 7 a arrêté au 3 ème trimestre 2 ininterprétables : discordance CO-déclaratif 94 dossiers étudiés 24,5% d arrêt du tabac

fumer 8 ont arrêté au 1 er trimestre 8 ont arrêté au 2 ème trimestre 7 a arrêté au 3 ème

14 Résultats sur le poids des fœtus Poids moyen Percentile moyen Nombre de RCIU < 10 ème percentile Nombre de RCIU < 5 ème percentile Pas d arrêt 2957 g 36,97 12/71 = 16,9% 8/71 = 11,3% Arrêt 1 er trim 2855 g 31,17 3/8 = 37,5% 2/8 = 25% Arrêt 2 ème trim 3290 g 57,24 1/8 = 12,5% 0 Arrêt 3 ème trim 2865 g 31,43 1/7 = 14,3% 1/7 = 14,3% Total arrêts 3010 g 40,32 5/23 = 21,7% 3/23 = 13% Tendance à un meilleur poids en cas d arrêt Mais pas moins d hypotrophes sévères

25% Arrêt 2 ème trim 3290 g 57,24 1/8 = 12,5% 0 Arrêt 3 ème trim 2865 g 31,43 1/7 = 14,3% 1/7 = 14,3% Total arrêts

Résultats sur les pathologies de la grossesse Prééclampsie Diabète gestationnel MAP Terme moyen Nombre de préma Pas d arrêt 4(5,6%) 5 (7%) 4 (5,6%) 38,42 SA 9 (12,7%) Arrêt 1 er trim.

15 Résultats sur les pathologies de la grossesse Prééclampsie Diabète gestationnel MAP Terme moyen Nombre de préma Pas d arrêt 4(5,6%) 5 (7%) 4 (5,6%) 38,42 SA 9 (12,7%) Arrêt 1 er trim ,61 SA 1 (12,5% Arrêt 2 ème trim. Arrêt 3 ème trim. 0 1 (12,5%) 0 39,18 SA 1 (12,5%) ,87 SA 0 Total arrêts 0 1 (4,3%) 0 38,89 SA 2 (8,7%) Si on ne s arrête pas de fumer Plus de pré-éclampsie Plus de MAP Plus de prémas Plus de diabètes gestationnels Moins bon terme Mais rien n est significatif

0 1 (12,5%) 0 39,18 SA 1 (12,5%) 0 0 0 38,87 SA 0 Total arrêts 0 1 (4,3%) 0 38,89 SA 2 (8,7%) Si on ne s arrête pas de

16 Résultats sur les modes d accouchement Voie basse Césarienne Instrumentale Pas d arrêt (18,3%) 5 (7%) Arrêt 1 er trim 5 3 (62,5%) 0 Arrêt 2 ème trim 6 0 2(25%) Arrêt 3 ème trim 2 3 (42,8%) 2 (28,6%) Total arrêts 13 6 (26%) 4 (17,4%) Résultats à interpréter avec circonspection Trop préliminaires

trim 6 0 2(25%) Arrêt 3 ème trim 2 3 (42,8%) 2 (28,6%) Total arrêts 13 6

17 Pour mettre en place TGV et sensibiliser aux méfaits du tabagisme en cours de grossesse Lutte incessante Contre les fumeuses Contre les médecins Contre les sages-femmes

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