TÉNODÈSE ET/OU RÉSECTION DE LA PORTION ARTICULAIRE DU MUSCLE LONG BICEPS BRACHIAL, PAR ARTHROSCOPIE JUIN 2006

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1 TÉNODÈSE ET/OU RÉSECTION DE LA PORTION ARTICULAIRE DU MUSCLE LONG BICEPS BRACHIAL, PAR ARTHROSCOPIE Classement CCAM : 13 - Code : Non codé JUIN 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : http : // N SIRET : Code APE : 751 C

2 Ce rapport est téléchargeable sur Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0) Fax +33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juin 2006 Haute Autorité de santé

3 L EQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Isabelle Gautier-Lhermite, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mireille Cecchin, documentaliste, avec l aide de Mme Sylvie Lascols, sous la direction du Dr Frédérique Pagès, docteur ès sciences. L organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix Muller Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : Fax : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences - 3 -

4 SYNTHESE INTRODUCTION La ténodèse et/ou la résection de la portion articulaire du muscle long biceps (ténotomie) sont des actes réalisés soit isolément dans le cas de lésions isolées du muscle biceps brachial dans sa portion longue (longue portion du biceps ou LPB), soit en association avec d autres gestes sur les tendons et les muscles de l épaule, lorsque divers éléments de la coiffe des rotateurs sont lésés. La ténotomie ou résection de la portion articulaire est la section du tendon du long biceps, la ténodèse est la fixation du tendon à l os. Ces interventions se déroulent par abord direct (ou à ciel ouvert, technique de référence) ou sous arthroscopie (technique évaluée) ; elles sont proposées en seconde intention après échec du traitement médical. La fréquence de l atteinte bicipitale, associée à une pathologie de la coiffe ou isolée, n est pas connue avec précision dans la population. Les libellés de ténotomie et de reconstruction des tendons de l épaule apparaissaient au chapitre II de la NGAP, sans précision sur la voie d abord, le libellé d exploration arthroscopique apparaissait au chapitre IV, sans précision de localisation. La ténodèse et la ténotomie sont décrites par abord direct dans la CCAM : «PCPA005 - Ténotomie, par abord direct» et «MJDA001 - Ténodèse et/ou résection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par abord direct». Les dispositifs de fixation par ancre, vis ou agrafes nécessaires à la ténodèse sont inscrits sous lignes génériques, au titre III des Dispositifs médicaux implantables. Les «dispositions générales» de la CCAM version 2 précisent, dans ses articles I-6 et 1-12, les notions d acte global et de procédure, donnant lieu à cotation et à tarification : la ténotomie ou ténodèse est un acte global lorsqu elle est réalisée seule. Par contre dans le cas d une réparation de la coiffe des rotateurs, elle entre dans le cadre d une procédure déjà inscrite à la CCAM, et ne peut pas donner lieu à une cotation séparée supplémentaire. L acte est décrit partiellement ou complètement dans les nomenclatures belges (2005) (sans précision de la voie d abord), et sous arthroscopie dans les nomenclatures américaines (CPT 2004), et québécoises (2005). L évaluation de «Ténodèse et/ou résection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par arthroscopie» a été demandée par l UNCAM, en vue de son inscription à la liste d actes remboursés ou pris en charge par l Assurance maladie. La Haute Autorité de santé a évalué le Service attendu de cet acte pour rendre un avis sur son inscription à cette liste. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées, et l avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sur la période 01/ /2005 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, Embase, Pascal, The Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse et INAHTA HTA Database). Trois cent trente-cinq documents ont été obtenus, dont 26 ont été retenus pour le dossier (13 pour les descriptions techniques et indications, 3 études pour le chapitre épidémiologie, et 8 pour l analyse critique des résultats)

5 RÉSULTATS Indications On distingue les lésions isolées de la LPB dans le corps du tendon ou à son insertion (a), et les lésions de LPB dans le cadre d une atteinte plus large de l épaule et de la coiffe (b) a) lésions isolées de la LPB ou lésions d insertion de LPB - Épaule indolore : Les ruptures traumatiques et/ou spontanées de la LPB ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale, en dépit du préjudice esthétique et d'une petite baisse de la force musculaire dans la supination et la flexion du coude (deux séries de cas ou SC, niveau IV). - Épaule symptomatique : Lors de l évaluation préopératoire, un geste sur le tendon est proposé dans deux situations (5 SC, niveau IV) : - les lésions du tendon sont irréversibles : rupture supérieure à 25 % du tendon et/ou fragilisation, subluxation du tendon de la gouttière ou diminution de la taille du tendon de plus de 25 % ou 50 % selon les auteurs ; - l autoténodèse est vraisemblable. Selon le type de population (âge et demande fonctionnelle), les indications préférentielles seraient (1 SC, niveau IV) : - la ténodèse chez les sujets jeunes (moins de 55 ans) ; - la ténotomie chez les sujets plus âgés. b) Lésions de la LPB dans le cadre d une atteinte plus large de l épaule et de la coiffe Lors d une atteinte de la coiffe des rotateurs, un éventuel geste sur la LPB (ténotomie ou ténodèse) peut être indiqué, en association au débridement arthroscopique et à la réparation chirurgicale de la coiffe : - une ténotomie est envisagée en cas de lésions importantes du tendon, ne permettant pas sa conservation ou de douleurs associées (2 SC, niveau IV) ; - une ténodèse est associée, si nécessaire, à une réparation de la rupture de coiffe (1 SC, niveau IV). Efficacité a) Chirurgie sous arthroscopie Les indications précises n étant pas décrites dans les SC, les résultats sont donnés par geste chirurgical. - Ténotomie Quatre SC étaient disponibles (n total = 502). L une portait sur les résultats de 210 procédures chirurgicales plus ou moins complètes de réparation de la coiffe des rotateurs. Parmi les 210 patients, 15 ont eu une ténotomie isolée, et 38 une ténotomie associée à une acromioplastie. Les résultats des sousgroupes de patients, ayant eu une ténotomie n étaient pas discernables par rapport à ceux de l ensemble de la cohorte. Les résultats étaient excellents, très bons et bons pour - 5 -

6 71,6 % des patients, selon les critères de Constant 1, pondérés par l âge et le sexe, à un an (niveau IV). Les auteurs ont ensuite analysé le sous-groupe des patients pour lesquels une ténotomie avait été réalisée (n = 53) : pour ces patients, les suites opératoires étaient globalement plus douloureuses, et le retour à une activité normale plus lent. Mais le score de Constant postopératoire ne différait pas de celui de l ensemble de la cohorte, et la mobilité active, ainsi que le niveau d activité étaient significativement plus élevés (p < 0,05) dans ce sous-groupe. Une évolution longue de la pathologie ou le jeune âge étaient des facteurs prédictifs négatifs d'une évolution satisfaisante, après prise en charge chirurgicale (même SC). Une SC décrivait les résultats de 307 ténotomies arthroscopiques pour rupture non réparable de la coiffe, résistant au traitement antalgique. La ténotomie était isolée dans 64 % des cas, et associée à une acromioplastie pour les 36 % autres cas ; avec un recul moyen de 57 mois, les auteurs rapportaient un taux de 85 % de patients satisfaits (critère douleur), et une augmentation significative du score de Constant (p < 0,001). Une 3 ème SC comportait 283 interventions sous arthroscopie pour rupture du sus-épineux, traité par débridement sans réparation tendineuse, associé 116 fois à une ténotomie. Les résultats n étaient pas détaillés, selon la réalisation ou non d une ténotomie, les auteurs obtenaient 94 % de satisfaction des patients (36 % de patients très satisfaits, 43 % satisfaits et 15 % moyennement satisfaits), avec un recul de 4,7 ans. Ténotomie dans le cadre de lésions étendues de la coiffe : 1 SC (n = 26) : 24 des 26 patients étaient satisfaits (douleur et fonction), avec une limitation fonctionnelle mineure en postopératoire à 5 ans. - Ténodèse Deux SC étaient disponibles (n total = 65), les indications n étaient pas précisées : résultats satisfaisants sur la fonction (augmentation significative du score de Constant en postopératoire [p < 0,05], du score ASE 2 ), et sur la douleur (à 12 et 24 mois de recul respectivement). Les lésions de la LPB étaient isolées ou associées à d autres lésions de la coiffe. b) Chirurgie à ciel ouvert Ténodèse sur tendinopathie bicipitale isolée : 1 SC, n = 15, suivi de 7 ans : résultat (sur mobilité, douleur) à court terme (7 mois à un an) excellent ou bon pour 11 (74 %) ; à long terme (7 ans) excellent ou bon pour 9 (60 %). Sécurité a) Complications de l arthroscopie en général ou de l'arthroscopie de l épaule Dans une enquête portant sur 33 centres (Europe, Amérique, Australie) et colligeant arthroscopies, le taux de complications liées à l arthroscopie (tous sites) était inférieur à 1 %. Les types de complications relevées étaient des infections (de plaie, d articulation), des hémarthroses, des thromboses veineuses profondes, des lésions neurologiques, des thrombophlébites. Une revue restreinte aux complications de l arthroscopie de l épaule concluait à un pourcentage de complications compris entre moins de 0,01 % et 3 % (une revue sur 3 SC, n = 2 671). 1 Score basé sur l évaluation de la mobilité, de la force et de la douleur au niveau de l épaule. 2 Score évaluant la douleur, la fonction, la force et la stabilité de l épaule

7 b) Complications spécifiques de la ténodèse/ténotomie sous arthroscopie Les complications étaient rares et de faible gravité : - Après ténotomie, ont été décrites des douleurs postopératoires (1 SC, n = 53). Dans une autre SC (n = 26), étaient observées une distalisation du muscle long biceps et une algodystrophie. La limitation fonctionnelle la plus fréquente concernait la préhension lors de l élévation du bras (même SC). Une SC décrivait une augmentation du taux d arthrose gléno-humérale après ténotomie isolée (1 SC, n = 307, taux augmentant de 38 % en préopératoire à 67 % à 57 mois postopératoire en moyenne). - Deux ruptures de ténodèses ont été décrites après ténodèse sous arthroscopie (1 SC, n = 43). Population-cible Les données de la littérature ne permettent pas d établir avec précision la fréquence de la pathologie isolée ou associée à une pathologie de la coiffe de la LPB. Place dans la stratégie thérapeutique a) Traitement de première intention Le traitement médical est le traitement de première intention des pathologies de la coiffe des rotateurs. Il comporte le traitement fonctionnel (en première intention, selon les recommandations de l Anaes de 2001 «Pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs et massokinésithérapie») et médicamenteux. - Le traitement fonctionnel : associe la kinésithérapie (grade C niveau IV), les techniques de reprogrammation neuro-musculaire (accord professionnel). Dans le cadre de la rupture de la coiffe des rotateurs, l'utilisation de techniques de renforcement des muscles rotateurs est recommandée. - Le traitement médical à visée antalgique est associé à la prise en charge de l épaule douloureuse. Il n est pas évalué dans ce dossier. b) Place de l arthroscopie Le choix d une technique d abord dépend principalement de l atteinte clinique, et n est pas systématique par rapport à la chirurgie (3 SC, niveau IV). AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL Les experts valident les indications retenues dans le dossier, mais ne retiennent pas la distinction faite dans la littérature entre les différentes indications cliniques. Ils retiennent comme indication générale les «Tendinopathies isolées ou non de la longue portion du biceps brachial de l'adulte», qui décrit l ensemble des situations cliniques rencontrées en pratique. L acte de ténodèse ou ténotomie est un acte efficace dans l expérience des experts dans 70 % à 80 % des cas environ. Il intervient en seconde intention, après échec d un traitement médical bien conduit. La distinction selon les besoins fonctionnels et l âge des patients ne semble pas, pour les experts, être un élément pertinent, car étroitement lié à la clinique et difficile à systématiser. La voie d abord par arthroscopie est une technique appelée à se développer. La réalisation de l acte sous arthroscopie nécessite une formation spécifique en arthroscopie. D après les experts du groupe de travail, le nombre de ténotomies réalisées en France est estimé à environ par an, et le nombre de ténodèses à environ par an

8 Les professionnels ont proposé deux libellés distincts, bien que les indications soient superposables, pour les raisons suivantes : - technicité différente ; le geste de ténodèse est techniquement plus difficile, il nécessite un temps opératoire long, et un dispositif médical (DM) adapté ; - les complications et conséquences du geste sont différentes. Les libellés proposés sont : - «Ténodèse avec résection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par arthroscopie» ; - «Résection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par arthroscopie» 1 - Ténodèse avec résection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par arthroscopie Permet la préservation de la force en supination, évite la distalisation du tendon du long biceps et les crampes musculaires, mais peut induire des douleurs résiduelles, un conflit secondaire. Les autres complications possibles sont liées à l'arthroscopie de l'épaule. Il n existe pas d'alternative chirurgicale en dehors de la ténotomie. 2 - Résection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par arthroscopie Ses complications possibles sont la distalisation du muscle long biceps brachial, la perte de force en supination et les crampes musculaires. Ses risques sont les risques liés à l'arthroscopie de l'épaule. Il n existe pas d alternative. CONCLUSION Les actes de ténodèse et de ténotomie sont indiqués sous arthroscopie ou à ciel ouvert, en seconde intention, après échec de la prise en charge médicale, dans le traitement des tendinopathies isolées ou non de la longue portion du biceps brachial de l'adulte (données de littérature et consensus d experts, niveau IV). L intérêt thérapeutique est basé principalement sur la littérature et l opinion du groupe d experts : - Le niveau de preuve de la littérature est faible pour les deux voies d abord possibles sous arthroscopie ou à ciel ouvert (6 SC et 1 SC respectivement, avec un total de 557 patients opérés sous arthroscopie, mais différents gestes chirurgicaux ont été souvent associés au geste de ténodèse ou de ténotomie), des résultats à moyen terme (5 ans) étant disponibles pour 116 ténotomies. - Ce sont des actes thérapeutiques à visée curative, efficaces à court et moyen terme et peu morbides, indiqués en seconde intention après échec du traitement médical (dires d'experts). Leurs complications associent aux complications propres du geste (pour la ténotomie essentiellement distalisation du muscle long biceps brachial, perte de force en supination et crampes musculaires, pour la ténodèse ruptures de ténodèse), les complications de l'arthroscopie, mais sont, dans les SC analysées, de fréquence et de gravité modérées. Le choix de la voie d abord et de la technique n est pas systématique sur les données disponibles (données partielles de la littérature, avis du groupe de travail). La ténodèse est un geste de haute technicité, avec un dispositif médical adapté et un temps opératoire long. Une formation en arthroscopie de l épaule est nécessaire pour les deux gestes. Au total, les données recueillies indiquent un Service attendu suffisant. En l absence de données comparatives avec les techniques alternatives, l Amélioration du service attendu ne peut pas être déterminée. Les données recueillies ne permettent pas de mesurer l intérêt en santé publique de cet acte