TECHNIQUES MANUELLES ET INSTRUMENTALES D AIDE D LA TOUX

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1 TECHNIQUES MANUELLES ET INSTRUMENTALES D AIDE D A LA TOUX Formation du 12 septembre 2009 «Quoi de neuf dans la prise en charge et l aide l au désencombrement?» Pascale MARTIGNE, kinésith sithérapeute Centre de référence r rence MNM Rhône-Alpes.

2 Préambule Les techniques de KR «classiques» visent l expiration. Elles nécessitent n une bonne participation (musculaire!) du patient. Les difficultés s des NM: Diminution force inspi diminution de la ventilation. Diminution force expi diminution du DEP (toux!).

3 Préambule (suite) Toux efficace: 3 phases! Inspiration profonde. Mise en pression de l air l par une fermeture de la glotte. Expiration explosive après s ouverture de la glotte.

4 Préambule (suite) Toux chez le NM: diminution importante des phases 1 et 3. Certaines patho NM affectent aussi le contrôle glottique (SLA++).

5 Principes d aide d au désencombrement Favoriser l inspiration l par des moyens instrumentaux ++. Favoriser l expiration: l techniques manuelles. Pas de moyen pour améliorer le contrôle glottique. Viser un DEP > 180 l/mn.

6 Techniques inspiratoires Faire rentrer de l air! l Ce sont les mêmes que pour lutter contre la restriction. 3 méthodes: m Hyperinsufflation. Air-stacking. Respiration glosso-pharyng pharyngée.

7 Techniques inspiratoires: hyperinsufflation Hyperinsufflation = insufflation d un volume d air d > Vt. Relaxateur de pression (Alpha 200 ): : délivre d un volume inconnu à un débit d prédétermin terminé jusqu à atteindre une pression inspiratoire voulue.

8 Techniques inspiratoires: hyperinsufflation (suite) Objectif: viser une pression de déclenchement d expiratoire la plus importante, avec un débit d lent et sans résistance r pour le patient. Réglages: Pression déclenchement d expi de 5 à 40 hpa. Débit de 10 à 40 l/mn. Pression déclenchement d inspi à -1 hpa. Résistance expiratoire minimale.

9 Techniques inspiratoires: hyperinsufflation (suite) Surveiller la bonne élévation du thorax. Possibilités s d utiliser d des sangles et des postures: amélioration locale de la ventilation.

10 Techniques inspiratoires: air- stacking Air-stacking = empiler un ou plusieurs Vt. Inspi d 1 Vt apnée Vt n 2 apnée TOUX! Nécessite un bon contrôle glottique.

11 Techniques inspiratoires: air- stacking (suite) Moyens: Ballon d insufflation d (AMBU ). VNI (Eole ).

12 Techniques inspiratoires: FROG Respiration glosso-pharyng pharyngée (FROG) = «faire des fausses routes avec de l air l». Permet une certaine autonomie respiratoire sans ventilation, facilite la toux. Difficile à apprendre et à réaliser.

13 Techniques expiratoires Compressions manuelles +++. Thoraciques. Abdominales. Thoraco-abdominales abdominales. Nécessitent une bonne synchronisation.

14 Insufflation-Exsufflation mécanique Cough-Assist Assist. Pression inspiratoire puis dépression expiratoire = augmentation du DEP. Système non-invasif invasif. Diminution du temps et de l effort nécessaires au désencombrement. Interfaces: masque naso-buccal buccal, pipette ou canule de trachéotomie otomie.

15 Insufflation-Exsufflation mécanique (suite) 2 modes possibles: manuel ou automatique. Interfaces: masque naso-buccal buccal,, pipette ou canule de trachéotomie otomie. Réglages: Temps insufflation, exsufflation et pause. Pression de travail. Rapport pression insufflation/exsufflation. Débit.

16 Insufflation-Exsufflation mécanique (suite) 2 ou 3 séries s de 3 à 5 insufflations doivent suffire. Séances à distance des repas. Contre-indications: emphysème me bulleux, pneumothorax, OAP, patient hémodynamiquement instable.

17 En pratique Possibilités s de combiner les aides inspi et expi. Ces techniques peuvent inaugurer la séance de KR. Elles doivent surtout la clore (toux itérative épuisante si persistance de sécrs crétions proximales). PAS de stimulation du réflexe r de toux.

18 En pratique (suite) Les techniques de toux assistée e ne sont pas efficaces pour des CV<500ml et >2000ml. Pour CV>2000ml: AFE classiques. Pour CV comprises entre 1000 et 2000ml, une aide (inspi( ou expi) ) peut suffire. Pour CV comprises entre 500 et 1000ml, il faut combiner les 2. Pour CV<500ml: Cough Assist.

19 En pratique (suite) Eduquer le patient en période p calme. Eduquer la famille et les aidants. Attention à la fatigabilité des NM (désaturation).

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