Différents stades de l insuffisance rénale chronique chez l adulte

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1 Différents stades de l insuffisance rénale chronique chez l adulte Recommandations de l ANAES de /09/10 1

2 Objectifs Aider le praticien à reconnaître -l insuffisance rénale -les marqueurs d atteinte rénale et ainsi concourir à une prise en charge précoce des patients ayant -une insuffisance rénale chronique -une maladie rénale chronique 2

3 Diagnostiquer l insuffisance rénale chronique ou la maladie rénale chronique : 2 éléments sont nécessaires L évaluation de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire, DFG) par le dosage de la créatininémie puis le calcul des formules estimant soit la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft) soit le débit de filtration glomérulaire (MDRD et CKD-EPI) La recherche de marqueurs d atteinte rénale 3

4 Diagnostiquer l insuffisance rénale (Cockcroft) : Classification en 4 stades Stade 1 2 Intitulé Maladie rénale chronique Pas d insuffisance rénale Insuffisance rénale modérée Critères Marqueurs d atteinte rénale et Cockcroft 60 Cockcroft Insuffisance rénale sévère Cockcroft Insuffisance rénale terminale Cockcroft < 15 Valeur normale du DFG : 120 ml/min/1,73 m 2 4

5 Classification américaine 5 stades Stade Intitulé Maladie rénale chronique Insuffisance rénale minime Insuffisance rénale modérée Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale terminale Critères DFG (ml/min) Marqueurs d atteinte rénale et DFG 90 DFG DFG DFG DFG < 15 DFG estimé par la formule MDRD 5

6 Diagnostiquer la maladie rénale chronique : rechercher des marqueurs d atteinte rénale Micro-albuminurie chez un diabétique de type 1 Protéinurie (bandelette, dosage pondéral) Anomalies à l ECBU : hématurie ou leucocyturie Anomalies morphologiques à l écho rénale Anomalies histologiques Le caractère persistant de ces marqueurs (> 3 mois) définit la maladie rénale chronique (Cockcroft 60 ml/min/1.73m 2 ) 6

7 Les marqueurs d atteinte rénale la protéinurie > 300 mg/jour la micro-albuminurie entre 30 et 300 mg/jour la leucocyturie > /ml ou 5/mm 3 l hématurie > /ml ou 5/mm 3 les anomalies du parenchyme rénal à l échographie (petit rein, hydronéphrose, atrophie segmentaire ) les anomalies histologiques (lésions vasculaires, interstitielles ) 7

8 Prise en charge de la maladie rénale chronique et de l insuffisance rénale chronique Stade Traitement Traitement de la maladie rénale Néphroprotection Néphroprotection Traitement des complications de l IRC Néphroprotection Traitement des complications de l IRC Préparation du traitement de suppléance Traitement des complications de l IRC Début du traitement de suppléance 8

9 Stade Définition (Cockcroft) Maladie rénale chronique -DFG > 60 ml/min/1,73 m 2 -Présence de marqueurs d atteinte rénale Insuffisance rénale modérée 30 DFG <59 ml/min/1,73 m 2 Insuffisance rénale sévère 15 DFG < 29 ml/min/1,73 m 2 Insuffisance rénale terminale DFG < 15 ml/min/1,73 m 2 Interventions recommandées Diagnostic étiologique de la néphropathie (avis néphrologique, examens radiologiques et biologiques, ponction biopsie rénale ) Traitement spécifique de la néphropathie Ralentir la progression si risque évolution vers l insuffisance rénale Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires et des comorbidités (HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie) Idem stade 1 Diagnostic, prévention et traitement des complications et des comorbidités (HTA, déséquilibre nutritionnel, anémie, anomalie du bilan phosphocalcique, acidose métabolique, hyperkaliémie) Préserver le capital veineux pour les futurs abords vasculaires Vaccination contre le virus de l hépatite B Idem stade 2 Information et préparation au traitement de suppléance : dialyse péritonéale, hémodialyse, transplantation avec donneur cadavérique ou donneur vivant Traitement de suppléance : -Hémodialyse ou dialyse péritonéale -Transplantation rénale Prise en charge palliative (cancers évolués, démence ) 9

10 Stade Définition (Cockcroft) Interventions recommandées Maladie rénale chronique -DFG > 60 ml/min/1,73 m 2 -Présence de marqueurs d atteinte rénale Insuffisance rénale modérée 30 DFG <59 ml/min/1,73 m 2 Insuffisance rénale sévère 15 DFG < 29 ml/min/1,73 m 2 Néphroprotection Insuffisance rénale terminale DFG < 15 ml/min/1,73 m 2 ou traitement conservateur Diagnostic étiologique de la néphropathie (avis néphrologique, examens radiologiques et biologiques, ponction biopsie rénale ) Traitement spécifique de la néphropathie Ralentir la progression si risque évolution vers l insuffisance rénale Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires et des comorbidités (HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie) Idem stade 1 Diagnostic, prévention et traitement des complications et des comorbidités (HTA, déséquilibre nutritionnel, anémie, anomalie du bilan phosphocalcique, acidose métabolique, hyperkaliémie) Préserver le capital veineux pour les futurs abords vasculaires Vaccination contre le virus de l hépatite B Idem stade 2 Information et préparation au traitement de suppléance : dialyse péritonéale, hémodialyse, transplantation avec donneur cadavérique ou donneur vivant Traitement de suppléance : -Hémodialyse ou dialyse péritonéale -Transplantation rénale Prise en charge palliative (cancers évolués, démence ) 10

11 Traitement néphroprotecteur Contrôle de la pression artérielle avec IEC et/ou ARA II, diurétiques Restriction modérée en protéines animales et en sel Eviction des produits néphrotoxiques Arrêt du tabac Chez le diabétique : équilibre glycémique (Hb glyquée 7%) Activité physique Traitement de la dyslipidémie 11

12 Objectifs du traitement néphroprotecteur au cours de l insuffisance rénale chronique Arrêt du tabac* Mesures thérapeutiques Traitement anti-hta Traitement antiprotéinurique (inhibiteurs de l enzyme de conversion ou sartans) Régime hypoprotidique Normalisation de la glycémie chez le malade diabétique Eviction des substances et médicaments néphrotoxiques (produits de contraste iodés, AINS, aminosides, sels de platine, amphotéricine B etc ) Correction de l anémie par l EPO-r-hu* Diminution du LDL cholestérol par les statines* PA < 130/80 mm Hg Protéinurie < 0,5 g/jour Apport protidique : 0,8 g/kg/jour Hémoglobine glyquée (HbA1c) < 7% Eviter une aggravation irréversible de la fonction rénale Sevrage complet et définitif Hb > 11 g/100 ml Objectif LDL cholestérol < 1g/litre *traitements proposés bien que l efficacité n ait pas été démontrée dans des essais thérapeutiques 12