«Réseaux Ville Hôpital»

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1 «Réseaux Ville Hôpital» Journée de formation du 12 juin 2009 ASSIPHAR

2 SOMMAIRE Le point de départ Objectifs Méthodes Quelques dates Le réseau Ensemble L association Ensemble Réseau, partenaires, adhérents Bilan d activité Equipe de coordination (composition et rôles) Avenir 2 projets ASSIPHAR 12 juin

3 Le point de départ A partir d une expérience concrète, locale, de MG A partir de constats : le MG est isolé, son métier consiste à gérer une grande quantité d informations (entrée, sortie, synthèse, décision), il a des devoirs vis à vis de la collectivité Trouver des solutions aux difficultés de gestion du parcours de soins du patient (le retour et le maintien à domicile de patients, l hospitalisation, la continuité villehôpital etc) ASSIPHAR 12 juin

4 Objectifs 1) à court terme Aider les patients à un stade palliatif de leur maladie à rester à domicile autant qu ils le souhaitent et autant qu ils le peuvent et aider les proches et les professionnels, surtout de ville, impliqués dans la réalisation de ce projet. 2) à moyen ou long terme aider les professionnels du secteur ambulatoire dans leur métier (soins palliatifs, gérontologie, cancérologie etc), Objectif autant sanitaire que social (cf notion de capital social au niveau de la communauté) ASSIPHAR 12 juin

5 Objectifs, commentaires Action basée sur le volontariat (on ne fait pas boire...) On ne peut demander à un professionnel d effectuer des actes plus difficiles, des tâches nouvelles, sans lui fournir les moyens d assumer ses responsabilités. Le réseau de santé ne peut fonctionner que s il fournit un service réel aux différents partenaires et s il n est pas en contradiction avec les logiques d acteurs (en particulier économiques). ASSIPHAR 12 juin

6 Méthodes A. Générale : conduite du changement B. Spécifiques : 1. suivre une démarche d amélioration continue de la qualité et notamment : - favoriser les pratiques coopératives basées sur la confiance, le respect mutuel, le lien social, l autonomie - privilégier les objectifs d amélioration organisationnelle du système - mettre en œuvre des programmes qualité 2. s appuyer sur la proximité géographique des acteurs pour développer la connaissance réciproque des acteurs en tant que personnes. 3. pour la prise en charge des patients : promouvoir la démarche par objectifs, par projet, l anticipation

7 Quelques dates sur 13 ans Septembre 1996 : début du projet février 2001 : prise en charge du premier patient en soins palliatifs septembre 2008 : début de l activité de coordination en cancérologie Le réseau se construit lentement, personne par personne, au travers de l expérience concrète. La notion de réseau est floue, abstraite pour les patients et les professionnels (rôle modeste de la «communication»). Le développement du réseau (démarche innovante) n est possible que dans un partenariat avec les pouvoirs publics basé sur la confiance et le respect mutuel ASSIPHAR 12 juin

8 Le réseau Ensemble Un réseau de santé est constitué de : 1. partenaires actuels ou potentiels qui, 2. pour prendre en charge un patient, 3. acceptent des règles d organisation, de fonctionnement et de coopération qui sont consignées dans une convention constitutive, une charte et un document d information du patient, textes obligatoires dont le contenu est défini par la loi. Le réseau de santé est un mode d organisation, ce n est pas : 1. un établissement de santé, 2. ce n est pas une HAD, 3. ce n est pas un prestataire de matériel médical. Le réseau de santé n a pas la personnalité juridique. ASSIPHAR 12 juin

9 L association «Ensemble soigner...» L association loi 1901 est la structure juridique porteuse du réseau. Ses membres adhérents sont représentés dans 2 collèges de même poids (libéraux, «non libéraux») Elle emploie une équipe de coordination (salariés) qui anime le réseau. ASSIPHAR 12 juin

10 Réseau, partenaires, adhérents Un professionnel peut être : soit partenaire «utilisateur» du réseau (il signe ou non une charte) à propos de la prise en charge de son patient. Il n y a aucun lien hiérarchique entre l équipe de coordination et les autres professionnels. Le partenaire a recours à l équipe de coordination seulement s il lui fait confiance et s il le souhaite. soit adhérent de l association (il verse une cotisation) car il souhaite s investir dans son développement, son pilotage etc soit les 2 ASSIPHAR 12 juin

11 Bilan d activité (1) 4 arrondissements, habitants critères d inclusion : domicile, maladie grave évolutive, pronostic > 6 mois, accord du patient et du médecin de ville ASSIPHAR 12 juin

12 Depuis 2001, au 1/4/09 Patients pris en charge : 1139 Bilan d activité (2) Travail au moins une fois avec 359 MG, 229 IDE En 2008 Patients : 227 patients suivis Origine : Hôpital 44 % Ville 42% Patients, entourage 14% Causes : cancer 82%, affections neurologiques évoluées 10%, multipathologies liées à l âge ou autres : 8% Age moyen : 75 ans Durée moyenne de PEC : 65 jours Décès à domicile : 50% Professionnels : 333 libéraux dont 161 MG et 113 IDE Maisons de retraite conventions avec 6 / 12 ASSIPHAR 12 juin

13 Equipe de coordination : composition Médecin responsable : 1 personne (1ETP) Médecins coordonnateurs : 2 (1,42 ETP) Infirmières coordinatrices : 3 (2,84 ETP) Responsable administrative : 1 (0,92 ETP) Secrétaire : 1 (1 ETP) Psychologue : 2 h /mois ASSIPHAR 12 juin

14 Equipe de coordination : rôles (1) 1) Une condition structurante : l équipe de coordination n a pas de fonction soignante directe (pas de prescription, pas de soin, pas de substitution) 2) Le conseil, l expertise technique et «relationnelle» 3) La coordination L EC organise la circulation des informations entre les acteurs. Elle s appuie sur sa connaissance approfondie et personnalisée des ressources locales. Elle assure des tâches de coordination pratique (gestion de cas). 4) L organisation de la continuité de la prise en charge des patients ASSIPHAR 12 juin

15 Equipe de coordination : rôles (2) 5) L accompagnement C est le rôle le plus original de l équipe, rôle qui la distingue radicalement d une plateforme de conseil-coordination (téléphonique notamment). Ce rôle comprend une dimension de présence, de suivi dans le temps, en continu. Il s adresse tant au patient ou à son entourage qu aux professionnels. Il représente le rôle thérapeutique propre de l équipe, à côté de toute fonction soignante directe qui est exercée par les autres professionnels déjà en place. 6) Les interventions auprès des professionnels et des institutions Formation des soignants Elaboration de programmes d amélioration de la qualité des soins Communication ASSIPHAR 12 juin