MANIEMENT DES ANTALGIQUES dans la douleur chronique (cancéreuse)

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1 MANIEMENT DES ANTALGIQUES dans la douleur chronique (cancéreuse) Dr J. Guérin 1,2, Dr S. Rostaing 1 1- Centre d Evaluation et de Traitement de la Douleur Hôpital St Antoine Paris 2 - Réseau OMEGA pôle de Lagny-sur-Marne

2 Psychogène Idiopathique Neuropathique Nociceptive

3 DEFINITION (1) Douleurs nociceptives - Douleurs dues à une stimulation excessive des nocicepteurs - Naissance en périphérie des messages douloureux - Types : Mécaniques, inflammatoires, ischémiques et viscérales

4 DEFINITION (2) Douleurs neuropathiques - Due à une altération totale ou partielle du SN (périphérique ou central) - Mécanismes : Compressions nerveuses (canal carpien), désafférentations périphériques (membre fantôme, zona) ou centrales (AVC thalamique) - Signes subjectifs : Douleurs permanentes (brûlures, froid douloureux), ou paroxystiques (décharges électriques, fourmillements, ) - Signes «objectifs» : Hypoesthésie / anesthésie, allodynie / hyperalgésie

5 DEFINITION (3) Douleurs psychogènes Douleurs idiopathiques

6 DOULEUR CANCEREUSE PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE Accompagnement du patient : Evaluation des symptômes psychologiques Ecoute de la plainte pour contenir l angoisse Accompagnement de la famille Aide aux équipes soignantes si nécessaire : Vécu de la douleur Difficultés relationnelles avec le malade ou sa famille

7 DOULEURS NOCICEPTIVES Envahissement tumoral Mécanismes (1) Atteintes osseuses primitives (ostéosarcome) ou secondaires (métastases des cancers de prostate, sein, thyroïde, poumon, rein) Compression des canaux excréteurs des viscères pleins : canal hépatique, voie biliaire principale, canal de Wirsung Compression viscérale avec distension d amont : occlusion intestinale haute ou basse (carcinose péritonéale) Envahissement d organe creux ou plein

8 DOULEURS NOCICEPTIVES Envahissement tumoral Mécanismes (2) Infiltration des tissus mous Envahissement de séreuses : péricarde, plèvre, capsules hépatique ou splénique, péritoine Carcinose péritonéale avec ascite Compression lymphatique et/ou veineuse, voire thrombose (lymphangite, vasospasme, phlébite) Infection, ulcération, nécrose des muqueuses

9 DOULEURS NEUROPATHIQUES PERIPHERIQUES Envahissement tumoral : Mécanismes Douleurs neuropathiques par compression focale, envahissement tumoral, troubles de la microcirculation : Racines (ex : coulée métastatique lors des épidurites) Plexus nerveux (plexus brachial, plexus lombo-sacré ) Troncs nerveux périphériques (nerf sciatique : bassin) Douleurs le plus souvent associées à une composante nociceptive Syndromes paranéoplasiques neuropathiques douloureux Neuropathies sensitives subaiguës, ex : cancer pulmonaire à petites cellules (anticorps)

10 DOULEURS NEUROPATHIQUES CENTRALES Envahissement tumoral : Mécanismes Douleurs neuropathiques centrales Infiltration méningée : arachnoïdite ou épidurite métastatique, méningite carcinomateuse localisée ou diffuse : en mosaïque avec dysesthésies généralisées, allodynie, crises paroxystiques Compression médullaire Métastases cérébrales (avec atteinte des voies de transmission nociceptive) Douleurs le plus souvent associées à une composante nociceptive

11 DOULEURS IATROGENES Douleurs aiguës nociceptives après geste à visée diagnostique ou thérapeutique : douleurs aiguës répétées Biopsies, myélogramme, ponctions veineuses, PL, injections IV-SC, pansements, sondage urinaire Douleurs post-opératoires d exérèse tumorale Séquelles chirurgicales : Douleurs post-thoracotomie, post-mastectomie, post-curage ganglionnaire, prostatectomie radicale, amputation du rectum Séquelles radiques

12 DOULEURS IATROGENES (suite) Mucites post-chimiothérapie ou post-radiothérapie Neuropathies post-chimiothérapie Douleurs liées à la position : lors d examens complémentaires (scintigraphie, RX, TDM ) ou de séances de radiothérapie Douleurs liées à l immunodéficience : zostériennes ou postzostériennes (Zona) Douleurs liées à la corticothérapie : nécrose aseptique de la tête fémorale ou humérale, ostéoporose, tassements vertébraux

13 DOULEUR CANCEREUSE Traitement étiologique Chirurgie à visée curative ou palliative Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie Immunothérapie Radiothérapie métabolique

14 DOULEUR NOCICEPTIVE Principes thérapeutiques

15 CHOIX D UN TRAITEMENT ANTALGIQUE En fonction de : L intensité douloureuse Du diagnostic de la maladie Du mécanisme physio-pathologique Du profil évolutif des douleurs : continues et/ou intermittentes Des traitements associés : interférences possibles Des traitements antalgiques antérieurs : observance, mode de prise, efficacité, tolérance Des antécédents médicaux : contre-indication? Décision thérapeutique : le traitement étiologique curatif est-il envisagé?

16 EFFICACITE D UN TRAITEMENT ANTALGIQUE Un traitement efficace se définit par : Douleur de fond absente ou d intensité faible Respect du sommeil Moins de 4 accès douloureux par jour Efficacité des traitements, prévus pour les accès douloureux, supérieure à 50 % Activités habituelles possibles Objectif d effets indésirables mineurs des traitements (balance bénéfice-risque) En cas d intolérance, possibilité de rotation morphinique

17 DE L EVALUATION A LA DECISION THERAPEUTIQUE EVA max III 40 II 20 I 0 PALIER PALIER PALIER I II III

18 DOULEUR NOCICEPTIVE Traitement symptomatique LES PALIERS DE L OMS HIERARCHIE ANTALGIQUE PALIER I (antalgiques non opioïdes) : Paracétamol AINS (mais efficacité proche d un palier II) Aspirine (peu utilisé en antalgie) PALIER II (opioïdes faibles) : codéine (+ paracétamol = Efferalgan codéiné ), dextropropoxyphène (+ paracétamol = Di-Antalvic, Propofan ), dihydrocodéine (Dicodin ), tramadol (Topalgic, Contramal ou Zamudol, + paracétamol = Ixprim ou Zaldiar ), opium (+ paracétamol = Lamaline ), NB: Les produits à base de dextropropoxyphène sont en cours de retrait du marché. PALIER III (opioïdes forts) chef de file historique : la morphine

19 PARACÉTAMOL Action antalgique, antipyrétique Très utilisé Très peu d effets secondaires aux doses thérapeutiques : 4g/24h Contre-indication : Insuffisance hépatique. Risque d hépatotoxicité en cas de surdosage Voies d administration : orale (Doliprane, Dafalgan, Efferalgan ) et injectable (Perfalgan )

20 AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) Action antalgique à faible posologie et action anti-inflammatoire à plus forte posologie Intérêt +++ dans les douleurs osseuses Les effets indésirables sont essentiellement décrits Lors d une utilisation prolongée Même en l absence d une association à un protecteur gastrique. L Ibuprofène présente un risque gastrotoxique très limité en pratique

21 AINS Contre-Indications -Antécédents d allergie aux AINS, patient asthmatique -Antécédents de gastrite et d ulcère digestif -Anomalies préexistantes de la coagulation ou patients sous traitement modifiant la coagulation -Anomalies de la fonction rénale : Insuffisance rénale sévère, patients sous diurétiques

22 ASPIRINE Inconvénients - Inhibition prolongée de l agrégation plaquettaire : CI en cas de chirurgie prévue ou de soins dentaires - Gastrotoxicité dès les doses les plus faibles - N est plus un médicament antalgique de première intention

23 NEFOPAM Pharmacocinétique Chlorhydrate de Néfopam : Acupan - Utilisable par voie IV ou per os (sur un sucre) - Posologie : jusqu à 6 ampoules par 24 heures = 120 mg

24 NEFOPAM Indications Antalgique de «palier I» : non opioïde, mais utilisé comme un palier II - Attention aux effets secondaires type vertiges, malaise, hypotension, risque de globe vésical (chez l homme en particulier) - Association possible à d autres antalgiques, comme les opioïdes (effet additif) réduction des doses d opioïdes

25 NEFOPAM Contre-indications - EPILEPSIE - GLAUCOME (à angle fermé) - TROUBLES URINAIRES MECANIQUES (prostatiques)

26 TRAMADOL Pharmacocinétique Le tramadol peut être prescrit par voie orale : Jusqu à 400mg /24h Forme LI : La durée d action est de 4-6 heures Forme LP : La durée d action est de 12 heures, il existe des formes à libération sur 24 heures. Le tramadol peut être prescrit par voie IV : Topalgic IV

27 TRAMADOL Effets secondaires - Nausées, vomissements - Vertiges - Somnolence - Sécheresse buccale - Rares cas de crises convulsives

28 TRAMADOL Contre-indications - Allergie au tramadol - Association à d autres dépresseurs du SNC (CI relative) - Insuffisance respiratoire - Insuffisance hépatique sévère - Epilepsie mal contrôlée

29 TRAMADOL Spécialités Tramadol seul : CONTRAMAL LI Gélule 50 mg CONTRAMAL LP / TOPALGIC LP Cp à 100, 150 et 200 mg ZAMUDOL LP Cp à 50, 100, 150, et 200 MONOCRIXO LP Gélule 100, 150 et 200 mg MONOALGIC LP, MONOTRAMAL LP Cp 100, 200 et 300mg TOPALGIC IV Amp 2ml = 100mg ZUMALGIC effervescent Formes associées au paracétamol : IXPRIM et ZALDIAR : 325 mg de Paracétamol et 37,5mg de Tramadol par comprimé (LI)

30 AUTRES OPIOÏDES FAIBLES Essentiellement sous forme associée LA CODEINE Efferalgan codéine, Dafalgan codéiné, Codoliprane, LE DEXTROPROPOXYPHENE (en cours de retrait) Di-Antalvic, Propofan, L EXTRAIT D OPIUM Lamaline

31 OPIOÏDES FORTS Les opioïdes agonistes MORPHINE OXYCODONE FENTANYL SUFENTANYL HYDROMORPHONE

32 OPIOÏDES FORTS Les agonistes partiels-antagonistes BUPRENORPHINE Temgésic Cp sublinguaux à 0,2mg, solution injectable Subutex (en substitution de l héroïne) 0,2mg, 2 et 8mg Patch de Buprénorphine à venir? NALBUPHINE (plutôt en pédiatrie) Nubain

33 ANTAGONISTES DES OPIOÏDES NALOXONE Narcan : antidote des morphiniques agonistes (titration), Associé à l Oxycodone : Targinact, sera disponible pour traiter la douleur dans le cadre d une constipation rebelle aux laxatifs usuels NALORPHINE Nalorphine METHYL-NALTREXONE Relistor : Par voie SC traitement de la constipation en soins palliatifs pour les patients sous opioïdes

34 MORPHINE ORALE Sulfate de morphine FORMES LI (interdoses) Sévrédol Actiskénan Oramorph Ampoules buvables (10, 30 et 100 mg/5 ml) et gouttes (8 gouttes = 10mg) FORMES LP (Traitement de fond) Moscontin Skénan LP Kapanol

35 LA MORPHINE Métabolisme hépatique Elimination rénale LE REIN EST LE FACTEUR LIMITANT PRINCIPAL

36 MORPHINE A LIBERATION IMMEDIATE (LI) ACTISKENAN SEVREDOL DELAIS D ACTION min min DUREE D ACTION 4H 4H DOSAGE mg mg PRESENTATION FORME GALENIQUE POSSIBILITES Gélules Ouverture possible (sonde digestive) Comprimés sécables Peuvent être écrasés

37 MORPHINE A LIBERATION IMMEDIATE Sévrédol et Actiskénan : per os ou dans sonde digestive Chlorhydrate de morphine injectable : SC ou IV Dans une sonde digestive Utilisation : Titration Interdoses

38 TITRATION (1) Si antalgiques de palier II (à posologie adaptée) inefficaces et patient douloureux Passage au palier III de l OMS : TITRATION INITIALE Plusieurs possibilités : morphine LI seule : 5-10 mg toutes les 4h morphine LP d emblée : 30 mg toutes les 12h (ou 10 mg x 2 chez sujet fragile) + interdoses de morphine LI toutes les 4h

39 TITRATION (2) Réévaluation dans les 24h-48h Adaptation de posologie selon l efficacité antalgique : Soit intégration des interdoses de morphine LI à la morphine LP, si 4 interdoses ou plus par 24 heures Soit relais morphine LI par Durogésic douleurs sur plusieurs jours si stabilisation des Dans tous les cas : prévoir des interdoses de morphine LI (associées à une forme LP) pour les pics douloureux

40 INTERDOSES DE MORPHINE LI (1) L intensité de la douleur variable sur les 24 h Anticiper les accès de douleur spontanée (ne pas attendre l intensité maximale de la douleur) ou provoquée (mouvements, soins) s ajoutant à la douleur de fond En plus du traitement opioïde régulier LP (de fond) Aide à l'ajustement du traitement antalgique : adaptation fine Meilleure gestion de la douleur par le patient : auto-contrôle

41 INTERDOSES DE MORPHINE LI (2) Jusqu à 6 interdoses / 24 h Il est possible de rapprocher 2 interdoses (intervalle < 4 heures) si la douleur n est pas soulagée par une première interdose. Mais attendre au moins 45 minutes

42 MORPHINE A LIBERATION PROLONGEE (LP) MOSCONTIN SKENAN LP KAPANOL DELAI D ACTION / PIC 2H - 4H 2H - 4H 4H 8H DUREE D ACTION 12H 12H 24H DOSAGES mg FORME GALENIQUE mg mg Comprimés Gélules Gélules PRECAUTIONS Ne pas écraser Ouverture possible (SG) Ouverture possible (SG)

43 FENTANYL TRANSCUTANE DUROGESIC et MATRIFEN Opioïde agoniste, indication dans la douleur stabilisée d origine cancéreuse Délai d action : 12 à 18h Patchs à 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h Durée d action de 72 h ; 1 patch tous les 3 jours A l ablation : efficacité pendant encore 12 à 24h Attention si fièvre > 38,5 C (passage du fentanyl accéléré) Transpiration : risque de décollement du patch Association possible avec les morphiniques LI (interdoses)

44 RAPPORTS EQUI-ANTALGIQUES MORPHINE FENTANYL transcutané Dans notre pratique : On divise par 2 la dose de morphine orale des 24h (en mg) pour obtenir la dose (en µg/h) du patch de Fentanyl transcutané pour 3 jours Ex : mg de morphine orale pour 24 h est une dose équivalente à celle délivrée par un patch de Fentanyl de 25 µg/h pour 3 jours

45 HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP Délai d action : environ 2h Durée d action : 12h ; 2 prises par 24h Beaucoup moins de toxicité en cas d insuffisance rénale Utilisée dans le cadre de la rotation Ouverture possible des gélules dans les sondes gastriques 1 mg de Sophidone # 7,5 mg de morphine (AMM) G é lu le (m g ) E q u iv a le n c e M O (m g )

46 OXYCONTIN LP Chlorhydrate d oxycodone : opioïde agoniste Indication : en première intention dans le traitement des douleurs chroniques d origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, chez l adulte Sous forme de comprimés, il existe 5 dosages : 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg Délai d action : 1 à 2 h Durée d action : 12 h 2 prises par jour Pas de métabolite actif, donc moins de problème avec la fonction rénale Durée de prescription : 28 jours

47 OXYNORM / OXYNORMORO Libération immédiate Indication : Titration initiale ou soulagement des accès douloureux Interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne totale d Oxycontin LP Délai d action d environ min Durée d action : 4 à 6 h 6 interdoses / 24h possibles Forme gélules : ouverture possible (sondes gastriques) 3 dosages : 5, 10 et 20 mg Durée de prescription : 28 jours

48 OXYNORM Injectable Utilisable en IV à la seringue électrique, en PCA ou bien en bolus seuls Utilisable par voie sous-cutanée Ampoules de 10 mg (1 ml), 20 mg (2 ml), 50 mg (1ml) et 200 mg (20 ml) Equivalence avec la morphine IV proche de 1/1

49 ACTIQ (1) Citrate de fentanyl : opioïde agoniste Indication : traitement des accès douloureux paroxystiques, en complément d un traitement opioïde de fond stabilisé depuis plusieurs semaines, chez des patients présentant des douleurs chroniques d origine cancéreuse Absorption transmuqueuse rapide : 25% + digestive : 25% Inconvénients : Il faut frotter le dispositif pendant 15 minutes sur la muqueuse buccale Prix élevé

50 ACTIQ (2) Période initiale de titration : commencer par le plus faible dosage de 200 µg Dosages disponibles : 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg Délai d action de 5 à 10 min Durée d action de 2 à 3 h 4 unités par jour si besoin Durée de prescription : 28 jours, Durée de délivrance : 14 jours

51 ABSTRAL (1) Comprimés sublinguaux à laisser fondre (moins de 30 secondes) Dosages disponibles 100, 200, 300, 400, 600 et 800 microgrammes de citrate de fentanyl Période de titration, commencer par le plus faible dosage, soit 100 µg Indications : «Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes utilisant des morphiniques pour traiter les douleurs chroniques d origine cancéreuse. L accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond».

52 ABSTRAL (2) La substitution d Abstral à d autres produits contenant du fentanyl ne doit pas être effectuée dans un rapport de 1/1 dans la mesure où les différents produits ont des profils d absorption différents (nouvelle titration). Inconvénients : Coût, Réservé aux douleurs cancéreuses et déjà traitées par une forme LP d opioïdes Avantages : Délai d action court (environ 10 minutes). Durée d action courte (une heure environ) Moins coûteux que d autres spécialités de Fentanyl transmuqueux Prescription : Limitée à 28 jours fractionnée en période de 7 jours

53 EFFETS INDESIRABLES DES OPIOÏDES Myosis : signe d imprégnation, pas nécessairement de surdosage Les effets secondaires sont souvent transitoires (sauf la constipation), donc en début de traitement. Rôle infirmier dans leur surveillance

54 OPIOÏDES ET SOMNOLENCE Augmentation rapide ou importante des doses Associations médicamenteuses (psychotropes) Surdosage (erreur humaine, insuffisance rénale) Dette en sommeil Autres causes : métaboliques, cérébrales

55 OPIOÏDES ET APAPREIL DIGESTIF Nausées, vomissements : Antiémétiques courants : Motilyo (Dompéridone), Primpéran (Métoclopramide) per os ou suppositoires Haldol (Halopéridol) 2mg/ml (à partir de 5 gouttes 2 à 3 fois par 24h) Constipation (quasi constante et durable) à anticiper : Laxatifs osmotiques : Forlax jusqu à 6 sachets par jour, Transipeg, Duphalac En lavements : Normacol, lavement eau tiède et salée (+/- huile) Nouveaux traitements : Naloxone, Méthyl-Naltrexone

56 OPIOÏDES ET FONCTIONS SUPERIEURES Effets psychiques (hallucinoses, agitation, cauchemars ) : Benzodiazépines : Xanax (Alprazolam) 0.25mg ou 0.50mg, Seresta 10 à 50mg/24h, Hypnovel (Midazolam) IV à partir de 0,1 à 0,2 mg/heure Non-benzodiazépiniques : Atarax (Hydroxyzine) 25mg, Buspar (Buspirone) 5mg 1 à 3x/24h Neuroleptiques : Haldol 2mg/ml (Halopéridol), 5 à 20 gouttes 2 à 3 fois par 24h voire plus, à augmenter progressivement, Tercian (cyamémazine : comprimés, solution buvable, injectable) 50 à 300 mg/24h

57 AUTRES EFFETS INDESIRABLES DES OPIOÏDES Rétention urinaire : Y penser en cas d agitation chez un patient récemment mis sous morphiniques (globe vésical, rechercher un fécalome associé) Traitement : Sondage(s) AR +/- sonde à demeure, diminution des morphiniques Dépression respiratoire : Jamais si vigilance normale +++ Pas d indication à un traitement par Naloxone (Narcan ) si la fréquence respiratoire est supérieure à 10/min mais éventuellement diminution de la posologie des morphiniques Prurit : Traitement antihistaminique : Xyzall (Lévocétirizine), Aerius (Desloratadine), Atarax (Hydroxyzine)

58 OPIOÏDES ET PHARMACO-DEPENDANCE Accoutumance ou tolérance (parfois) : intérêt d une rotation morphinique Toxicomanie iatrogène exceptionnelle, voire inexistante en cancérologie (4 sur 12000) et en soins palliatifs. Elle est moins rare dans le cas de douleurs chroniques noncancéreuses Jamais d arrêt brutal des opioïdes car risque de syndrome de sevrage : dépendance physique

59 REGLES D UTILISATION DES ANTALGIQUES LES ASSOCIATIONS (1) Pas d antagonisme entre palier II et opioïdes agonistes de pallier III (morphine, fentanyl, oxycodone ) Opioïdes agonistes : pas d effet plafond Opioïdes agonistes partiels - antagonistes : Effet plafond et Narcan peu efficace si surdosage Ne pas associer d agoniste partiel - antagoniste (Temgésic, Nubain, Subutex, Fortal ) aux autres opioïdes Privilégier les opioïdes agonistes purs

60 REGLES D UTILISATION DES ANTALGIQUES LES ASSOCIATIONS (2) Associations recommandées : Antalgiques de mode d action différent (potentialisation ou synergie) Associations possibles : Antalgique de palier I et antalgique de palier II Antalgique de palier I avec antalgique de palier III (ex : morphine avec paracétamol, AINS, Acupan ) Antalgique + antidépresseurs ou anticonvulsivants (douleur mixte) Antalgique + corticoïdes (si compression, métastases cérébrales)

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63 DOULEURS NEUROPATHIQUES (1) Il existe des douleurs dites neuropathiques pour lesquelles les médicaments des paliers de l OMS ne sont pas adaptés. Des outils d évaluation de la qualité de ces douleurs existent, par ex : Questionnaire DN4 On utilise des médicaments anticonvulsivants : Neurontin (Gabapentine), Lyrica (Prégabaline), Rivotril (Clonazépam). L adaptation est progressive

64 DOULEURS NEUROPATHIQUES (2) Ou bien des antidépresseurs (même en l absence de dépression) : Laroxyl (Amitriptyline), Anafranil (Clomipramine), Effexor (Venlafaxine), Cymbalta (Duloxétine), Ixel (Milnacipran). L effet analgésique est retardé d une semaine ou plus Le tramadol (Contramal, Topalgic, Ixprim, ) et l oxycodone (Oxycontin, Oxynorm ) sont connus pour avoir des effets antalgiques sur la composante neuropathique

65 DOULEURS NEUROPATHIQUES (3) Il existe des patchs de Lidocaïne : Versatis, qui n ont actuellement l AMM que pour les douleurs post-zostériennes Il existe de nombreuses méthodes non-médicamenteuses : La neurostimulation transcutanée (TENS), la relaxation, les massages, l acupuncture, les approches TCC, les applications de chaud ou de froid, les gestes locaux (infiltrations) et neurochirurgicaux (stimulation centrale, cordotomie, )

66 CONCLUSION L évaluation et la réévaluation de la douleur sont essentielles pour traiter correctement le patient Utiliser les traitements adaptés au type de douleur (nociceptive, neuropathique, psychogène, mixte) La titration est indispensable en instauration de traitement morphinique

67 CONCLUSION (2) L adaptation des traitements anticonvulsivants et antidépresseurs doit être progressive Utiliser des co-antalgiques : corticothérapie, moyen physiques, traitement de la dépression le cas échéant Surveiller l apparition des effets indésirables (dont l existence n est pas forcément synonyme de surdosage) et les traiter