Protocole antalgique pour chirurgie mineure des membres

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1 1 OBJET : Prise en charge de la douleur chez un patient opéré pour une chirurgie mineure d un membre, de l admission à la sortie, soit en ambulatoire, soit en court séjour si le mode ambulatoire n est pas adapté au patient. 2 DOMAINE D APPLICATION : BLOC OP, SSPI, chirurgie ambulatoire, chirurgie 1, chirurgie 2, chirurgie 3, chirurgie 4. 3 REFERENCES : 3.1 Références externes : Manuel de certification des établissements de santé (V 2010) - Chapitre 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT o Référence 12 : La prise en charge de la douleur : o E1 : des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induite par les soins sont définis. Programme de lutte contre la douleur en vigueur : plan Code de la Santé Publique, art L110-5 : impose une obligation de prise en charge de la douleur Décret relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier RFE postopératoires Références internes : Référence : Titre du document : CHA/PRO/CMB/001 Prise en charge d'un patient opéré d'une ostéotomie du pied CHA/PRO/CMB/003 Prise en charge d'un patient opéré d'une bursite au coude CHA/PRO/CMB/004 Prise en charge d'un patient admis pour HALLUX VALGUS CHA/PRO/CMB/005 Prise en charge d'un patient admis pour une intervention dite de DUPUYTREN CHA/MOP/CMB/001 Arthroplastie Trapézo-métacarpienne dite de EATON CHA/MOP/CMB/005 Kyste arthro-synovial du poignet CHA/MOP/CMB/006 Doigt à ressaut CHA/MOP/CMB/024 Néo-arthrodèse radiocubitale inférieure Intervention dite Kapandji CHA/MOP/CMB/022 Pose ou ablation d'une broche au niveau d'un doigt CHV/DIN/INF/010 Consignes postopératoires varices CHV/MOP/VAS/006 Varicectomie CHA/MOP/CMB/002 Canal carpien sous endoscopie CHA/MOP/CMB/003 Canal carpien opéré par voie classique CHA/MOP/OTH/002 Arthroscopie du genou CHA/MOP/VAS/034 Varicectomie en chirurgie ambulatoire CLU/DIN/COG/004 Généralités sur l'évaluation de la douleur CLU/PRO/COG/002 Evaluation de la douleur chez la personne agée CLU/MOP/DOG/006 Protocole titration morphine CHA/DIN/INF/020 Consignes postopératoires Doigt à ressaut CHA/DIN/INF/021 Consignes postopératoires Hallux valgus CHA/DIN/INF/022 Consignes postopératoires Exérèse d'un kyste arthro-synovial du poignet CHA/DIN/INF/023 Consignes postopératoires Bursite du coude CHA/DIN/INF/024 Consignes postopératoires Canal carpien CHA/DIN/INF/026 Consignes postopératoires Arthroscopie du genou 1/7

2 4 DEFINITIONS : IMAO : Inhibiteur MonoAmine Oxydase NVPO : Nausées Vomissements PostOpératoires 5 RESPONSABILITES : Les praticiens sont responsables de la prescription médicale. L infirmière est responsable de l application des prescriptions médicales, de la surveillance des patients et de la tenue du dossier de soins. Cette procédure est sous la responsabilité du praticien responsable du patient, responsabilité partagée avec les équipes soignantes et pluridisciplinaires chargées de la mise en œuvre des soins. 6 GROUPE DE TRAVAIL : BURGY Hélène, FINCK Véronique, MARSAT Dominique, MEYER Nathalie, Dr BARTHELME, Dr BEEHARRY, Dr BOUAMRIRENE, Dr CANTORE, Dr EHRHARD, Dr GAGNEUR, Dr GLEYZE, Dr JOCHUM, Dr LAALOU, Dr LONDERO, Dr MICHAUD, Dr MICHEL, Dr NORTH, Dr PANEAU, Dr ROEDEL, Dr SACRE, Dr SCHULTZ, Dr WEISS 7 CONTENU : L état du patient va interférer sur la prise en charge de la douleur Indications : (par exemple) Chirurgie du membre inférieur Arthroscopie du genou Varicectomie Hallux valgus Arthroplastie Trapézo-métacarpienne (EATON) Ostéotomie du pied Chirurgie du membre supérieur Canal carpien par voie classique ou endoscopique Kyste arthro-synovial du poignet Bursite du coude Doigt à ressaut Pose ou ablation d'une broche au niveau d'un doigt DUPUYTREN 7.1 A l admission : - Vérifier si le patient a en sa possession le livret d information générale sur la prise en charge de la douleur postopératoire - Informer le patient sur l évaluation de la douleur et sur l importance de cette évaluation pour la prise en charge postopératoire - Faire le choix de l outil d évaluation en fonction de la compréhension du patient : EVA, EN, EVS - Faire une évaluation systématique de la douleur à l admission : elle n est pas forcément en rapport avec son intervention (céphalées...) - Si douleur existante, faire préciser le siège de cette douleur, l intensité, le type, le traitement existant - Noter sur la feuille de suivie quotidien et/ou les transmissions ciblées. 2/7

3 7.2 L intervention : L intervention se déroule sous anesthésie locorégionale le plus souvent, parfois sous anesthésie locale ou générale. Le patient passe en salle de surveillance post interventionnelle sauf si anesthésie locale. La prise en charge multimodale de la douleur est de règle. L analgésie est débutée en peropératoire, en fonction du type de chirurgie et du type d anesthésie, sur prescription médicale en dehors d une contre- indication : - paracétamol 1 gr IV sur 15 min - kétoprofène (Profénid ) 100 mg + Acupan 20 mg + Droleptan 0,625 mg IV dilués dans 100 ml de sérum physiologique à perfuser sur 30 minutes Les antalgiques : Le paracétamol : (palier 1) mécanisme d action central - Posologie : 15 mg/kg/6 h soit une dose maximale de 60 mg/kg/jour - Contre-indications : insuffisance hépatique sévère, hypersensibilité au paracétamol ou aux autres constituants - Effets indésirables : aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement très bien toléré, risque de toxicité hépatique en cas de surdosage Le kétoprofène (Profenid ) : (palier 1) classe des AINS, agit par inhibition réversible des cyclo-oxygénases Les AINS sont recommandés après une chirurgie à forte réaction inflammatoire - Posologie : 100 à 200 mg en deux prises /jour - Contre-indications : grossesse, ulcère gastroduodénal en évolution, insuffisance hépatique ou rénale sévère, antécédent d allergie ou d asthme provoqué par la prise d AINS y compris l aspirine - Effets indésirables : toxicité pour la muqueuse gastrique, effets sur l agrégation plaquettaire L Acupan (palier 2) analgésique central non morphinique - Posologie : 20 mg par 4 à 6 h sans dépasser 120 mg par jour - Contre-indications : glaucome à angle fermé, adénome de la prostate, antécédent de convulsions, enfant de moins de 15 ans - Effets indésirables : sueur, somnolence, nausées, vomissements, moins fréquemment : effets atropiniques (tachycardie) 7.3 En Salle de Surveillance Post Interventionnelle - Surveillance habituelle du réveil - Evaluer la douleur selon la technique choisie à l admission - Selon le type de chirurgie et d anesthésie, débuter ou poursuivre l analgésie sur prescription médicale - Si EVA, EN reste > 3 ou EVS > 1 : soit titration intraveineuse de morphine soit tramadol (Topalgic ) 100 mg + Droleptan 0, 625 mg IV dans 100 ml de sérum physiologique à perfuser sur 30 minutes - Surveillance locale : saignement, hématome, œdème, évaluation du bloc moteur et sensitif - Critère de sortie SSPI : EVA 3 ou EVS 1 3/7

4 7.3.1 Les antalgiques : Le tramadol (Topalgic ) : (palier 2) analgésique central morphinique faible - Posologie : ne pas dépasser 400mg/jour. Forme LP 2x/jour per os - Contre-indications : hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, épilepsie non contrôlée, antécédents ou risques de convulsion, enfant de moins de 15 ans (utiliser la suspension buvable), association avec les IMAO - Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise, sécheresse buccale 7.4 Au service : Dès retour de SSPI : - Installation du patient : surélever le membre opéré (écharpe si membre supérieur) - Évaluation de la levée du bloc (si ALR) - Surveillance : TA, FC, état de conscience (selon type d anesthésie), évaluation de la douleur, effets secondaires (NVPO) Débuter ou poursuivre l analgésie dès le retour au service en privilégiant la voie per os (selon le type de chirurgie et d anesthésie), en l absence de contre indications : - kétoprofène (Bi-Profenid LP) 100 mg 1cp per os toutes les 12 heures - paracétamol (Dafalgan ) 500 mg 2 gélules per os toutes les 6 à 8 heures - pantoprazole (Eupantol ) 20 mg per os par jour - tramadol (Topalgic ) 100 mg LP 1cp per os toutes les 12 heures si EVA, EN > 3 ou EVS >1 - Acupan 20 mg buvable (en complément ou à la place du tramadol) - Pose de vessie de glace selon le type de chirurgie - Si EVA, EN >3 ou EVS > 1 malgré le traitement, appeler le médecin anesthésiste 7.5 La sortie : Se fait après visite de l opérateur et/ou de l anesthésiste (si ambulatoire) Score de douleur impératif pour la sortie : EVA, EN 3 ou EVS 1 Si anesthésie locorégionale : surveillance de la levée du bloc Donner la fiche d information avec les consignes postopératoires propres à chaque intervention Donner l ordonnance antalgique per os de relais : - Protocole ❶ : exemple : Canal carpien sous anesthésie locale paracétamol (Dafalgan ) 500 mg 2 gélules per os toutes les 6 à 8 heures - Protocole ❷ : exemple : Kyste du poignet simple paracétamol / tramadol (Ixprim ) 325 mg / 37,5 mg 1 comprimé per os toutes les 8 heures - Protocole ❸ : exemples : Chirurgie du pied, arthroscopie du genou, varices, kyste du poignet sous arthroscopie Bi-Profenid LP100 mg per os toutes les 12 heures pendant 2 jours puis 1 fois par jour pendant 2 jours au moment des repas paracétamol / tramadol ((Ixprim ) 325 mg / 37,5 mg 1 comprimé per os toutes les 6 heures selon l intensité de la douleur pantoprazole (Eupantol ) 20 mg per os par jour le soir pendant 4 jours 4/7

5 7.5.1 Les antalgiques : Le paracétamol / tramadol (Ixprim ) 325 mg / 37,5 mg : (palier 2) - Posologie : 1 à 2 comprimés toutes les 6 à 8 heures sans dépasser 8 comprimés par jour (soit 2600 mg de paracétamol et 300 mg de tramadol) - Contre-indications : grossesse, hypersensibilité connue au tramadol, aux opiacés, au paracétamol, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, enfant de moins de 12 ans, association avec les IMAO, épilepsie non contrôlée - Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise, sécheresse buccale 5/7

6 Synthèse du protocole antalgique pour une En peropératoire : en fonction du type de chirurgie et d anesthésie, en l absence de contre indications paracétamol 1 gr IV sur 15 min kétoprofène (Profénid ) 100 mg + Acupan 20 mg + Droleptan 0,625 mg IV dilués dans 100 ml de sérum physiologique à perfuser sur 30 minutes En SSPI : en fonction du type de chirurgie et d anesthésie, en l absence de contre indications débuter ou poursuivre l analgésie sur prescription médicale Si EVA, EN reste > 3 ou EVS > 1 : soit titration intraveineuse de morphine soit tramadol (Topalgic ) 100 mg + Droleptan 0, 625 mg IV dans 100 ml de sérum physiologique à perfuser sur 30 minutes Au service : en fonction du type de chirurgie et d anesthésie, en l absence de contre indications : débuter ou poursuivre l analgésie en privilégiant la voie per os kétoprofène (Bi-Profenid LP) 100 mg 1cp per os toutes les 12 heures paracétamol (Dafalgan ) 500 mg 2 gélules per os toutes les 6 à 8 heures pantoprazole (Eupantol ) 20 mg per os par jour tramadol (Topalgic ) 100 mg LP 1cp per os toutes les 12 heures si EVA, EN > 3 ou EVS >1 Et/ou Acupan 20 mg buvable Pose de vessie de glace selon le type de chirurgie Si EVA, EN >3 ou EVS > 1 malgré le traitement, appeler le médecin anesthésiste A la sortie : donner l ordonnance antalgique per os de relais - Protocole ❶ : exemple : Canal carpien sous anesthésie locale paracétamol (Dafalgan ) 500 mg 2 gélules per os toutes les 6 à 8 heures - Protocole ❷ : exemple : Kyste du poignet simple paracétamol / tramadol (Ixprim ) 325 mg / 37,5 mg 1 comprimé per os toutes les 8 heures - Protocole ❸ : exemples : Chirurgie du pied, arthroscopie du genou, varices, kyste du poignet sous arthroscopie Bi-Profenid LP100 mg per os toutes les 12 heures pendant 2 jours puis 1 fois par jour pendant 2 jours au moment des repas paracétamol / tramadol ((Ixprim ) 325 mg / 37,5 mg 1 comprimé per os toutes les 6 heures selon l intensité de la douleur pantoprazole (Eupantol ) 20 mg per os par jour le soir pendant 4 jours 6/7

7 Site d application : Mots clés : Hôpital Albert Schweitzer Rédigé par : Fonction : Signature : Date : MEYER Nathalie IDE Référent douleur GHCA Validé par : Fonction : Signature : Date : Docteur JOCHUM Denis Président du CLUD Approuvé par : Fonction : Signature : Date : HUIN Pierre Directeur de l Organisation et de la Qualité Liste de Diffusion : 7/7