Mise à jour en urologie. Benoît Duclos Urologue CSSS gatineau 26 mai 2010

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1 Mise à jour en urologie Benoît Duclos Urologue CSSS gatineau 26 mai 2010

2 Plan Analyse d urine Hématurie Définition Diagnostique différentiel Investigation Lithiases Dx différentiel Investigation Traitements

3 Analyse d urine biochimique «dipstick»

4 Utilisation Lire les instructions Éponger le surplus d urine Ne pas mélanger les réactions Respecter les temps de lecture

5 Collecte: adultes Homme Mi-jet Rétraction du prépuce Désinfection du gland Femme Mi-jet Nettoyer la vulve à l EAU Séparer les grandes lèvres Cathéter plus fiable: aviser le labo 1000 cfu significatif S attarder au germe

6 Collecte: enfants Appareil collecteur adhésif Désinfection du périnée Changer le sac q 30 min Pas d infection si 10 6 bact/l Pour enfants incontinents + ssi 3 cultures pures 100 x 10 6 avec le même germe Si résultat mitigé: ponction sus-pubienne Résultats longs à venir Sensible, peu spécifique

7 Collecte: enfants Mi-jet Enfants continents Désinfection des OGE Si 10 6 bact/l: pas d infection + si 2 cultures 100 x 10 6 avec le même germe Sensible, peu spécifique

8 Collecte: enfants Ponction sus-pubienne Peu de complications L absence de croissance exclut l infection Toute croissance est significative Aviser le labo Peut s avérer traumatisante... Très sensible et très spécifique

9 Collecte: enfants Cathétérisme vésical Enfant incontinent si échec de la ponction Si contre-indication à la ponction Si sac ou mi-jet indéterminés avec échec de la ponction 1 x 10 6 bact/l: x 10 6 bact/l: douteuse x 10 6 bact/l: probable 100 x 10 6 bact/l: VP+ 95%

10 Manipulation Au labo en 1h Sinon: frigo x 12h

11 Claire normalement Aspect: turbidité Trouble si: phosphate amorphe phosphate précipite en milieu alcalin Autres causes: Pyurie Chylurie Lipidurie Hyperoxalurie Hyperuricosurie

12 Densité Reflète l hydratation Normal: Diluée: < 1008 hydratation excessive, diurétiques capacité de concentration rénale

13 Densité Concentrée: > 1020 hypovolémie, fièvre, vomissements, sueurs diabète sucré (glycosurie) SIADH produits de contraste (iode)

14 ph Varie selon diète Acide: Basique: Reflète le ph sanguin sauf dans RTA ph > 7.5 : contexte de UTI ph acide (5): acide urique

15 Hématurie Positif si GR intacts Hémoglobine Myoglobine

16 Hématurie Faux +: Menstruation Déshydratation Exercice Vit C Aliments riches en oxydants (fruits) Faux -: Si spécimen non agité avant la réaction

17 Protéinurie Excrétion normale: mg /jour Origine: Saignement Infection Hémolyse Rénale Glomérulaire Tubulo-interstitielle Réno-vasculaire Overflow (Myélome Multiple) Exercice intense

18 Protéinurie Composition: Albumine 30% Globuline 30% Protéines tissulaires 40 % (Tamm Horsfall)

19 Protéinurie Niveau détectable minimum: mg/dl Si bâtonnet est + (2+): collecte urinaire de 24 H Faux +: Urine alcaline Infection concommitante Faux -: Urine acide

20 Glucose Faux +: Urine acide Densité Urine anormalement colorée Présence de métabolites de levodopa Sulfhydryl (Captopril, AcétylCystéine)

21 Glucose Faux Vitamine C Corps cétoniques Urine réfrigérée

22 Corps cétoniques Positif si Jeûne Acidocétose Db Maladies métaboliques rares

23 Bilirubine Normalement: pas de bilirubine dans les urines Bilirubine conjuguée dans les hépatopathies Présence de petite quantité d urobilinogène produit final de dégradation de la bilirubine conjugué Bilirubine et urobilinogènes réagissent

24 Leucocyturie Leucocyte estérase des neutrophiles Sensibilité avec le temps à cause de la lyse leucocytaire Faux -: Pas toutes les infections qui ont pyurie Colonisation Densité urinaire Glycosurie, urobilinogène, acide ascorbique, médicaments Faux +: contamination

25 Nitrites Normalement pas de nitrite dans les urines Gram convertissent nitrates en nitrites Densibilité: % Spécificité: 90 % Faux +: Contamination Retard d analyse Faux -: Hyperhydratation Concentration bactérienne 10 5 /ml Infection avec des germes qui ne possèdent pas la nitrate oxydase

26 Autres causes potentielles d erreurs Urine réfrigérée et non réchauffée avant le test Contamination par le désinfectant Dipstick expirés Dipstick mal entreposés Contamination entre les réaction pendant le test Temps de lectures non respectés Urine hautement pigmentée

27 Analyse d urine microscopique

28 Trouvailles Cellules Cylindres Crystaux Bactéries Levures...

29 Cellules GB Rénales GR Néo Épithéliales... Tubulaires

30 Leucocytes Excrétion normale de 8000 GB/mL Significatif si 5 GB/ champs

31 Bactéries 5/champ = bactéries/ml = UTI Ce niveau s applique chez la femme 30% ont des infection cliniques avec 10 5 bact /ml Si suspicion élevée: on peut abaisser ce seuil Chez l homme tout mi-jet qui contient des bactéries doit être suivi de culture

32 Cristaux Pas de lien avec la présence de diathèse calculeuse Si calculs, ils seront de la même composition que les cristaux

33 «critters» Spermatozoides Cellules dégénérées non identifiables Parasites et autres petits animaux Martiens

34 Hématurie

35 Définitions Dipstick détecte 1-2 GR/champs. Très sensible, peu spécifique Microscopie essentielle si dipstick + Hématurie significative: 4 GR/champs Prévalence: 2%

36 Investigation

37 Histoire Fréquence, durée Caillots, forme T, brûlements mictionnels Calculs, infection IVRS récente GN post strep, IgA Colique rénale Calculs, infarctus rénal Sx urinaires Hbp Hx gynéco, menstruation

38 Médication

39 Anémie falciforme ATCD familiaux Néphrite héréditaire Maladie polykystique du rein Sclérose tubéreuse Von Hippel Lindau Cancer héréditaire du rein

40 Facteurs de risque ca. transitionnel Âge 40 ans Tabagisme Exposition occupationnelle Peinture, cuir, caoutchouc, plastiques Phénacétine Cyclophosphamide Radiothérapie Acide aristolochique (plantes chinoises) Schistosomiase

41 Examen physique SV Masse abdo Organes génitaux externes TR

42 Labos Urine Analyse microscopique + culture urine Cytologues urinaires si F. risque ca. transitionnel Faire 3 prélèvements PAS de la 1 ère urine du matin Sédiment prn 24 h si protéinurie 500 mg/l (2+) ou sédiment + Biochimie si risque origine rénale ou HTA

43 Glomérulaire ou non Couleur (si macro) Caillots Extraglomérulaire rulaire Rose ou rouge présents Glomérulaire rouge, brune, coca-cola absents Protéinurie 500 mg/ml 500 mg/ml GR normaux dysmorphiques Cylindres absents présents

44 Pas d examen idéal Imagerie PEV Bonne visualisation de tout le système Écho + PSA Manque lésions endoluminales si non obstructive Ct scan C-: nettement insuffisant Dispendieux Utilise les ressources

45 Facteurs de risques de néphropathie aux contrastes Déshydratation Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Diabète Cesser glucophage 48h post examen si possible Allergie antérieure documentée Doses multiples Hyperuricémie Allergie aux fruits de mer????

46 Cystoscopie De très loin le meilleur test pour le système urinaire bas Obligatoire dans l investigation de l hématurie non-glomérulaire

47 Et si investigation négative? Ajuster le suivi selon les facteurs de risques Hématurie microscopique congé Hématurie macroscopique Histoire Examen physique A+C+C urines } q 6-12 mois x 36 mois Retour à l urologue si Hématurie micro macroscopique Cytologie + Symptômes irritatifs sans infection

48

49 Lithiases

50 Pathophysiologie La douleur de la CN est 2 aire à la dilatation de la capsule rénale 2 aire à l obstruction Toute obstruction peut donner une CN Pour être douloureuse, la dilatation doit survenir rapidement

51 Dx différentiel urologique Pyélonéphrite aigue Syndrome de jonction urétéro-pyélique Caillots Infarctus rénal Nécrose papillaire «fungus ball» Cancer transitionnel obstructif Compression extrinsèque Fibrose rétropéritonéale

52 Dx différentiel non-urologique Musculosquelettique Arthrose Hernie discale Fibromyalgie Sciatalgie Spasme musculaire Trauma Dos Côtes Processus intra-abdominal Diverticulite Appendicite Cholécystite Ulcus Néo Ischémie mésentérique Constipation Processus intrathoracique Pneumonie de la base Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire

53 Investigation FSC 30% leucocytose modérée (ad ) Créat Pas de changement sauf si Réserve rénale diminuée Déshydratation AU 15 % n ont pas d hématurie Pyurie fréquente Toute AU en présence d un calcul doit être interprétée avec précaution

54 Imagerie PSA 85% sont radio-opaques Dans le 15% résiduel 80% sont d acide urique ph U < 6.0 Écho Mauvais examen, surtout pour L uretère distal Patients obèses Nous renseigne sur l hydronéphrose

55 PEV Imagerie Nous renseigne sur l importance de l obstruction Seule étude dynamique que nous avons Contrastre Uroscan Seul calcul non-visible: indinavir (Crixivan ) Peut voir les pathologies non-urologiques Aucune indication sur l importance de l obstruction Cher Utilisation des ressources

56 Radiation ionisante PSA 0.25 (estomac) NEJM 357;22, 2007 Radiology September 2004

57 Radiation ionisante NEJM 357;22, 2007

58 Traitement de la crise Hydratation modérée-forte AINS aussi efficaces que opoïdes Atention aux pts âgés et IR

59 AINS

60 Tamsulosin Traitement de la crise 2 RCT du même groupe N total = 270 Calculs distaux Accélère le passage douleur Effet pervers d avoir à poursuivre le flomax après la crise?

61 Tamsulosin 2003, Italie N = 60 Calculs 6 mm Phluoroglucine Tamsulosin p Expulsion (%) h avant l expulsion Diclofénac injecté (mg)

62 Tamsulosin générique: 0.66$ Tamsulosin CR: 0.80$ Alfusolin générique: 0.73$ Alfusolin OR: 1.33$

63 Indications chirurgicales urgentes Pyonéphrose Rein unique Insuffisance rénale Douleur non soulagée

64 Indications chirurgicales nonurgentes Non progression Selon Degré d obstruction Taille Position Calcul qui n a pas de chances de passer Facteurs sociaux Crises multiples Pilotes avion Voyageurs

65 Calculs récidivants 1-2 crises par année Imagerie q 6-12 mois Bilan métabolique Hypercalciurie Absorptive Rénale Résorptive Hyperuricosurie Hypocitraturie Hyperoxalurie Hypomagnésurie Acidose tubulaire rénale Cystinurie

66 Tx médical non-spécifique Hydratation De très loin la meilleure méthode de prévention TOUS les liquides sont bons L hydratation doit être répartie sur 24h Viser débit urinaire de 3L/j Pb de compliance Protéines Limiter l apport selon le guide alimentaire canadien 2-3 portions/jr (1 portion = g)

67 Tx médical non-spécifique Produits laitiers Limiter l apport selon le guide alimentaire canadien 2-4 portions/jr (1 portion = 1T. de lait ou 50g de fromage) Suppléments de calcium Apport normal suggéré Restriction seulement pour hypercalciurie absorptive Ajouter un thiazide ssi hypercalciurie 4 mois après le début des suppléments ou si diathèse calculeuse calcique

68 Sodium Tx médical non-spécifique Natriurèse et calciurèse sont liées Bannir le sel Fibres Lient le calcium dans le tube digestif Encourager leur consommation De façon générale limiter: Boissons noires Noix en grandes quantités Et tous les autres excès...

69 Tx médical spécifique: Bilan métabolique de base Urines: 2 collectes de 24h Volume, créat Ca, oxalate, Na Acide urique, citrate A + C Sang: 2 prélèvements Créat, urée, K,Cl, bic Ca i PTH acide urique Pi PSA Analyse des calculs

70 Merci Questions?

71 Diagnostique Différentiel de l hématurie

72 Urines rouges

73 Classification Selon âge 40 ou 40 ans Selon l origine anatomique Glomérulaire ou non-glomérulaire Selon la durée Transitoire ou persistante

74 Calculs Tout âge Infections Néphropathie IgA Glomérulonéphrite focale Néo transitionnel Selon âge Thin basement membrane Trauma 40 ans Reins éponges 40 ans Néo transitionnel HBP Cancer rein Exercice

75 Selon l origine Glomérulaire GR dysmorphiques Cylindres Protéinurie 20% des glomérulonéphrites (bx +) auront hématurie isolée

76 Selon l origine

77 Selon l origine: glomérulaire

78 Glomérulaire 50 ans Néphropathie IgA Thin basement membrane disease Néphrite héréditaire (Alport) Autres glomérulonéphrites focales 50 ans IgA Néphrite héréditaire (Alport) Autres glomérulonéphrites focales

79 Non glomérulaire haute 50 ans 50 ans Calculs Infection Mx polykystique Reins éponges Hypercalciurie Trauma rénal Nécrose papillaire Malformations AV Sténoses urétérales Anémie falciforme Infarctus rénaux Calculs Cancer rein Mx polykystique Infections Cancer bassinet Nécrose papillaire Infarctus rénaux Sténoses urétérales

80 Non glomérulaire basse Infections Cystite Urétrites Parasitoses Cancer vessie Calculs Hbp Sténoses urétrales Exercice Factieuse Idiopathique

81 Selon la durée