Le diabète type II : grands défis, multiples stratégies

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1 Le diabète type II : grands défis, multiples stratégies Schiller Castor, MD, M.Sc, CCMF Omnipraticien urgentologue Hôpital Pierre Le Gardeur Chargé d enseignement clinique Université de Montréal

2 Je n ai pas de conflits d intérêts

3 Objectifs Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de: Expliquer les lignes directrices de pratique clinique sur le diabète Comprendre le mécanisme d action et les indications des nouveaux hypoglycémiants oraux Gérer les complications chroniques du diabète type 2

4 Épidémiologie:

5 Un fléau mondial En 1985, 30 millions de personnes étaient atteintes de diabète type 2 dans le monde En 2000, ce nombre a augmenté à 150 millions En 2012, la FID a estimé à 371 millions et prévoit que d ici 2030, le nombre sera de 552 millions Au Canada, la prévalence du diabète est estimée à 6,8%, soit 2,4 millions de Canadiens FID : Fédération Internationale du Diabète Canadian Journal of Diabete

6 Prévalence selon l âge et le sexe au Canada Statistiques Canada

7 Le diabète type II représente 85% de tous les cas de diabète.

8 Le diabète en Haïti La FHADIMAC est la fondation haïtienne du diabète et de maladies cardiovasculaires. En Haïti, 7 % de la population, soit patients de plus de 20 ans et 15% chez les plus de 50 ans sont atteints de diabète. Source FHADIMAC 2010

9 Le défi Le diabétique est 2 à 3 fois plus à risque de maladie cardiovasculaire Le risque d être hospitalisé est douze fois plus élevé pour une maladie rénale au stade terminal Le risque est 20 fois plus élevé pour une amputation non traumatique Le diabète a des répercussions importantes sur la société. Le coût est considérable pour le système de santé. Canadian Journal of Diabete

10 Stratégies: En 2007, la FID propose des stratégies pour retarder l apparition du diabète type 2 3 étapes : Repérer les individus à risque élevé Évaluer le risque Intervenir pour retarder ou prévenir l apparition du diabète type 2 Canadian Journal of Diabete

11 Les facteurs de risque L obésité ( IMC > 25 kg/m2 ) L âge Le sexe L histoire familiale Les facteurs génétiques L ethnicité Le mode de vie, la sédentarité

12 Lignes directrices du diabète type II Recommandations canadiennes, ACD2013

13 Critères pré-diabète Faire le dépistage du diabète chez tout adulte avec un IMC > 25Kg/m2 Patients avec des facteurs de risque du diabète : inactivité physique Parents de 1 e degré ayant le diabète Race, ethnicité, Obésité morbide, HTA, MCAS Dépistage aux 3 ans si les tests sont normaux, annuellement chez le patient avec pré-diabète American Diabetes Association. Diabetes care, 2014 : 37( suppl 1) S14 S80

14 Pré-diabète Glycémie à jeun : 6,1 et 6,9 mmol/l ou entre 100 et 125 mg/dl Glycémie 2 h PG avec une charge de 75g : entre 7,8 et 11,1 mmol/l ou entre 140 et 200 mg/dl HbA1C entre 6,0 et 6,4 % Canadian Diabetes Association- guidelines.diabetes.ca

15 Diagnostic Glycémie à jeun : > 7 mmol /L ou 126mg /L ou HbA1C > 6,5 % ou Test de tolérance au glucose 75g : > 11,1 mmol/l ou 220mg/L ou glycémie marginale : > 11,1 mmol /L ou 220mg/L Canadian Diabetes Association Guidelines.diabetes.ca

16 HbA1c et risque futur de diabète Diabete care 2010,33 : HbA1c % Incidence du diabète à 5 ans 5,0 et 5.5 < 5 à 9 % 5,5 et 6,0 9 et 25 % 6,0 et 6,5 > 25 %

17 Cibles glycémiques

18 Cibles glycémiques Can j Diabetes 2013, 37 (suppl 1) S1 - S212

19 Fréquence de l HbA1c HbA1c aux 3 mois pour la plupart des patients HbA1c aux 6 mois pour tout patient dont le contrôle est adéquat et qui garde de saines habitudes de vie.

20 Recommandations canadiennes ACD 2013 Le traitement du diabète type II

21 Le Metformin Metformin : devrait être le médicament de choix quand on initie le traitement ( Grade A : pour les patients obèses )

22 Le traitement Si HbA1c < 8,5 : débuter Metformin Si HbA1c > 8,5 : débuter Metformin + thérapie d association Individualiser le traitement suivant le patient et la glycémie Atteindre la cible dans les 3 à 6 mois

23 Différentes classes d antiyhyperglycémiques Quoi de neuf?

24 Les hypoglycémiants oraux Les anciens Biguanides : Metformin Sulfonylurés : Glycazides Thiazolidinediones : pioglytazone, rosiglitazone Inhibiteurs alpha glucosidases : Glucobay, acarbose

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26 Les nouveaux hypoglycémiants A.- Les incrétines : Les inhibiteurs de la DDP-4, Les analogues des récepteurs GLP-1 B.- Les inhibiteurs SGLT2

27 Les incrétines Les incrétines sont des substances libérées au début des repas qui stimulent la sécrétion d insuline. Le repas déclenche la libération du GLP-1 et du GIP. Le GLP-1 est une hormone intestinale qui assure un contrôle glycémique en : ralentissant la vidange gastrique en diminuant la libération du glucagon par les cellules alpha du pancréas en stimulant la libération de l insuline par les cellules beta du pancréas.

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29 Les incrétines: L enzyme DPP-4 est responsable de l inactivation du GLP-1 Chez le diabétique type 2, le taux de GLP-1 est déficitaire. Deux approches pour augmenter le taux de GLP-1 : Soit injecter une substance analogue au GLP-1 et résistante à la destruction de l enzyme DPP-4 Soit administrer per os un inhibiteur spécifique de la DPP-4

30 Les incrétines L effet incrétine : nouvelle cible thérapeutique dans le diabète type 2 : Les analogues du GLP-1 Les inhibiteurs de la DPP-4

31 Les analogues des récepteurs GLP-1 Ils augmentent la sécrétion de l insuline au dépens du glucose et la sécrétion de glucagon Injectable Peu d effet secondaire ( pas d hypoglycémie ) Réduction du poids Agents disponibles : injectables Exenatide : Byetta Liraglutide : Victoza Albiglutide : Tanzeum

32 Les inhibiteurs de la DPP-4 Ils inhibent la dégradation des agents incrétines GLP-1 Effet neutre sur le poids Agents disponibles : Sitagliptin : Januvia Saxagliptin : Onglyza Linagliptin : Trajenta Atogliptin : Nesina

33 Réduction de poids associée aux analogues des récepteurs GLP-1 La perte de poids survient via deux mécanismes : ralentit la vidange gastrique Supprime l appétit et améliore la satiété au niveau du système nerveux central

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35 L impact des incrétines sur l HbA1c Avec les inhibiteurs DPP-4, réduction de l HbA1c de 0,6-0,7% en moyenne Avec les analogues du GLP-1, réduction de l HbA1c de 1,5 % en moyenne Clin Diabetes 2012, 30 : 3-12

36 Les incrétines en combinaison Soit un inhibiteur du DDP-4 ou un analogue du GLP-1 peuvent être utilisés en combinaison avec : Le Metformin en thérapie de 2e ligne Triple thérapie avec le metformin + Sulfonyluré ou Thiazolidinedione ou insuline

37 Les inhibiteurs SGLT2 Ils inhibent la réabsorption du glucose et du sodium dans le tubule proximal Ils réduisent la glycémie post prandiale et l hémoglobine glyquée HbA1c Ils sont efficaces pour diminuer le poids des patients diabétiques Leur action ne dépend pas de l insuline, ne provoque pas d hypoglycémie Ils réduisent la pression artérielle en inhibant la réabsorption du sodium dans le tubule proximal

38 Les inhibiteurs SGLT2

39 Effets secondaires des inhibiteurs SGLT2 Infection urinaire infections génitales, fongiques Hypotension

40 L insuline

41 Gestion des complications Lignes directrices du diabète type II

42 Complications chroniques Maladie macrovasculaire : Cardiopathie ischémique Maladie artérielle périphérique Maladie cérébrovasculaire/ carotidienne Maladie microvasculaire : Rétinopathie Néphropathie Neuropathie

43 Protection cardiovasculaire La majorité des diabétiques décèderont d un événement cardiovasculaire Pour les diabétiques âgés de >40 ans, le risque à 10 ans et à vie de MCV est > 20% La réduction du risque à l aide d une protection vasculaire est une priorité.

44 Protection cardiovasculaire Optimiser le contrôle glycémique, HbA1c < 7 Viser une tension artérielle systolique cible < 130 et diastolique < 80 Viser un taux de cholestérol LDL < 2 mmol/l ou < 70 mg/dl Modifier le mode vie

45 Maladie macro-vasculaire Statine + IECA ou ARA + ASA

46 Maladie micro-vasculaire Statine + IECA ou ARA

47 En l absence de complications micro ou macro-vasculaires Âge > 55 ans : statine + IECA ou ARA Âge entre 40 et 54 ans : statine seule Âge < 30 ans mais Diabète > 15 ans : statine seule

48 Prise en charge de la dyslipidémie Faire un bilan lipidique au diagnostic du diabète, puis chaque 1 an si pas de traitement, chaque 3-6 mois si traitement. Cible selon le consensus canadien, viser LDL < 2 mmol/l ou < 70mg/dL ou baisse de 50% Cible alternative, apo B < 0,80 g/l ou C-non-HDL < 2,6mmol/L

49 L Hypertriglycéridémie Si hausse de LDL s accompagne d hypertriglycéridémie : cible primaire de baisser le LDL privilégier les statines Si triglycéridémie < 4,5 mmol/dl, aucun traitement Si TG > 10 mmol/dl, ajouter un fibrate garder patient euglycémique baisser le poids diminuer ROH risque de pancréatite

50 Traitement de L HTA La maitrise de l HTA est essentielle pour diminuer le risque de complications micro et macro-vasculaires Viser une TA systolique < 130 et diastolique < 80 mmhg IECA ou ARA Surveiller la créatinine et la kaliémie PECH 2014

51 HTA Traitement non pharmacologique Diminuer le sel, ROH Baisser le poids, Traitement pharmacologique IECA ou ARA si C-I, BBC dihydropirydine HCT

52 Pour qui faire un ECG? Âge > 40 ans avec diabète de plus de 15 ans Âge > 30 ans avec atteinte d organes cibles Patients avec des facteurs de risques cardiovasculaires Répéter l ECG chaque 2 ans

53 Dépistage de coronopathie DRS typique ou atypique Maladies associées : souffle cardiaque, ICT,ACV Anomalies ECG : onde Q pathologique, BBG, anomalie de ST Faire une épreuve d effort ( E.E ) MIBI-Persantin ou stress écho si le patient est incapable de faire l épreuve d effort, Référer à un cardiologue si E.E + à moins de 5 mets

54 Néphropathie L atteinte rénale secondaire au diabète constitue la première cause d insuffisance rénale terminale et de dialyse Dépistage de la microalbuminurie RAC > 2 mg / mmol et/ou DFGe < 60 ml Suivi de la créatinine chaque 6 mois si albuminurie, sinon chaque 1 an

55 Traitement de la néphropathie Un IECA ou un ARA doit être donné à tout patient présentant une albuminurie Mesurer la créatinine et la kaliémie dans les deux semaines après le début du traitement Une augmentation de 30% de la créatinine peut indiquer la présence de maladie réno-vasculaire Référer le patient à un néphrologue ou à l interniste

56 Rétinopathie diabétique 3 formes : Œdème maculaire Les microanévrismes, les hémorragies intrarétiniennes la rétinopathie diabétique non proliférative Prévalence élevée : 23% chez le Db type 1, 14% chez le DB type 2 sous insuline et 3 % chez ceux sous Hypoglycémiants oraux. Référer le patient à un ophtalmologue dès le diagnostic

57 Neuropathie diabétique Elle peut être détectable chez 40 à 50% des diabètes de type 1 et 2 après 10 ans d évolution Rechercher les pertes de sensation plantaire distale Dépister le pied diabétique Rechercher les ulcères Faire l examen des pieds

58 Neuropathie diabétique Diagnostic : Monofilament Diapason 128 Hz

59 Objectifs recommandés atteints

60 Messages-clés Le risque de décès par maladie cardiovasculaire est élevé chez le patient diabétique. La protection cardiovasculaire est une priorité. Viser une hémoglobine glyquée égale ou inférieure à 7%. La tension artérielle cible chez le diabétique est de 130/ 80. Un IECA ou ARA est le premier choix chez le patient diabétique hypertendu. Le LDL cible est inférieur ou égal à 2,0 mmol/l

61 Fin Questions?

62 Biographie Les inhibiteurs de la SGLT2 : un nouveau concept de thérapeutique du diabète. Dr Fathi Cherif Canadian Diabetes Association. Guidelines.diabetes.ca Le diabète en omnipratique par Gilles Côté, MD, Août 2013 American Diabetes Association, Diabete Care, 2014 : 37 ( Suppl) S14 S 80 Diabete Care, 2010, 33 : Canadian J. Diabetes 2013, 37 ( Suppl ) S1 S 212. Clin. Diabete 2012, 30 : 3-12 Leiter LA et al. Can J Diabetes 2013,, in press. Le Diabète en Haiti. FHADIMAC.