Le drilling ovarien. C. Eboué CHR Clémenceau Caen 2005

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1 Le drilling ovarien C. Eboué CHR Clémenceau Caen 2005

2 PLAN Historique Le syndrome des ovaires polykystiques Indications du drilling ovarien Techniques opératoires Résultats

3 TO DRILL Traduction : percer, forer Drilling ovarien = cratérisation ovarienne

4 HISTORIQUE

5 Historique 1935 Stein et Leventhal Description de la maladie des ovaires polykystiques Observation initiale : retour à des menstruations régulières chez des femmes aménorrhéiques après biopsie bilatérale diagnostique Publication d une série de résections cunéiformes par laparotomie Stein IF, Leventhal ML. Am J Obstet Gynecol 1935; 29 :

6 Publication de Stein et Leventhal Technique : laparotomie et ablation au bistouri froid de la moitié au deux tiers de la corticale ovarienne. Résultats : 7 femmes opérées ont retrouvé des cycles réguliers et les ont conservés durant la période de suivi (11 mois à 4 ans) 3 grossesses chez 2 patientes

7 Les limites de la chirurgie Anesthésie générale Laparotomie Risque d adhérences post opératoires : Stérilité mécanique Algies pelviennes chroniques Apparition et développement des traitements médicaux Diminution de la prise en charge chirurgicale

8 LE SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES

9 Le syndrome des ovaires polykystiques (OPK) Définition mal standardisée Association Hyperandrogénie clinique et troubles du cycle Anomalies biologiques Critères échographiques Les différents critères ne sont ni nécessaires ni suffisants pour poser le diagnostic

10 Syndrome des OPK Prévalence dans la population générale féminine : 3 à 20% selon la définition 73 à 75 % des infertilités par anovulation 0,6 à 4,3 % des femmes infertiles Étiologie : origine oligogénique?

11 Critères cliniques des OPK Troubles du cycle : anovulation avec infertilité Hyperandrogénie cutanée : Hirsutisme, acné récidivante, alopécie hyperséborrhéique Obésité (40 à 50 % des cas) Acanthosis nigricans (lié à l insulinorésistance)

12 Critères biologiques des OPK Hyperandrogénie modérée Augmentation des androgènes plasmatiques (testostérone non liée et delta4androsténedione) Augmentation du rapport LH/FSH (>2) (en rapport avec une augmentation de la LH)

13 Critères échographiques des OPK Augmentation du volume ovarien Hypertrophie stromale Aspect globuleux Présence de microkystes (40 à 70 % cas) Diamètre de 2 à 5 mm Nombre > 10 Répartition périphérique Au doppler : augmentation des vitesses vasculaires au niveau du stroma des OPK

14 Conduite à tenir devant un syndrome des OPK Prise en charge globale Obésité Troubles métaboliques associés (insulinorésistance, dyslipidémie) Risques cardiovasculaires Diabète de type 2 Néoplasie de l endomètre

15 OPK et stimulation ovarienne Traitement de première intention Si règles hygiéno-diététiques insuffisantes CITRATE DE CLOMIFENE 50mg/j à partir de J2 pour 5 jours (si échec : augmentation de la dose (200mg/j) et de la durée du traitement (10 jours) Ovulation dans 70 à 80% des cas Grossesse dans 40 à 50% des cas Surveillance minime 6 cycles au maximum +/- Place de la METFORMINE discutée (pas d AMM)

16 OPK et stimulation ovarienne Si échec du Citrate de clomifène Traitement de 2e intention Traitement médical : FSH recombinante Protocole : chronic low dose Monitorage lourd et coûteux Risque élevé d hyperstimulation ovarienne (HSO), de grossesses multiples (20%), et de fausses couches (40%) Traitement chirurgical : le «drilling» ovarien

17 INDICATIONS DU DRILLING OVARIEN

18 Indications du drilling Pas d essai randomisé à grande échelle comparant technique chirurgicale et traitement médical Etude de Farquhar [1] 6 essais randomisés entre 1994 et 2001 Séries de 10 à 168 patientes Méta-analyse de Campo [2] [1] The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art N : CD [2] Campo S. Obstet Gynecol Surv 1998;53 :

19 Etude de Farquhar drilling ovarien vs gonadotrophine Nombre d études Nombre de participants Odds Ratio IC 95% Taux cumulé de grossesses après 6 à 12 mois de suivi [0.77, 2.09] Taux de fausses couches [0.17, 2.16] Taux de grossesses multiples ,16 [0.03, 0.98]

20 Avantages Inconvénients FSH recombinante Pas les risques per opératoires ni les complications post chirurgicales Monitorage contraignant coût élevé effet limité à 1 cycle risques d HSO et de grossesses multiples Drilling ovarien Cycles mono-ovulants, diminution du taux de FCS, effet durable, coût d une chirurgie ambulatoire Adhérences post opératoires et complications chirurgicales (rares)

21 Indications du drilling En 2 e intention après échec des règles hygiéno-diététiques et du citrate de clomifène +/- metformine. à discuter avec la patiente En cas d antécédents d hyperstimulation ovarienne clinique. En cas d exploration chirurgicale et en particulier tubaire de l infertilité

22 LA TECHNIQUE

23 La technique Initialement : résections ovariennes réalisées par laparotomie Apparition de la coelioscopie et développement de l instrumentation : Biopsies multiples Multi perforations par électrocoagulation mono polaire Vaporisation par laser CO2 Résection ovarienne par laser CO2 ou courant mono polaire Multi perforations à la pointe bipolaire

24 Méta-analyse de Campo patientes Non randomisée Différents types de prise en charge chirurgicale Objectifs : Comparaison de différentes techniques Comparaison des résultats avec ceux obtenus après traitements médicamenteux

25 Etude de Campo Aucune technique n a fait la preuve de sa supériorité

26 Technique Généralement opérateur dépendant et fonction de l instrumentation disponible La plus fréquemment retrouvée dans la littérature : sous coelioscopie, multi perforation ovarienne à la pointe mono polaire (H. Gjonnaess) Gjonnaess H. Fertil Steril 1984 ; 41: 20-25

27 En Pratique par coelioscopie : Exposition des ovaires par traction sur le ligament utero-ovarien après refoulement des anses digestives Préhension de l ovaire 5 à 10 perforations par ovaire semblent suffisantes (2 mm de diamètre, 8 mm de profondeur) Éviter le hile : risque d atrophie ovarienne Irrigation constante : assure le refroidissement de l ovaire

28 Autres techniques Microcoelioscopie sous anesthésie locale Hydrolaparoscopie transvaginale ou fertiloscopie Multi perforation sous écho en cours de FIV (Ferraretti)

29 Microcoeliochirurgie Série de Zullo en 2000 Étude prospective randomisée 62 patientes présentant un syndrome des OPK résistant au citrate de clomiféne Comparaison coelioscopie standard vs microcoeliochirurgie sous AL + sédation Zullo F. Fertil Steril 2000 ; 74 :

30 Résultats de l étude de Zullo Taux d ovulation et de grossesses comparables dans les suites Pas de complication per opératoire Sortie plus rapide après anesthésie locale Probablement moins adhésiogène Limite pour certains : difficulté d exposition, anesthésie locale relative

31 La fertiloscopie Anesthésie générale Aiguille de Veress dans le cul de sac de Douglas Injection de 300 ml de sérum physiologique Introduction d un fertiloscope Geste thérapeutique sous contrôle de la vue grâce à un canal opérateur co-axial Utilisation d une électrode bipolaire

32 Matériel de fertiloscopie Fertiloscope Pointe bipolaire

33 Série de Fernandez et Watrelot sur la fertiloscopie Etude prospective chez 80 patientes résistantes au traitement par clomiphène Suivi de 18 mois :91% des femmes retrouvent un cycle régulier avec ovulation Le taux de grossesse spontanée est de 39,7% Le taux de grossesse après stimulation médicale atteint 60% Le délai de conception après l intervention est de 3,9 mois 18% de FC, pas de GEU, pas de grossesse multiple, pas de complication J Am Assoc Gynecol Laparosc ; 11 : 374-8

34 Complications de la fertiloscopie Description récentes de 2 complications (série de 15 patientes) Saignement ovarien conversion en coelioscopie Electrocoagulation d une anse grêle laparotomie à J1 pour péritonite S.Chiesa-Montadou.Gynecol Obstet Fertil 2003 ; 31 : Des plaies rectales ont été décrites

35 RESULTATS

36 Résultats Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée : Reprise dans 80% des cas de cycles ovulatoires Taux de grossesses spontanées de 40 à 55% Taux cumulé de grossesses (associant les grossesses après induction post chirurgicale) de 55 à 65% Conceptions n 12 Année Le journal de l ISFR. Dossier : le syndrome des ovaires polykystiques

37 Facteurs pronostics : étude rétrospective de Amer Meilleur pronostic si : Femme jeune (<35ans) LH élevé en préopératoire (LH>10UI/l) Moins bon pronostic si: Infertilité > 3 ans BMI élevé Amer SA.Hum Reprod 2004 ; 19 :

38 Résultats en fonction de la durée d infertilité (*p<0.001) Durée d infertilité Nombre de patientes Taux d ovulation Taux de grossesse < 3 ans % 72% De 3 à 6 ans 83 76% 33%* > 6 ans 23 52%* 18%*

39 Autres résultats Caractère mono-ovulant des cycles restaurés Diminution: du risque de grossesses multiples d hyperstimulation ovarienne du taux de fausses couches?

40 Autres résultats Étude de Fernandez sur le drilling par voie coelioscopique (71 patientes) Échec du traitement par citrate ou hyperstimulation ovarienne 40 patientes anovulantes et 31 patientes ayant des cycles ovulatoires sans grossesse à 6 mois Taux global de 73% de grossesses et pas de différence entre les groupes an et ovulatoires Fernandez H. Obstet Gynecol Fertil 2003; 31:

41 Autres résultats Si absence de grossesse dans les 6 à 12 mois après drilling ovarien réintroduire les traitements médicaux : citrate de clomifène puis gonadotrophine Car le drilling permet : D augmenter la sensibilité aux gonadotrophines D augmenter le taux d ovulation et de grossesse De diminuer la durée de la stimulation et les doses nécessaires De diminuer le risque d hyperstimulation ovarienne Farhi J. Fertil Steril 1995 ; 64 :

42 Résultats à long terme Efficacité persistante d au moins 9 ans On estime que 3 à 5% des cycles redeviennent anovulatoires chaque année Amer SA.Hum Reprod 2002 ; 11 :

43 conclusion Malgré les inconnues du mécanisme d action Les bons résultats du drilling ovarien permettent d indiquer très tôt ce traitement chez des patientes présentant un syndrome des ovaires polykystiques. La fertiloscopie pourrait être une voie d abord intéressante mais nécessite une plus large évaluation

44 Vues «fertiloscopiques»