ALGODYSTROPHIE. Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1. vue par un rééducateur algologue

Transcription

1 ALGODYSTROPHIE Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1 vue par un rééducateur algologue Dr Pierre DUMAS Algodystrophie affection polymorphe primitive ou secondaire liée à des troubles vasomoteurs à composante sympathique intéressant une région articulaire. Douleur et l impotence fonctionnelle. Évolution vers la guérison sans séquelles raccourcie par le traitement. Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1 1

2 Algodystrophie n o c i c e p t i v e s Type 2 Causalgie Type 1 Algodystrophie Syndrome Douloureux Régional Complexe Critères des SRDC 1993 IASP conférence d ORLANDO syndrome douloureux régional complexe SDRC Type I algodystrophie 1. Déclenchement par un événement nocicepteur 2. Douleur spontanée ou hyperalgésie/allodynie non limitée à un territoire nerveux et disproportionnée par rapport au stimulus initial 3. Présence actuelle ou passée d un œdème, de troubles vasomoteurs ou sudoraux dans la région douloureuse 4. Exclusion d un autre diagnostic Type II ancienne causalgie Existence d une lésion nerveuse initiale 2

3 Étiologie de l algodystrophie 1. moins fréquente grâce à une meilleure prise des douleurs pere et post opératoires 4 femmes pour 1 homme membre supérieure 60 % à tout âge 2. Facteurs déclenchants traumatiques, parfois bénin chirurgie : orthopédique : 1 à 3 % canal carpien opéré, cardio-thoracique médicales arthrites septiques, inflammatoires, métaboliques cancers affections du système nerveux central : hémiplégie ou périphérique infarctus du myocarde, hyperthyroïdie, diabète non insulino dépendant tubulopathies rénales avec fuite de phosphore médicaments : barbituriques, antituberculeux grossesse : hanche Étiologie de l algodystrophie 3. Facteurs favorisants 1/3 des algodystrophies sans facteur déclenchant psychologiques : personnalité prédisposante? pas d'études probantes MMPI statut émotionnel : anxiété pas de différence sur échelles de dépression et anxiété avec groupes de douloureux chronique relation stress et système sympathique : évènements de vie parfois pathomimie conversion hystérique? 3

4 Physiopathologie de l algodystrophie 1. Signes périphériques pseudo-inflammatoires résultant d'un dérèglement localisé, notable et durable du système nerveux végétatif Première phase : vasculaire Deuxième phase : dystrophique Inflammation initiale périphérique sensibilisation périphérique à tout stimulus par des activités ectopiques 2. Activation anormale d afférences viscérales Σ Sensibilisation centrale médullaire comme dans les douleurs chroniques Activation des récepteurs NMDA Hyperexcitabilité des neurones de la corne dorsale Activité anormale des motoneurones et phénomènes douloureux variés ESTEVE 4

5 Physiopathologie de l algodystrophie 3. Sensibilisation centrale intra-cérébrale dysautonomie centrale avec perturbation des réflexes sympathiques thermorégulateurs pour expliquer des troubles sensitifs centraux thalamiques et pariétaux? dysfonctionnements corticaux pour expliquer les moteurs centraux et les troubles cognitifs : pseudo-négligence et troubles de l'image corporelle Étude clinique de l algodystrophie 1. Symptômes articulaires Douleur : à l appui ou la nuit Raideur et impotence fonctionnelle Épanchement articulaire 2. Symptômes vasomoteurs et trophiques Œdème Hyperthermie ou hypothermie Hyperesthésie cutanée / allodynie Troubles vasomoteurs : pâleur, érythrocyanose Hypersudation Anomalies phanériennes : hypertrichose 5

6 Étude clinique de l algodystrophie Étude clinique de l algodystrophie 3. Troubles moteurs fatigabilité, hyperréflectivité ostéotendineuse troubles cognitifs : pseudo-négligence et troubles de l'image corporelle tremblements, myoclonies, rare dystonie 4. Regroupements symptomatiques classiques les trois phases classiques Tableau pseudo-inflammatoire : phase chaude Tableau d allure ischémique : phase froide Tableau de rétraction pure ou prédominante des parties molles mais inconstantes 6

7 Examens paracliniques dans l algodystrophie 1. Biologiques absence d inflammation biologique VS CRP α2 ponction liquide articulaire : non inflammatoire, pas de germes 2. Radiographie simple : clichés bilatéraux et comparatifs la tomodensitométrie n'a pas d'intérêt pour le diagnostic positif - caractères fondamentaux déminéralisation sous-chondrale ou plus homogène pommelée interligne articulaire toujours respecté jamais de condensation osseuse jamais d érosion jamais de déformation des surfaces articulaires - non spécifiques ostéoporose d immobilisation Examens paracliniques dans l algodystrophie 3. Scintigraphie osseuse Hyperfixation précoce rarement normale 4. Imagerie par résonance magnétique hyposignal en T1 et hypersignal en T2 oedème médullaire d hypervascularisation rehaussement après Gadolinium en phase chaude 7

8 Scintigraphie d une algodystrophie du pied droit Critères d algodystrophie d après Doury Groupe A - douleur locorégionale ou locale de type mécanique ou inflammatoire - hyperesthésie cutanée - troubles vasomoteurs locorégionaux : hyper ou hypothermie - modification cutanées locorégionale : rougeur, pâleur, cyanose - hypersudation locorégionale - oedème locorégional - rétractions aponévrotiques et (ou) tendineuses Groupe B - déminéralisation radiologique locorégionale homogène ou hétérogène sans condensation, ni pincement articulaire - hyper ou hypofixation scintigraphique locorégionale 8

9 Critères d algodystrophie d après Doury Groupe C - absence de signes biologiques d inflammation Groupe D - liquide articulaire pauci-cellulaire - histologie osseuse normale ou raréfaction osseuse trabéculaire ou hyperostéoclastose ou hyperostéoblastose Critères d algodystrophie d après Doury Certain si un critère au moins de chacun des groupes A, B, C est présent Probable si un des critères des groupes B, C, D ou deux du groupe A et au moins un des groupes C et D sont satisfaits ou si deux du groupe A et du groupe E sont présents Possible si un des critères des groupes A et B, ou A et C, ou A et E, ou B et C, sont satisfaits 9

10 Diagnostic différentiel dans les algodystrophies post-traumatiques les poussées inflammatoires l infection l ostéonécrose l arthrose les descellements de prothèses les conversions hystériques Formes cliniques topographiques de l algodystrophie 1.Membre supérieur Main main très fréquente Epaule risque de raideur capsulaire : extension et rotation externe syndrome «épaule-main» 2.Membre inférieur Pied Cheville la plus fréquente et la plus caractéristique post traumatique le plus souvent mono articulaire aspect pseudo-phlébite forme parcellaire des sésamoïdes du gros orteil incidences de GUNTZ 10

11 Formes cliniques topographiques de l algodystrophie 2. Membre inférieur Genou post traumatique le plus souvent forme parcellaire d'un condyle Hanche en fin de grossesse : deuxième trimestre de la grossesse, évolution favorable après l'accouchement Plurifocale au membre inférieur extensives, à bascule, itératives 3. Rachis Sd de Kümmel Verneuil 3. Enfant moins d'hypersudation forme scintigraphique hypofixiante Évolution de l algodystrophie Raccourcie par le traitement : moyenne 3 à 6 mois variable entre 3 mois et 3 ans ; 1 à 3 ans ou chronique dans les centres de prise en charge des douloureux Guérison parfois avec séquelles : à 2 ans, 16 % garde une gêne fonctionnelle et 31 % n'ont pas pu reprendre leur travail, surtout au membre supérieur et dans les formes froides persistance d'une ostéoporose radiologique définitive après guérison clinique Variable selon la localisation : plus longue au membre inférieur, plus longue à la cheville qu'à la hanche et le «terrain» : - comorbidités : capsulite rétractile chez les patients diabétiques - facteurs de douleur chronique : contexte socioprofessionnel, troubles thymiques, bénéfice secondaires 11

12 Traitement préventif blocs prolongés en post opératoire rééducation prescrite et contrôlée par un médecin de rééducation vitamine C antioxydant : 1g pendant 45j curatif = symptomatique diminuer la douleur préserver la fonction favoriser la reprise d'une activité professionnelle Systématiquement rééducation antalgiques classiques : paracétamol, «classe 2» AINS < corticoïdes à la phase chaude en cure courte 30 mg/j 3s Imipraminiques IRSNA, antiépileptiques calcitonine n est plus recommandée par AFSSAPS Traitement Rééducation conseils de surclive du membre décharge du membre inférieur bains écossais desensitization massage réflexe drainage lymphatique entretien des mobilités en balnéothérapie, étirements supprimer les immobilisations non justifiées entretien de l image fonctionnelle du membre La rééducation doit se faire en deçà du seuil douloureux pendant et entre les séances 12

13 Traitement Rééducation entretien de l image fonctionnelle du membre technique du miroir dispositif assisté par ordinateur boîte-miroir de Ramachandran par analogie à la rééducation des moignon douloureux : réorganisation corticale après amputation avec disparition du contrôle inhibiteur vibration des tendons travaux de Roles, illusion de mouvement par vibrations de basse amplitude sur un tendon Traitement Rééducation entretien de l image fonctionnelle du membre technique du miroir 15 mn/j 5j/7 un mois 13

14 Autres traitements Blocs sympathiques régionaux - post ganglionnaires Guanéthidine en ATU 30 % efficacité équivalent placebo bloc ischémique par effet du garrot - ganglionnaires stellaire MS ou lombaire MI lidocaïne 5% - préganglionnaires = périduraux anesthésiques locaux ± opiacés injection en continu par cathéter efficacité non prouvée Sympathectomie pour les formes réfractaires post ganglionnaires ganglionnaires pré ganglionnaires périduraux 14

15 Blocs sympathiques régionaux Autres traitements Biphosphonates per os FOSAMAX R 70 mg/s alendronate IV AREDIA R pamidronate 60 mg/j 3j CLASTOBAN R clodronate 300 mg/j 10j dans les 8 premières semaines Kétamine perfusion quotidienne 10j application locale - DMSO diméthylsulfoxyde 50 %, phase chaude et N-acétylcystéine NAC, phase froide - VERSATIS ; Qutenza? capsaïcine mal tolérée infiltrations locales intra articulaires ou intracanalaires de corticoïdes médicaments sympatholytiques : bêta-bloquants, griséofulvine vasodilatateurs, veinotoniques Neurostimulation transcutanée voire cordonale postérieure Acupuncture 15

16 Stratégie thérapeutique début : antalgiques I et II, rééducation contrôlée + Expliquer pour une participation active à son traitement La motivation du patient est essentielle Il faut discerner au delà des symptômes physiques sa demande, ses désirs et ses besoins au bout de 3 semaines : avis spécialisée douleur sévère : patch de lidocaïne, corticoïdes en infiltration ou oraux, biphosphonates douleur neuropathique : imipraminiques IRSNA, antiépileptiques, NSTC si insuffisant : avis spécialisée algologique douleur sévère : analgésie péri neurale, Kétamine douleur + troubles vasomoteurs : blocs sympathiques NST cordonale Stratégie thérapeutique Longueur de l évolution - risques de rechute 10 % dés le début rééducation contrôlée Dédramatiser Expliquer pour une participation active à son traitement La motivation du patient est essentielle Il faut discerner au delà des symptômes physiques sa demande, ses désirs et ses besoins la complexité du douloureux s'impose Douleur Incapacité Anxiété Dépression Hypochondrie Aspects cognitifs d interprétation de sa douleur, Comportementaux vis à vis de la famille, le milieu professionnel, les bénéfices secondaires Relation médecin-malade éviter les mots iatrogènes générateurs de maux iatrogéniques attitude prudente et patiente parfois véritables conversions hystérique 16

17 Idées fortes L algodystrophie est bien décrite depuis longtemps mais reste de nombreuses inconnues physiopathologiques L évolution se fait vers la guérison Parfois longue, elle est raccourcie grâce aux moyens thérapeutiques La prise en charge doit être globale comme celle des douloureux chroniques suivis dans les centres de traitement de la douleur 17