Thrombose porte. Dr Aurélie Plessier Centre de référence des maladies vasculaires du foie Service d hépatologie Hopital Beaujon - Clichy

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1 Thrombose porte Dr Aurélie Plessier Centre de référence des maladies vasculaires du foie Service d hépatologie Hopital Beaujon - Clichy

2 Obstruction du système porte Pression capillaire Splanchnique HTP Veinules Thrombus Veine Porte Extension thrombus: infarctus mésentérique

3 Consequence de l occlusion portale Embolisation portale Dte Pas de cirrhose Lobe non embolisé Elargissement prolifération hépatocellulaire lobe embolisé Atrophie Apoptose/atrophie hépatocyte dilatation sinusoïdale Harada Hepatology 1997;26:1162, Komori Br J Sug 2006

4 Thrombose porte en l absence de cirrhose Causes Manifestations Traitement anticoagulant Thrombose porte après TH Thrombose porte et cirrhose Causes Manifestations Traitement anticoagulant et TIPS

5 Thrombose porte sans cirrhose Facteurs prothrombotiques n Syndrome myéloprolifératif 30 % n Anticorps antiphospholipides 10 % n Mutation du facteur II 10 % n Déficit en protéine S, C et ATIII 7 % n Facteur V Leiden 5 % n Association 9 % n Pas de cause 18 % EN-Vie, Plessier et al, Hepatology 2010

6 Les causes locales (25 % des cas) n Pyléphlébite septique n infection ombilicale, appendicite n origine colique : sigmoïdite, MICI n infections biliaires n Chirurgie : Biliaire, Splénectomie, Colique, hépatique n Pancréatites n Veinopathie portale, HNR (oxaliplatine) n 38% des patients avec une cause locale ont une thrombophilie

7 Thrombose porte et chirurgie splanchnique n 0.6% après hépatectomie chez donneur vivant n 0.6% après hépatectomie pour cancer n 2 à 22% après splénectomie pour maladie hématologique (J 7) n 24 à 34% après splénectomie sur cirrhose Ghobrial gastroenteroloy 2008, Cipe 2011, Fortner 1981, Cole1992, Tsao 1994,Kinjo 2010, Tran 2010

8 Les causes locales (25 % des cas) n Pyléphlébite septique n infection ombilicale, appendicite n origine colique : sigmoïdite, MICI n infections biliaires n Chirurgie : Biliaire, Splénectomie, Colique, hépatique n Pancréatites n Veinopathie portale, HNR (oxaliplatine) n 38% des patients avec une cause locale ont une thrombophilie

9 oxaliplatine+ oxaliplatine % Rubbia Brandt 2004, Farges 2009 Karoui M 2006, Vauthey 2006, Aloia T Sinus. Dilat. 2 atrophie HNR Lésions sévères ì transfusions per-opératoires, Insuffisance hépatique post opératoire, TVP

10 Thrombose porte sans cirrhose Causes locales (25 % des cas) n Pyléphlébite septique n infection ombilicale, appendicite n origine colique : sigmoïdite, tumeur, MICI n infections biliaires n Chirurgie : Biliaire, Splénectomie, Colique, hépatique n Pancréatites n Veinopathie portale, HNR, n 38% des patients avec une cause locale ont une thrombophilie

11 Causes Générales n Grossesse, Oestroprogestatifs n Cancers (digestifs, AdénoK++, 8% des cas précède diagnostic) n Maladies systémiques n CMV, VIH

12 Caractéristiques cliniques TVP aigue Douleur abdominale/dorsale 91% SIRS 85% Fièvre, CRP=53 (1-529) Suites opératoires défavorables Infarctus mésentérique 2% Défense, contracture, rectorragies, acidose métabolique Cohorte EN-Vie Plessier hepatology 2010

13 Caractéristiques cliniques TVP aigue Genre Femme/Homme 52/53 Age Médiane (étendue) 49 (16-84) ALAT Médiane (étendue) 46 ( ) TP -% Médiane (étendue) 83 (27-114) Plessier A. Hepatology 2010

14 Recanalisation complète 101 patients anticoagulés Bloc extrahépatique Veine splénique Veine mésentérique Cohorte EN-Vie Plessier A. Hepatology 2010

15 Traitement: anticoagulation Facteurs associés échec du traitement ü Ascite n HR 3.8 ü Occlusion de la veine splénique n HR 3.5 Risque hémorragique 5% Plessier A et al. Hepatology 2010; 51: 210.

16 % Pt-an Complications tardives en l absence de reperméabilisation Grosses varices non traitées β - Hémorragies Thromboses Symptômes biliaires 5 Affection prothrombotique OUI NON 3 Condat et al. Hepatology 2003 Condat et al. Gastroenterology 2001

17 Conclusion thrombose porte en l absence de cirrhose n Une thrombophilie est souvent associée à une cause locale n Risque important de thrombose porte en cas de splénectomie, ou de chirurgie avec HTP non cirrhotique n Le traitement anticoagulant en cas de thrombose aiguë : n Prévient la constitution d un bloc sous hépatique dans plus de 1 cas sur 3. n Permet souvent de reperméabiliser la veine mésentérique supérieure. n Est associée à un risque hémorragique faible

18 Conclusions Affection prothrombotique persistante? Ischémie mésentérique? Thrombus mésentérique étendu? Oui Non Anticoagulants à vie Anticoagulants 3 à 6 mois

19 Thrombose porte en l absence de cirrhose Causes manifestations traitement anticoagulant Thrombose porte après TH Thrombose porte et cirrhose Causes manifestations traitement anticoagulant

20 Thrombose portale post transplantation hépatique Causes et conséquences Incidence 1 à 7 % Facteurs favorisants : Anastomose portale inhabituelle. Splénectomie pendant la TH Diamètre veine porte donneur/receveur discordant Conséquences : Dysfonction precoce du greffon 0.6% Perte du greffon Hypertension portale décès La perte du greffon est surtout associée à une TVP complète et précoce. Sieders E 2000; Khalaf 2010 Varotti G 2005, Wozney 1986 AJR, Heffron 2010

21 Thrombose porte et cirrhose Causes manifestations traitement anticoagulant Thrombose porte après TH

22 THROMBOSE PORTALE ET CIRRHOSE Diagnostic confirmé par biopsie percutanée Obstruction Veine porte 21 CHC 19 (90%) Invasion tumorale 16 (83%) Thrombose 3 (17%) Pas de CHC 2 (10%) Duchmann. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:581

23 THROMBOSE PORTALE ET CIRRHOSE Dg différentiel = obstruction néoplasique Rapport direct avec carcinome hépatocellulaire Diamètre du tronc porte > 23 mm Rehaussement du thrombus Néovascularisation du thrombus Flux porte pulsatile Tublin et al. Am J Roentgenol 1997

24 Facteur de risque TVP au cours de la cirrhose Sans CHC Univariée: Age, Child-Pugh Chirurgie Sclerotherapie Endoscopique Multivariée*: G20210A FII C677T MTHFR (OR 5.94) Mangia, Am J Gastroenterol Nonami, Hepatology Davidson, Transplantation *Amitrano, J Hepatol Pellicelli2011

25 Facteur de risque TVP au cours de la cirrhose Sans CHC Univariée: MELD > 13 Plaquettes Antithrombine Protéine C Protéine S Vitesse flux porte < 15 cm/sec Multivariée: Vitesse flux porte < 15 cm/sec Zocco. J Hepatol 2009

26 THROMBOSE PORTALE ET CIRRHOSE Prévalence de la thrombose portale cruorique Thrombose portale évidente Child A = 1 % Pré TH = 15 % Incidence 18 p. 100 patients année Thrombose portale occulte Fibrose intimale grosses veines = 25 % petites veines = 36 % Okuda et al. Gastroenterology 1985 Wanless et al. Hepatology Francoz 2005

27 THROMBOSE PORTALE ET CIRRHOSE Conséquences de la thrombose portale Conséquences bien documentées Hémorragies liées à l HTP Infarctus veineux mésentérique Ascite Encéphalopathie hépatique Association Atrophie hépatique Insuffisance hépatique Nonami et al. Hepatology 1992

28 Conséquences de la TVP sur la TH 1.32 Hazard Ratio (95% CI) Englesbe. Liver Transplant SRTR 22,291 recipients. TVP 4.02%

29 THROMBOSE PORTALE ET CIRRHOSE Traitement : anticoagulants Buts Améliorer faisabilité de la TH Diminuer conséquences sur mortalité Eviter l extension du thrombus Diminuer complications de la cirrhose

30 Anticoagulation: efficacité Series n Par*elle / total recanalisa*on Complète Extension Complica*ons Francoz / 1 42% 5% 0 Senzolo 26 NA 50% NA 1 TIH 1hémorragie Amitrano / 5 75% 7% 0 Francoz, Gut 2005, Senzolo, Intern Emerg Med 2009, Amitrano, J Clin Gastroenterol 2010

31 Anticoagulation liste d attente TH TVP avant TH 24 Partielle 21 Recanalisation* 15 Anastomose porte * Pas de TVP post-th Complète 3 Recanalisation 0 Transposition cave Anastomose mesenterique Francoz, ILTS 2008

32 TIPS Etudes non controlées Selon le type d obstruckon parkelle 100% complète 60-90% cavernome 53 63% Echec Veine porte IntrahepaKque non visible Contre indiqué si cirrhose sévère 25 % encéphalopathie 1 an Senzolo, Aliment Pharmacol Ther 2006, Van Ha, Cardiovasc Intervent Radiol 2006, Perarnau, Eur J Gastroenterol Hepatol 2010, Han, J Hepatol 2011, Luca, Gut 2011

33 TVP: traitement prophylactique Child B7- C10 Enoxaparin sc vs placebo 1 an, suivi 1 an Enoxaparin n=26 Placebo n=25 p TVP Episodes de decompensakon* <0.001 Bénéfice perdu après arrêt ankcoagulakon * Ascite ou encephalopathie Zecchini. EASL 2010

34 Cirrhose grave Conclusion 1 Splénectomie Thrombose Veine Porte Diminution flux portal Facteur prédictif indépendant V flux portal < 15 cm/sec Mutations Gène FII Mutations Gène MTHFR

35 Conclusion thrombose porte et cirrhose n n TVP limite la faisabilité de la TH et augmente la mortalité post TH Anticoagulation permet une reperméablisation 40 à 75 % des cas (thrombose partielle) n TIPS réalisable en l absence d obstruction intrahépatique et de cirrhose sévère Senzolo, Aliment Pharmacol Ther 2006, Van Ha, Cardiovasc Intervent Radiol 2006, Perarnau, Eur J Gastroenterol Hepatol 2010, Han, J Hepatol 2011, Luca, Gut 2011

36 ProposiKons n n n Anticoagulants si candidat TH, thrombus partiel ou complet, VMS ou VS perméable TIPS si candidat TH, thrombus partiel, ascite réfractaire (ou hémorragies digestives), pas ou peu d IHC Au cas par cas en cas de thrombose étendue