URGENCE : LES FRACTURES

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1 URGENCE : LES FRACTURES Travail réalisé dans la cadre du cours de pathologie chirurgicale pédiatrique. Professeur responsable : Monsieur Erpicum Travail réalisé par : Héloïse BRASS Laurie LAMBOT 4ème année spécialisation Pédiatrie

2 Introduction : Première cause de décès et premier motif d'hospitalisation 60% de garçons contre 40% de filles La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente. Les os : Ils sont constitués de tissus osseux composés principalement de minéraux et de tissus conjonctifs. Les minéraux donnent à l'os sa dureté et le tissu conjonctif sa résistance. La partie externe de l'os est l'os cortical. La partie interne de l'os est l'os trabéculaire. A l'intérieur de l'os, se situe la moelle osseuse qui produit les cellules sanguines. Les ostéoblastes sont les cellules qui participent à la construction de l'os. Les os ont différents rôles : ils servent de charpente à notre corps, ils nous permettent de bouger et ils protègent les organes internes. Ils servent de réserve de minéraux et participent à l'hématopoïèse. La fracture : Rupture de la continuité d'un os. Elle peut être due à un traumatisme, à une fracture spontanée, c'est à dire sans torsion ou traumatisme ou à une fracture de fatigue, par exemple due à un excès sportif.

3 1) Les particularités des os de l'enfant. Les os de l'enfant sont plus chargés en eau. Ils sont plus flexibles et moins résistants que ceux des adultes. Ils se fracturent donc plus facilement. Ceci explique que pour un même mécanisme traumatique, l'adulte aura tendance à avoir une luxation tandis que l'enfant aura une fracture. Le périoste et le cartilage de croissance participent à la croissance de l'os. Le périoste est une membrane qui recouvre les os long et les os plats. Il n'est pas présent au niveau des articulations. Le périoste protège les os en transmettant les informations en cas de douleur et de fracture. En cas de fracture il aura pour rôle de consolider et réparer l'os. Chez l'enfant, il est beaucoup plus épais et résistant que chez l'adulte. Celui-ci est donc généralement incomplètement rompu lors d'une fracture, ce qui permet de faciliter la réduction et la stabilisation du foyer de fracture.

4 Le cartilage de croissance se situe à la jonction métaphyso-épiphysaire. Il est constitué de cellules souches qui se multiplient et vont s'engager dans les cylindres de collagènes pour permettre la croissance de l'os. Le cartilage de croissance est mécaniquement plus faible. Notamment lorsqu'il s'agit de traction axiale et de torsion. Ce qui explique que bon nombre de fractures chez l'enfant se situeront au niveau du cartilage de croissance. Tout traumatisme au niveau du cartilage de croissance peut entraîner un trouble de la croissance. Entre 5 et 13 ans, la croissance est accentuée, les os sont de plus en plus long, ainsi le risque de fracture est augmenté. -> La classification de Salter et Harris permet d'établir un pronostic fiable quant au trouble de la croissance pouvant survenir. Les fractures de type Salter 1 et 2 correspondent à des décollements du cartilage de croissance. Pour ces types de fracture, le pronostic est théoriquement bon car le cartilage de croissance n'est pas interrompu. Les fractures de type Salter 3 et 4 correspondent à des fractures de l'épiphyse sectionnant le cartilage de croissance. Le pronostic est plus réservé. Il y a un risque potentiel d'arrêt de croissance ou épiphysiodèse. La fracture de type Salter 5 correspond à une lésion en compression du cartilage de croissance.

5 2) Le mécanisme de consolidation des fractures. Il est semblable à celui de l'adulte. La fracture se consolide grâce à la formation d'un cal osseux. Il s'agit d'un tissus osseux vivant, qui commence à se constituer dès les premiers jours de la fracture et dont le remaniement va durer quelques mois. La consolidation de la fracture va se réaliser en passant par plusieurs étapes : 1ère étape : l'hématome péri-fracturaire et réaction inflammatoire qui va durer s'étendre du J1 au J20 Il se produit une hémorragie au niveau des fragments osseux et dans les tissus lésés. Ainsi que la formation d'un hématome péri-fracturaire et d'un œdème intense s'accompagnant de douleur. 2ème étape : Formation d'un cal conjonctif qui va durer de J20 à J30. Il se produit une hyper vascularisation au niveau du foyer de la fracture qui permet la résorption de l'hématome et son remplacement par un tissu conjonctif. La douleur diminue. 3ème étape : Ossification du cal qui va durer de J30 à J60 Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif. Cependant, chez l'enfant, un cal périphérique est produit par le périoste qui va être très volumineux et dont la formation va être très rapide. Le cal central sera donc réalisé de façon plus tardive. 3) Les différents traitements des fractures en fonction des endroits Priorité : prise en charge de la douleur (voir le cours d'algologie) Remarque : ici ne seront cités que les moyens particuliers qui peuvent être utilisé en cas de fracture. - Utilisation d'une échelle adapté à l âge de l enfant pour établir ou confirmer l existence d une douleur, son intensité, sa localisation, déterminer les antidouleurs nécessaires, évaluer l efficacité du traitement et l adapter si nécessaire. - Immobilisation du membre traumatisé par une contention radio transparente. Celle-ci permet de diminuer la douleur et de réalisé les bilans radiologiques. Une bonne contention consiste à immobilisé l articulation sus et post jacente à la fracture - La prise médicamenteuse : Les antalgiques du palier 1 doivent être largement utilisé néanmoins les AINS doivent être évité en cas d opération Les antalgiques du palier 2 et 3 doivent être utilisé en complément du palier 1 et en surveillant les éventuels effets secondaires.

6 Geste immédiat à poser devant toute fracture : - Antalgie - Examen clinique complet - Recherche de toutes les lésions (radiologie) - Maintenir à jeun - Bilan neurologique complet et répéter - Pose d une voie veineuse Colonne cervicale Cause : Accident de la voie publique, chute d un lieu élevé Symptôme : douleur dans le cou, contracture musculaire, parfois signe neurologique témoignant de la compression médullaire haute. Mal position de la tête par rapport au tronc (flexion vers l avant, rotation irréductible) Que faire en première intention : - Placer l enfant en décubitus dorsal, un billot placé sous les épaules - Maintenir l axe tête-corps lors de toute manipulation (minerve radio transparente) Que dire aux parents : expliquer le traitement, expliquer l importance de la surveillance radiologique et du maintien de la minerve, expliquer les complications possibles et expliquer l importance de limiter certaines activités physiques (variable en fonction de la lésions). Particularités des lésions de C1 et C2 Ces lésions surviennent chez le petit enfant car il n a pas encore la force de tenir sa tête seul, qui est proportionnellement plus lourde que le reste de son corps. La plus fréquente est la fracture de l odontoïde. Cause : Une gifle, une roulade, une rotation prolongée du rachis cervical, Diagnostic : radiologie de face et de profil, bouche ouverte Traitement : orthopédique par mise en place d'une minerve, traction et décubitus dorsal avec un billot sous les épaules ou chirurgical en cas de non efficacité du traitement orthopédique par réalisation d'une arthrodèse postérieur de C1C2 Complication : pseudarthrose dans le cas d une fracture de l odontoïde chez un adolescent ou récidive dans le cas d une luxation rotatoire de C1C2. Particularité des lésions de C3 à C7 Les lésions de C3 à C7 sont rares mais graves car les complications neurologiques sont fréquentes (tétraplégie, tétra parésie, ) Symptôme : douleur et contracture cervicale, déficit neurologique Diagnostic : radiographie du rachis cervical de face et de profil voir, un scanner si besoin pour d autre lésions. Si confirmation des lésions, une IRM du rachis sera demandée pour préciser l état de l appareil disco ligamentaire et des lésions médullaire. Traitement : Orthopédique pour les tassements sans complication et stables par mise en place d'un corset pour au moins 3 mois. Un traitement chirurgical s impose en cas de : complication neurologique (décompression chirurgicale puis fixation), fracture instable (fixation antérieur et/ou postérieure), luxation (réduction puis arthrodèse).tout acte chirurgical sera suivi par le port d un corset pendant plusieurs mois. Complication : trouble de la croissance (cyphose), troubles neurologiques (détresse respiratoire, hypotension, troubles du rythme cardiaque, iléus paralytique, )

7 Fracture du rachis thoraco lombaire Fracture rare chez l enfant : moins de 1%. Elle est plus fréquemment rencontrée chez les adolescents. Classification : - Type I : tassement vertébraux ; compression du corps vertébrale surtout rencontré aux niveaux thoracique. Risque de cyphose ou de cypho-scoliose. Il y a peu de complication neurologique sauf en cas de fracture instable (lorsque le rachis moyen et postérieur est atteint) - Type II : burst fractures ; compression axiale et verticale responsable d un éclatement du corps vertébral. Des fragments peuvent migrer vers le canal médullaire ce qui peut entraîner des lésions neurologique. - Type III: seat belt fracture ou fracture de chance; fracture sur le plan horizontal causée d une ou deux vertèbres lors d un accident de voiture. Le patient étant maintenu par sa ceinture de sécurité, il se produit une flexion forcée. Ce type de fracture s accompagne dans 50% des cas de lésions digestives. - Type IV : fracture luxation ; Il y a une compression ou distension (agrandissement d un espace), elles s accompagnent de lésions neurologiques. Cause : il s agit souvent d un accident de la voie publique (piéton, passager d une voiture), d'une chute d un lieu élevé, d'un accident sportif. Symptôme : douleur rachidienne, contusion abdominale et/ou hémopéritoine, un coma suite à une chute ou un AVP Diagnostic : bilan radiographique ou scanner, IRM si trouble neurologique (paresthésie, paralysie,.) Traitement : Orthopédique si fracture stable par mise en place d'un corset. Chirurgical si fracture instable et/ou avec atteinte disco-ligamentaire, une fixation doit être réalisée. Les fractures avec déficit neurologique seront traitées par décompression puis par fixation chirurgicale. Conséquence : troubles neurologique dans 14 à 50% des cas, lésions associées (digestives), déformation vertébrale (cyphose, scoliose), diminution de la mobilité du segment rachidien. Geste immédiat : - Maintenir l alignement du rachis (manipulation en équipe) - Alitement strict, chez le petit enfant le tronc sera surélevé pour maintenir la lordose - cervicale. - Prévenir un chirurgien spécialisé référent. Que dire aux parents : Une possibilité de lésion neurologique d installation progressive est possible. L objectif et les conditions de traitement. Arrêt des activités physiques. Membres supérieur Fracture de la clavicule Très fréquente, elle est souvent due à une chute sur l épaule (toboggan) La fracture de la diaphyse est la plus fréquente. Complication : lésions cutanées, lésions de l artère sub-claviculaire, pneumothorax, cal disgracieux, paralysie du plexus brachial. Diagnostic : radiographie de la clavicule de face ou scanner Traitement : Orthopédique par mise en place d'une contention par des anneaux en 8 durant 3 à 4 semaines. Chirurgical si complication cutanée ou vasculo-nerveuse grâce à une ostéosynthèse par embrochage. Geste immédiat : en cas de fracture déplacée, hospitalisation durant 24 à 48h pour assurer l antalgie (pic de douleur après 12h)

8 Que dire aux parents : - Expliquer l importance d une bonne mise en place des anneaux en 8 et leur mise en place - Expliquer la prise en charge antalgique à domicile ou, en cas de déplacement, les raisons de la prise en charge hospitalière. - Si déficit neurologique, expliquer que celui-ci est de bon pronostic dans la majorité des cas mais qu'il justifie une surveillance dans les premier mois. Fracture de l humérus La fracture de l extrémité supérieure de l humérus est fréquente chez les enfants. Ce sont des décollements épiphysaire ou des fractures métaphysaire. Cause : chute sur le coude ou sur la main Symptôme : impotence fonctionnelle du membre supérieur et douleur de l épaule Diagnostic : radiologie sur plusieurs vues Traitement : Orthopédique par une contention de l épaule (Dujarier) durant 3 à 6 semaines. Chirurgical en cas de polytraumatisme, de mauvaise tolérance au traitement orthopédique ou d'une nécessité de mobilisation rapide de l épaule et du coude. Il sera alors réalisé une ostéosynthèse par embrochage centromédullaire élastique stable rétrograde. Conséquence : lésions du nerf axillaire, raccourcissement de l humérus, limitation en abduction, limitation en rétropulsion. Mobilisation possible après 10 jours. Complication de cette technique : migration de la broche dans la surface articulaire. En cas de traitement orthopédique : expliquer aux parents l importance de la bonne mise en place et du bon positionnement de la contention afin qu'elle soit efficace. Fracture de la diaphyse humérale Il s'agit d'une fracture peu fréquente Cause : fracture obstétricale, fracture pathologique sur tumeur osseuse, fragilité osseuse, AVP Diagnostic : radiographie du bras Symptôme : impotence totale du membre supérieur, déformation du bras (raccourcissement), déficit du nerf radial Complication : paralysie du nerf radial, lésion de l artère brachiale, Traitement : Orthopédique avant 6 ans par une immobilisation du coude au corps (dujarier) durant 3 à 4 semaine. Après 6ans, on place un plâtre jusqu à la consolidation. Chirurgical uniquement si présence d'un polytraumatisme, d'une mauvaise tolérance du traitement orthopédique, de la nécessité d'un mobilisation précoce et d'une lésion cutanée ou vasculaire. On réalise alors une ostéosynthèse par embrochage centromédullaire élastique sable rétrograde ou, dans le cas de lésions cutanées, une fixation externe. Geste immédiat : hospitalisation pour éviter le syndrome des loges ou en cas de nécessité d'une chirurgie. Expliquer aux parents : la raison de l hospitalisation, les précautions qui doivent être prises en présence d'un plâtre et les complications possibles.

9 Fracture de la palette humérale Dans 60% des cas de fracture du coude, il s'agit d'une fracture supra condylienne de la palette humérale. Cause : chute sur la main, coude en extension ou chute directe sur le coude en flexion. Symptôme : impotence fonctionnelle du coude, œdème du coude et douleur Complication : ischémie, lésion de l artère brachiale, syndrome des loges, déficit neurologique. Classification : Stade I : pas de déplacement (le trait de fracture n intéresse que la corticale antérieur) Stade II : déplacement en bascule postérieur pure avec faible déplacement (pas de translation) Stade III : en plus de la bascule postérieur s ajoute une translation et/ou une rotation du fragment distal (déplacement important mais persistance d un contact osseux entre les 2 fragments) Stade IV : déplacement majeur avec perte de contact entre les 2 fragments (translation, rotation, valgus ou varus) Fracture en flexion : pas de classification, car instables, elles nécessitent toutes une ostéosynthèse. Traitement : Stade I : attelle plâtrée, le coude formant un angle à 90 durant 4 semaines. Un contrôle radiologique est réalisé entre le 7ème et le 10ème jour. Stade II : traitement orthopédique par la méthode de Blunt (La réduction se fait par traction douce progressive et prolongée dans l axe du membre après réduction sous contrôle radiologique. Celui-ci est à répéter entre le 8ème et le 15ème jour. Stade III et IV et fractures en flexion: réduction sous anesthésie générale puis ostéosynthèse par broches. Fracture de la diaphyse d un ou des deux os de l avant-bras Elles représentent 5% des fractures de l enfant. Cause : chute sur la paume de la main. Symptôme : membre déformé, impotence fonctionnelle, douleur Complication : lésions vasculaires, syndrome des loges, infections, re-fracture, fractures itératives, cal vicieux, déficit moteur en prono-supination. Traitement : Orthopédique si fracture non déplacée ou peu déplacée sans chevauchement par une immobilisation de 2 à 3 mois. Si fracture déplacée avec angulation : réduction puis immobilisation pendant 2 à 3 mois Si échec du traitement orthopédique, par exemple instabilité post-réduction, complication locale empêchant une immobilisation plâtrée et récidive de la fracture alors traitement chirurgical par un embrochage ou une fixation externe.

10 Fracture des os du carpe et fracture du scaphoïde Fracture rare chez l enfant (1,25% des fractures du membre supérieur). Elles arrivent le plus souvent chez les enfants de plus de 9 ans avec une prédominance masculine. Diagnostic : radiologie de face, de profil, en inclinaison cubitale et radiale. Symptôme : douleur du carpe suite à une pression sur la paume de la main. Complication : pseudarthrose, douleur et perte de mobilité résiduelle Traitement : orthopédique par immobilisation de la main et du poignet (gantelet). Membre inférieur Fracture de l extrémité supérieure du fémur Lésions rare mais grave. Elles ont toutes les complications des fractures du col du fémur de l adulte et de la personne âgée. Cependant à cela s ajoutent les troubles de la croissance. Symptôme : impotence fonctionnelle douloureuse, le membre est en flexion abduction rotation externe avec un raccourcissement. Diagnostic : radiologie du fémur de face Traitement : orthopédique par réduction, immobilisation plâtrée. Chirurgical par fixation Complication : nécrose de la tête fémorale, épiphysiodèse et cal vicieux. Fracture de la diaphyse des deux os de la jambe La jambe est une localisation fréquente de fracture chez l enfant. Cette fracture a une prédominance masculine. Elle ont souvent un rapport avec un traumatisme sportif. Le tibia est la deuxième localisation des fractures révélatrice de maltraitance. Symptôme : impotence fonctionnelle douloureuse, ischémie du pied (signe de lésion vasculaire) ; chez le petit-enfant : boiterie, refus d appui du pied. Diagnostic : radio de face et de profil Traitement : Orthopédique par réduction de la fracture (si nécessaire), immobilisation de la cuisse jusqu'au pied. Ce traitement est utilisé sauf si la fracture est ouverte. On aura donc recours à un traitement chirurgical : Si le patient est en cours de croissance, une ostéosynthèse par fixateur externe sera réalisée, Si le patient est en fin de croissance, dans ce cas un enclouage centro-médulaire sera réalisé. Complication : ouverture cutanée, lésions de l artère tibiale, lésion du nerf fibulaire (résultant de la fracture ou de la compression du plâtre) ou du nerf tibial, syndrome des loges, cals vicieux, pseudarthrose, inégalité des longueurs, synostoses tibio-fibulaire.

11 Fracture de la cheville Elle concerne le grand enfant et l adolescent. Elle survient fréquemment après un traumatisme sportif ou un accident de deux roues. Classification de Salter et Harris Symptôme : impotence fonctionnelle due à la douleur, œdème de la cheville, déformation de la cheville, diminution du pouls pédieux (lésions vasculaire) Diagnostic : radio de la cheville et de la jambe de face et de profil. Traitement : orthopédique par immobilisation (6 semaines) de la cheville à l'aide d'une attelle cruro-pédieuse. En cas de déplacement,la fracture sera réduite. Chirurgical s'il s'agit d'une fracture de type III et IV. La fracture sera réduite puis une ostéosynthèse sera réalisée. Complication : épiphysiodèse, anomalie de l'axe de la cheville et de la longueur de la jambe, lésions vasculo-nerveuse, syndrome des loges, ouverture cutané, cals vicieux, arthrose précoce. 4) Les facteurs de risques Maltraitance Signes évoquant un cas de maltraitance : - Fractures d âges différents - Retard de la prise en charge de la fracture - Lésion cutané associée - Trouble du comportement - Trouble neurologique inexpliqué - Absence d explication ou explication incohérente par rapport aux causes des lésions. Traitement : hospitalisation pour mise au point des signes de maltraitance et protection de l enfant. Observation de la relation parents-enfant. Faire appel au service social pour contacter le SAJ. Maladie des os de verre ou ostéogenèse imparfaite Signes et symptômes : Circonstance déclenchante de faible énergie Aspect anormal de la trame osseuse Traitement : Référer l enfant à un spécialiste Conclusion : En pratique, les règles à suivre en cas de traumatisme avec suspicion de fracture sont : Tout traumatisme étant considérer comme mineur doit être guéri en 7 jours. Si une douleur ou une impotence persiste il faut renouveler le bilan d imagerie pour mettre en évidence une fracture ayant passé inaperçue précédemment. En cas de symptomatologie persistante au bout de 21 jours, il convient de remettre en cause le diagnostic de traumatisme mineur et d'entreprendre un bilan d imagerie adapté : bilan radiologique puis, si rien n apparaît, une IRM ou une scintigraphie osseuse avec visite chez un spécialiste. Une pathologie tumorale doit être envisagée. Toute fracture de l enfant présente un risque de trouble de la croissance qui est à surveillé plusieurs mois après la fracture.

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