Sondes entérales d alimentation Administration des médicaments. P. Coti Bertrand Nutrition clinique EDM CHUV

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1 Sondes entérales d alimentation Administration des médicaments P. Coti Bertrand Nutrition clinique EDM CHUV

2 Assistance nutritionnelle Alimentation entérale Suppléments nutritifs oraux Alimentation par sonde Alimentation parentérale Alimentation intraveineuse

3 Coût journalier assistance nutritionnelle Suppléments nutritifs oraux (SNO) 10.- Alimentation par sonde (AS) 40.- Nutrition parentérale (NP) * (* compter en plus pour les soins médicaux, soins infirmiers, laboratoire, matériel, )

4 Alimentation par sonde Indications Dénutrition sévère Apports oraux insuffisants état de dénutrition et jeûne > 5 jours apports énergétiques < 2/3 des besoins énergétiques pour > 7-10 jours Pertes accrues insuffisamment compensées Besoins énergétiques augmentés Stratton RJ. Disease-related malnutrition 2003:

5 Sonde d alimentation Populations cibles Hospitalière et lors initiation de l alimentation entérale = alimentation orale encore possible personnes âgées à haut risque nutritionnel ou dénutries sévères insuffisance intestinale fonctionnelle (M. Crohn, intestin radique, artériopathies, GVHD ) cancers maladies chroniques (BPCO, IRC, Cirrhose, ) maladies infectieuses (TBC, Hiv, Aspergillome,..) séquelles de chirurgie digestive carcinologique Pas d indication à utiliser la sonde pour les médicaments sauf en cas d aphagie

6 P. Howard et al. Clinical nutrition 2006; 25:

7 Alimentation entérale Principes Type de sonde Site d administration Modalités d administration Produits d alimentation. Impact sur administration de médicaments par la sonde Risques inefficacité intolérance interactions médicamenteuses, médicamentsalimentation

8 Alimentation entérale Type de sonde Orifice naturel (Nez) Sonde naso-gastrique naso-duodénale naso-jéjunale Orifice artificiel Stomie gastrique jéjunale

9 Site Voie d abord

10 Sonde naso-gastrique ou stomie? Efficace - couverture des besoins nutritionnels à 55 à 78% (SNG) versus 93 à 100% (PEG) Durée pathologie - support nutritionnel < 4-6 semaines (SNG) Risques - déplacement de sonde / broncho-aspirations - obstruction de sonde - reflux gastro-oesophagien - intolérance psychologique et / ou digestive Choix du patient ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition. Clin Nutr 2006

11 SNG (Sonde naso-gastrique)

12 PEG (Gastrostomie Percutanée Endoscopique)

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14 GPR (Gatrostomie Percutanée Radiologique)

15 Bouton d alimentation

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17 Jéjunostomie chirurgicale (selon Witzel)

18 Jéjunostomie

19 Sonde d alimentation Modalités d administration Exclusive / complément du repas Continue / bolus Pompe / seringue Nocturne / diurne

20 Sondes d alimentation Matériel Polyuréthane / silicone - PVC durci par l acidité gastrique Radio-opaque position Calibre - 6 à 16 Fr Longueur - 85 à 120 cm pour le site gastrique - jusqu à 250 cm pour le site jéjunal

21 Sonde d alimentation Fixation

22 Compat standard

23 Compat go

24 Alimentation Iso ou Hyper - énergétique, avec ou sans fibres Iso ou Hyper - protéinée, avec ou sans fibres Produits spécifiques Sonde d alimentation Produits d alimentation Hydratation Eau minérale Eau du robinet Médicaments

25 Sonde d alimentation Produits d alimentation

26 Sonde d alimentation - Médicaments Bonnes pratiques Protocoles, fiches techniques et procédures sont élaborées à partir de l empirisme et de l expérience des équipes Prescription de la forme galénique pour intégrité du principe actif moindre toxicité Modalités de préparation par l équipe soignante / patient Mesures d hygiène: masque et gants Matériel utilisé pour écraser les comprimés Modalités d administration par l équipe soignante / patient Arrêt de l alimentation Modalités de rinçage de la sonde Recommandations HAS 2000 SFNEP 2005

27 Recommandations SFNEP 2005 Recommandations HAS 2000 SFNEP 2005

28 Recommandations SFNEP 2005 Recommandations HAS 2000 SFNEP 2005

29 Recommandations Formes galéniques Recommandations HAS 2000 SFNEP 2005

30 Littérature

31 Sonde d alimentation - Médicaments Littérature 1725 patients hospitalisés sous alimentation entérale exclusive (75% SNG, 17% PEG, 8% jéjunostomie) 29 équipes soignantes 200 ordonnances analysées 671 médicaments prescrits 17% forme liquide, 83% forme solide dont 20% forme adaptée à la sonde (effervescent, dispersible, poudre) 63% pilés ou gélule ouverte 33% de non-conformités car forme liquide, soluble ou dispersible existe (20%) ou CIND au pilage ou ouverture de gélule (5%) 96% médicaments tous mélangés et administrés en 1 fois Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

32 Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

33 Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

34 Recommandations Différents acteurs Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

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36 109 enfants ~8.4 ans nourris par PEG, médicaments/j Questionnaire aux parents et soignants de centres spécialisés 164 erreurs pour 81 enfants 47% galéniques 42 % de préparation 51% par interaction physico-chimique 10% d absence de rinçage 65% médicaments mélangés, 9% à l alimentation entérale 59% n avaient jamais eu d informations Facteurs influençant Nombre de médicaments 53% si <6 mdcts/j versus 89% si >6 mdcts/j, p < 0.05 Lieu de vie et de soins Pélissier-Delour et al. Arch Pédiatr 2007

37 Pélissier-Delour et al. Arch Pédiatr 2007

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39 26 patients hospitalisés, sous alimentation entérale pour pathologies ORL Mélange de tous les médicaments et administration en 1 fois en < 5min 21% non administrables par sonde 50% lavage des mains / 8% port de gants Tous ont eu > 1 obstruction de sonde (1 à 2/an voire plusieurs/semaine) avec 70% de changement de sonde Entretiens avec les infirmiers: manque de connaissances (galénique et risques encourus), besoin d outils pratiques Affiche de bonnes pratiques d administration Livret de médicaments administrables par sonde Talavera et al. Nutr Clin Metabol 2012

40 Talavera et al. Nutr Clin Metabol 2012

41 Sonde d alimentation Recommandations CHUV / Domicile

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45 Sonde d alimentation Obstruction Avec quoi? Alimentation entérale: produit et débit d administration Médicaments: horaires d administration Médicaments = principales causes d obstruction des sondes Seifert CF, Frye JL, Belknap DC, Anderson Jr. DC. A nursing survey to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Clin Nurs Res 1995;4(3):

46 Sonde d alimentation Obstruction Avec quoi? Alimentation entérale quel produit? (gomme de guar) quel débit d administration? (< 30 ml/h) Médicaments quels horaires d administration? Médicaments = > 50% des causes d obstruction de sonde d alimentation Seifert CF et al. Clin Nurs Res 1995;4(3):

47 Sonde d alimentation Désobstruction Avec quoi? Pas de mandrin! Créon? Ui écrasées puis dissous dans 15 ml d eau tiède Attention à surpression avec les seringues de 2 ml!

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49 CONCLUSIONS Les médicaments sont à administrer per os tant que le patient est autorisé à manger Une procédure d administration des médicaments par sonde est indispensable pour l institution et pour le domicile Nb réduit, galénique adaptée, posologie adaptée, timing d administration, surveillance Il faut encore accompagner la pratique des soignants et des patients au quotidien! Information et formation

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