Les dermatoses bulleuses de l adulte : orientation diagnostique et conduite à tenir Professeur Jean-Claude BEANI Avril 2004

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1 Les dermatoses bulleuses de l adulte : orientation diagnostique et conduite à tenir Professeur Jean-Claude BEANI Avril 2004 Pré-Requis : Reconnaissance d une bulle Résumé : Une bulle est une collection liquidienne de grande taille à contenu clair, séro-hématique ou purulent ; au niveau d'une muqueuse elles se présentent habituellement sous forme d'une érosion. En dehors des causes exogènes évidentes, toute dermatose bulleuse doit être biopsiée pour examen standard et en immunofluorescence. Une dermatose bulleuse étendue ou rapidement extensive doit être hospitalisée en urgence. En dehors des causes exogènes et des porphyries, les deux principales étiologies sont les toxidermies et les maladies bulleuses auto-immunes. Mots-clés : Bulles, porphyries, toxidermies, pemphigoïde, pemphigus. Glossaire : Bulle : La bulle est un soulèvement épidermique circonscrit de grande dimension (>1 cm), rempli d un liquide qui peut être clair ou trouble. Références : Dermatologie et Vénéréologie, J.H Saurat, E. Grosshans, P. Laugier, JM. Lachapelle, Masson, 3ème édition, Dermatologie Abrégés connaissance et pratique DERMATOLOGIE Masson2003- collège des enseignants de Dermatologie. 1. Pré-requis : reconnaissance d une bulle On groupe sous le nom de Dermatoses bulleuses, les affections dont la lésion élémentaire est une bulle. La bulle est un soulèvement épidermique circonscrit de grande dimension (>1 cm), rempli d un liquide qui peut être clair ou trouble. 1/11

2 Photo : bulle cutanée Le diagnostic est en général facile, la seule inspection permettra de différencier des dermatoses vésiculeuses ou pustuleuses. Il faut cependant savoir penser à une dermatose bulleuse devant : Des bulles desséchées réduites en croûte Des érosions post-bulleuses arrondies surtout sur les muqueuses et les demimuqueuses. Photo : érosion post bulleuse Histologiquement : La bulle peut résulter d un clivage entre le derme et l épiderme (bulle sous-épidermique), d un clivage à l intérieur de l épiderme (bulle intra-épidermique), ou d une nécrose épidermique. 2. Diagnostic étiologique Il repose sur : L interrogatoire : o Antécédents familiaux de maladie bulleuse. o Age de début. o Mode d apparition et d évolution des bulles. o Signes fonctionnels : prurit, douleurs locales. 2/11

3 o Circonstances d apparition : agents externes, grossesse, exposition solaire, prises médicamenteuses. L examen clinique qui précisera : o La topographie de l éruption. o L existence de lésions cutanées associées (plaques érythémateuses ou urticariennes, cicatrices). o L atteinte des muqueuses ou son absence. o La fragilité anormale de la peau au frottement (signe de Nikolski). Les examens complémentaires : o Numération formule sanguine à la recherche d une éosinophilie sanguine o Examen cytologique du liquide et du plancher de la bulle. o Biopsie d une bulle récente pour examen histologique et en immunofluorescence directe (IFD). o Autres examens orientés en fonction de la clinique, en particulier la recherche d autoanticorps antiépiderme par immunofluorescence indirecte, ou encore des examens immunologiques sophistiqués Bulloses localisées en rapport avec des agents externes Brûlures et érythème solaire bulleux, gelures, traumatisme, contact chimique. Dermite de contact, caustique, allergique. Photo : bulles d origine caustique Dermite par photosensibilisation comme la dermite des prés (bulles linéaires après contact avec des plantes phototoxiques sur une peau humide et insolée) ou les photosensibilisations exogènes par usage de topiques médicamenteux ou cosmétiques. 3/11

4 2.2. Dermatoses bulleuses héréditaires Rares, s exprimant souvent dès l enfance ou les premiers jours de la vie, notamment les épidermolyses bulleuses (degré de gravité très variable, formes bénignes à léthales). Photo : épidermolyse bulleuse 2.3. Porphyrie cutanée tardive (PCT) Trouble héréditaire de la synthèse de l hème par déficit en uroporphyrinogène decarboxylase (UPG) induisant une accumulation de dérivés porphyriniques photosensibilisants dans la peau, la PCT associe : Des lésions bulleuses touchant surtout le dos des mains et parfois le visage, favorisées par l exposition solaire et les traumatismes, de taille en règle modérée. Photo : porphyrie cutanée tardive Des érosions post-bulleuses, des cicatrices, des microkystes épidermiques. Une fragilité cutanée anormale. Une hypertrichose malaire. Une coloration anormale des urines (rouge foncé). Il existe, souvent, une hypersidérémie, des perturbations hépatiques et de la glycorégulation. Le diagnostic est confirmé par : l étude histologique de la bulle sous épidermique, et surtout, l élévation de l élimination urinaire des uroporphyrines de type III. 4/11

5 Le pronostic est lié à la gravité de l atteinte hépatique progressivement constituée. On distingue deux formes : une forme se révélant vers la cinquantaine souvent sous l effet d un toxique (abus d alcool, médicament tels œstrogènes, barbituriques, antipaludéens) et une forme familiale touchant les sujets les plus jeunes. Plus récemment, un lien non encore clair avec l hépatite C a été montré ; celle-ci doit de fait être systématiquement recherchée devant une PCT confirmée Dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) Caractérisées par la présence d auto-anticorps dirigés contre les desmosomes des kératinocytes (DBAI intraépidermiques) de l épiderme ou des structures de la jonction dermoépidermique. (DBAI sousépidermiques) Les DBAI intraépidermiques : les pemphigus Le pemphigus vulgaire apparaît surtout vers 50 ans mais peut être à tout âge et se caractérise par : o Un début très souvent sur la muqueuse buccale : érosions douloureuses et récidivantes résumant pendant des mois la maladie o Une éruption de lésions bulleuses isolées sans prurit, sans érythème sousjacent, très rapidement ouvertes et flasques, laissant à nu un derme rouge violacé. Photo : pemphigus o L association d une fragilité épidermique majeure : signe de Nikolski positif. Le diagnostic repose sur : o Le cytodiagnostic (muqueuses ++) du plancher de la bulle révèle des cellules acantholytiques (dissociées et ayant perdues leur forme habituelle) o La biopsie qui montre, en histologie, une bulle inta-épidermique avec acantholyse et en ID un dépôt en maille de filet interkératinocytaire d IgG. 5/11

6 Photo : immunofluorescence de pemphigus o Dans le sérum, la présence d anticorps anti-substance intercellulaire épidermique. o Antigène cible est la desmogléine, un constituant majeur du desmosome. Le pemphigus superficiel se caractérise par des lésions érythémato-squameuse sur les régions séborrhéiques et une absence de lésions muqueuses. L histologie est voisine de la forme précédente outre les formes idiopathiques. Il peut être induit par les médicaments comportant le radical sulfydryl (Dpenicillamine ; captopril) DBAI sousépidermique Pemphigoïde bulleuse C est la plus fréquente des DBAI, elle survient surtout après 70 ans et se caractérise par : Un prurit intense précédant souvent l éruption Une éruption polymorphe avec bulles tendues de taille variable sur des placards érythémato-papuleux urticariens La rareté de l atteinte des muqueuses L absence de signe de Nikolski 6/11

7 Photo : pemphigoïde bulleuse Le diagnostic repose sur : Une éosinophilie inconstante La présence d anticorps circulants anti-membrane basale Photo : immunofluorescence de pemphigoïde bulleuse La biopsie avec en histologie une bulle sous-épidermique intact et en IFD des dépôts linéaires d IgG et de complément dans la zone de la membrane basale. Deux antigènes ciblés ont été identifiés correspondant à deux protéines des hémidesmosomes Pemphigoïde cicatricielle Elle est caractérisée par une atteinte élective des muqueuses chez le sujet âgé : gingivite, stomatite bulleuse ou érosion de la bouche conjonctivite synéchiante avec risque de cécité. Le diagnostic est analogue à celui de la pemphigoïde bulleuse. 7/11

8 Dermatite herpétiforme Début à tout âge avec une évolution chronique et caractérisée par une éruption de vésicobulles à groupement annulaire sur des placards érythémato-papuleux, volontiers symétriques donnant un aspect souvent trompeur, eczématiforme. L atteinte de la muqueuse buccale est possible. S y associent une entéropathie au gluten, avec une atrophie villositaire sur la biopsie jéjunale, une forte sensibilité à l iode, une HLA B8 et DW3 fréquents. Photo : dermatite herpétiforme Le diagnostic est confirmé par la présence de dépôts granuleux d IgA au sommet des papilles dermiques en IFD alors que la recherche d autoanticorps sériques est négative Autres DBAI de la jonction dermoépidermique Pemphigoïde gravidique : forme rare de pemphigoïde bulleuse. Elle débute dans la 2ème et 3ème trimestre souvent dans la région périombilicale et peut récidiver lors des grossesses ultérieures. Le pronostic fœtal est dominé par le risque de prématurité et le petit poids fœtal. Dermatose à IgA linéaire : survient à tout âge en particulier chez l enfant et est caractérisée par un dépôt d IgA à l IFD Erythème polymorphe (EP) Maladie peu fréquente, prédominant chez l enfant et l adulte jeune. Le diagnostic est clinique : devant la lésion en cocarde : élément arrondi, papuleux, rougeviolacé, à centre déprimé ou couvert d une vésicule, caractéristique si comporte trois zones concentriques : une couronne microvésiculeuse, une zone rouge sombre et une zone centrale couverte de bulles. La coexistence d élément d âge différent participe aussi au polymorphisme. 8/11

9 La topographie est évocatrice avec atteinte, surtout, du dos des mains, des pieds, des coudes et des genoux. Coexistent volontiers quelques lésions muqueuses sous forme de bulles vite remplacées par des érosions douloureuses sur les muqueuses buccales, génitales et oculaires. Fièvre et malaise général accompagnent, souvent, le début de l éruption. Photo : érythème polymorphe L histologie est évocatrice avec une bulle intraépidermique par nécrose kératinocytaire mais non caractéristique, l IFD est négative. Globalement, le pronostic est bon avec guérison spontanée. Sa principale étiologie est infectieux : il survient le plus souvent (50% des cas) en «réaction» à un herpès récurrent, de nombreuses autres maladies infectieuses peuvent aussi en être responsables (pneumopathie à mycoplasmes) Toxidermies bulleuses Bulles provoquées par des médicaments internes se présentent sous des tableaux cliniques d aspect et de gravité variable : Bulles isolées, rare mis à part les accidents de photosensibilisation bulleux qui nécessitent, pour leur survenue, la conjonction d une prise médicamenteuse et d une exposition solaire et qui se caractérisent par des lésions localisées sur les zones photoexposées. Syndromes de STEVENS-JOHNSON et de LYELL (nécrolyse épidermique toxique NET). Ce sont les formes les plus sévères de toxidermies car le pronostic vital est en jeu Steven-Johnson Le terme de syndrome de Steven-Johnson était antérieurement réservé à l érythème polymorphe avec atteintes muqueuses et associé à une pneumopathie, aujourd hui on entend sous ce terme une toxidermie caractérisée par des vésicules et bulles disséminées, prédominant sur le thorax et correspondant à une nécrolyse épidermique. Il y a un continuum entre ce tableau et le syndrome de Lyell, seule l étendue de décollement, facteur majeur de gravité, les différencie : syndrome de Steven-Johnson si décollement 9/11

10 inférieur à 10% du revêtement cutané ; entre 10 et 30% : transition syndrome de Steven- Johnson-Lyell-Net ; au dessus Lyell-NET. La recherche du signe de Nikolski à répéter plusieurs fois par jour est fondamentale pour apprécier ce passage donc la gravité. Photo : syndrome de Steven-Johnson Nécrolyse épidermique aiguë ou syndrome de Lyell Au plan clinique début brutal, par une fièvre élevée avec une profonde altération de l état général, d abord localisée, l éruption se généralise rapidement avec sur un fond d érythème douloureux, apparition de grandes bulles aplaties et de grands décollements épidermiques donnant au malade un aspect d ébouillanté. Le signe de Nikolski est positif et des lambeaux de peaux se détachent au moindre frottement. L atteinte des muqueuses est constante. Malgré les progrès de la réanimation, l évolution est souvent fatale par troubles électrolytiques et surinfection. Photo : syndrome de Lyell Les médicaments en cause : sulfamides, surtout retard ++ ; AINS, phénolphtaléine, salicylés, phénylbutazone, phénobarbital, antibiotiques et de très nombreux autres pour les accidents de photosensibilisation. 10/11

11 NB : un syndrome identique ou Lyell peut être réalisé chez le nourrisson, le jeune enfant et l adulte immunodéprimé par le staphylocoque doré. 3. Conduite à tenir La gravité de l affection doit être appréciée sur l étendue de l éruption bulleuse et l état général. Toutes dermatoses bulleuses étendues justifient une hospitalisation ; celle-ci se fera dans un service spécialisé en cas de nécrolyse épidermique ou de pemphigus très étendu. Le traitement symptomatique consiste à évacuer le contenu liquidien et à désinfecter les lésions. Des lésions étendues peuvent justifier un rééquilibrage hydroélectrolytique. Le traitement étiologique dépend bien sûr de l affection : o La porphyrie cutanée tardive est traitée par saignée complétée par de petites doses hebdomadaires d antipaludéens de synthèse o La pemphigoïde bulleuse : la corticothérapie générale constituait le traitement de référence (prednisone 1mg/kg) avec dégression très progressive. Si la rémission de la poussée bulleuse était facilement obtenue, le pronostic vital restait réservé essentiellement du fait des complications de ce traitement au long cours chez un sujet âgé. De fait la corticothérapie locale (dermocorticoïde de niveau 1 en grande application) est devenue une alternative efficace et moins dangereuse et a pris aujourd hui la place de la corticothérapie générale en première intention. o Le pemphigoïde cicatricielle est un traitement difficile car elle réagit mal à la corticothérapie. Les nouveaux immunomodulateurs (CELLEPT) ont grandement amélioré son pronostic. o La dermatite herpétiforme réagit au régime sans gluten mais la mise en œuvre de celui-ci est difficile et le Disulone représente une alternative. o Le pemphigus est traité par corticothérapie générale associée ou non aux immunosuppresseurs. 11/11