MECANISMES ADAPTATIFS A LA MALADIE. Faculté de médecine de Lille Psychologie médicale PCEM 2 Pr. M. GOUDEMAND

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1 MECANISMES ADAPTATIFS A LA MALADIE Faculté de médecine de Lille Psychologie médicale PCEM 2 Pr. M. GOUDEMAND

2 La notion de mécanismes adaptatifs! Théorie psychanalytique : les «mécanismes de défense»! Théorie cognitivo-comportementale : le «coping» Psychologie médicale PCEM 2 2

4 Théorie psychanalytique (S. FREUD)! Opérations dont la finalité est de réduire, de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l intégrité et la constance de l individu biopsychologique! Concernent les «pulsions» et les représentations qui y sont attachées (souvenirs, fantasmes) susceptibles de générer de l angoisse! Attachés et intégrés au «Moi»! Définissent les psychonévroses (névroses psychogènes) Psychologie médicale PCEM 2 4

5 Mécanismes de défense et théorie psychanalytique! Inconscients! Refoulent, dénient et modifient la réalité extérieure! Maintiennent les affects dans des limites raisonnables au cours de perturbations émotionnelles soudaines Psychologie médicale PCEM 2 5

6 «Le Moi et les Mécanismes de Défense» (Anna FREUD)! Refoulement! Formation réactionnelle! Isolation! Annulation rétroactive! Projection! Introjection! Dénégation! Renversement dans le contraire! Sublimation Psychologie médicale PCEM 2 6

7 «Le Moi et les Mécanismes de Défense» (Anna FREUD)! Refoulement : opération par laquelle le sujet maintient dans l Ics des représentations liées à des pulsions! Formation réactionnelle : attitude psychologique de sens opposé à un désir refoulé! Isolation : mettre à l écart une pensée afin de la déconnecter du contexte affectif ou d autres pensées Psychologie médicale PCEM 2 7

8 «Le Moi et les Mécanismes de Défense» (Anna FREUD)! Annulation rétroactive : s efforcer de faire en sorte que des pensées, des actes passés n aient pas eu lieu en adoptant des pensées et des actes opposés! Projection : le sujet expulse de soi et localise dans l autre des sentiments, des désirs qu il méconnaît ou refuse pour lui! Introjection (identification) : faire passer du «dehors» au «dedans» des caractéristiques propres à des «objets» Psychologie médicale PCEM 2 8

9 «Le Moi et les Mécanismes de Défense» (Anna FREUD)! Dénégation : le sujet se «permet» de formuler une pensée, un désir, un sentiment précédemment refoulés à condition de nier qu ils le concernent! Renversement dans son contraire : processus par lequel le but d une pulsion se transforme en son contraire (le sadisme en masochisme)! Sublimation : pulsion est dite sublimée quand elle est dirigée vers un but non sexuel, socialement valorisé (la création artistique, le métier, etc.) Psychologie médicale PCEM 2 9

10 Les mécanismes de défense (VAILLANT)! Psychotique : projection délirante, déni, distorsion! Immature : projection, rêverie autistique, hypochondrie, conduite passive-agressive! Névrotique : intellectualisation, refoulement, déplacement, formation réactionnelle, dissociation! Mature : altruisme, humour, répression, anticipation, sublimation Psychologie médicale PCEM 2 10

11 Conséquences pour le sujet! Adaptation, attitude souple et équilibrée face aux pressions, par exemple la maladie somatique mise en jeu harmonieuse des mécanismes de défense! Inadaptation, non appropriation inefficacité ou rigidité ou inadaptation aux réalités internes et externes des mécanismes de défense Psychologie médicale PCEM 2 11

12 Quelques exemples d attitudes face à la maladie! Persécution agression : Rejet sur l extérieur de ses malheurs (maladie = châtiment ou faute) Conviction d être mal soigné ou que la vérité lui est cachée ou que les soins sont responsables des troubles Se manifeste de manière soit évidente soit camouflée Le médecin (le soignant) est visé soit ouvertement soit tacitement Psychologie médicale PCEM 2 12

13 Quelques exemples d attitudes face à la maladie! Déni : refus de la maladie et de ses conséquences Incapacité à se plier aux exigences de la maladie et de son traitement! Pensée magique : croyance irrationnelle pour la cause, l origine, l évolution, le traitement de la maladie! Complaisance : tendance à la valorisation de la maladie Exagération ou étalage Psychologie médicale PCEM 2 13

14 Quelques exemples d attitudes face à la maladie! Compensation : obtention d une satisfaction de remplacement Dépassement de la maladie ou de l infirmité! Surcompensation : adoption d une attitude opposée et valorisée Effacement de l infériorité, de l échec, etc Psychologie médicale PCEM 2 14

15 Quelques exemples d attitudes face à la maladie! Sublimation : dépassement de la maladie de l infirmité, du handicap par une réalisation socialement reconnue S investir dans des associations d aide aux malades, Aider les autres malades ou handicapés etc Psychologie médicale PCEM 2 15

16 Instrument d évaluation des mécanismes de défense! Le «Defense Style Questionnaire» (BOND, 1984 et 1994) comme auto appréciation des dérivés conscients: les «styles de défense»! Échelle à 88 items Echelle DSQ.doc Psychologie médicale PCEM 2 16

17 Analyse factorielle :! Styles de défense répartis en 3 facteurs Facteur I ou styles de défense matures : sublimation, humour, anticipation, répression, activité Facteur II ou styles de défense immatures : projection, agression passive, omnipotence/dévalorisation, plainte rejetant l aide, isolation, identification projective, rêverie autistique, déni, clivage, somatisation, régression Facteur III ou styles de défense névrotiques : idéalisation, annulation, formation réactionnelle, pseudo altruisme, inhibition, retrait, affiliation, consommation Psychologie médicale PCEM 2 17

19 L adaptation! Fonction interactive, dynamique concernant un sujet dans ses relations avec son environnement! Équilibre (homéostasie) varie avec le temps, les évènements de vie et l état interne du sujet Psychologie médicale PCEM 2 19

20 Le stress! Définition : réponse de l organisme aux agressions physiologiques et psychologiques! Concerne l individu placé dans un environnement! Ambiguïté du mot : à la fois «l action» et la «réaction» Psychologie médicale PCEM 2 20

21 Psychologie médicale PCEM 2 21

22 Historique du stress! Étymologie : «stringere» = «tendre de façon raide»! CANNON (1920) : émotion est associée à libération d adrénaline concept d homéostasie! SELYE (1936) : Syndrome Général d Adaptation Psychologie médicale PCEM 2 22

23 Le syndrome général d adaptation selon SELYE : données biologiques! Phase d alerte (alarme) : réponse physiologique immédiate et brève avec libération de catécholamines (adrénaline par le système sympathique ; noradrénaline par la médullo-surrénale). Anticipation de l effort :! fréquence cardiaque et TA Psychologie médicale PCEM 2 23

24 Le syndrome général d adaptation selon SELYE : données biologiques! Phase de lutte (résistance) : système HHCS en relais (néoglycogénèse productrice d énergie et contrôle des réactions excessives des autres systèmes). Recharge des moyens de défense Psychologie médicale PCEM 2 24

25 Le syndrome général d adaptation selon SELYE : données biologiques! Phase d épuisement (décompensation) : épuisement des surrénales, atrophie du thymus, ulcères gastriques. Mécanismes d adaptation cèdent. Psychologie médicale PCEM 2 25

26 Le syndrome général d adaptation selon SELYE : données cliniques! Alerte : hypervigilance Stimulation des compétences cognitives Anticipation de l action et mise en place des plans d action pour réponse! Lutte : adaptation et élaboration d autres stratégies adaptatives! Épuisement : désorganisation et désadaptation (physiques, psychiques et comportementales) du sujet à son environnement Psychologie médicale PCEM 2 26

27 Le stress : conception actuelle! Prend en compte l adaptation du sujet à l agression! Avec Expérience passée (apprentissage, mémorisation, etc ) Auto-appréciation du sujet sur ses propres capacités «Désir» du sujet de contrôler et d anticiper " COPING Psychologie médicale PCEM 2 27

28 Le coping comme «ajustement aux situations difficiles»! Coping implique : (to cope = faire face) difficulté réelle ou imaginaire mise en place d une réponse pour faire face à cet évènement stressant! LAZARUS et LAUNIER (1978) : «ensemble des processus qu un individu interpose entre lui et l évènement perçu comme menaçant pour maîtriser, tolérer ou diminuer l impact de celui-ci sur son bien être physique et psychologique»! LAZARUS et FOLKMAN (1984) : «ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d un individu» Psychologie médicale PCEM 2 28

29 Coping = stratégies conscientes et inconscientes! Riposte : «coping strategy» c est-à-dire «stratégie d ajustement»! Stratégies : activité comportementale processus de pensée (cognitions) +++ Psychologie médicale PCEM 2 29

30 THÉORIE COGNITIVE DU STRESS ET DU COPING! Le coping comme modérateur de la relation : évènement stressant/détresse émotionnelle Psychologie médicale PCEM 2 30

31 THÉORIE COGNITIVE DU STRESS ET DU COPING! Processus d évaluation Évaluation primaire/secondaire Primaire = évaluation de ce qu y est en jeu dans la situation (perte, menace, défi) Secondaire = sujet se demande ce qu il peut faire pour remédier à la perte, prévenir la menace ou obtenir le bénéfice (stratégies de coping) Évaluation et les ressources personnelles Croyances, lieu de contrôle interne Endurance, maîtrise personnelle des évènements de la vie Anxiété-trait, tendance à percevoir les situations aversives comme menaçantes Psychologie médicale PCEM 2 31

32 THÉORIE COGNITIVE DU STRESS ET DU COPING! Processus d évaluation (suite) Évaluation et les caractéristiques environnementales Caractéristiques de la situation, nature du danger, imminence, durée Ressources sociales, réseau d aide de l individu Psychologie médicale PCEM 2 32

33 THEORIE COGNITIVE DU STRESS ET DU COPING! Les stratégies de coping Stratégie «centrée sur l émotion» quand la situation n est pas susceptible de changement. Stratégie «centrée sur le problème» quand la situation est susceptible de changement.! Coping = stratégie multi-dimensionnelle de contrôle Psychologie médicale PCEM 2 33

34 Échelles de coping! Lazarus et Folkman (1984) : The ways of coping check-list ; 67 items ; 8 souséchelles : 2 «coping centré sur le problème» résolution de problème, esprit combatif et 6 «coping centré sur l émotion» prise de distance, réévaluation positive, auto-accusation, évitement, recherche d un soutien social, maîtrise de soi Psychologie médicale PCEM 2 34

35 ! Vitalano, Russo, Carr, Maiuro et Becker The coping check-list ; 42 items ; 5 facteurs : résolution du problème, autoaccusation, réévaluation positive, recherche de soutien social, évitement. Psychologie médicale PCEM 2 35

36 Vitalano, Russo, Carr, Maiuro et Becker : The coping check-list! Résolution de problème : «j ai établi un plan d action et je m y suis tenu», «j ai parlé à quelqu un pour en savoir plus au sujet de la situation»! Auto-accusation : «j ai compris que c est moi qui ait créé le problème»! Réévaluation positive : «je suis sorti de cette expérience plus fort que j étais avant» Psychologie médicale PCEM 2 36

37 Vitalano, Russo, Carr, Maiuro et Becker : The coping check-list! Recherche de soutien social : «j ai acceptéla sympathie et la compréhension de quelqu un»! Évitement : «j ai essayé de me sentir mieux en mangeant, buvant, fumant ou en prenant des médicaments», «j ai essayé de tout oublier» Echelle _coping.doc Psychologie médicale PCEM 2 37

38 Efficacité du coping sur la détresse émotionnelle! Critères : anxiété et dépression Patients hospitalisés pour chirurgie : coping actif (recherche d informations, participation) est associé à moins d anxiété et moins de complications post-opératoires en regard d un coping passif (attitude résignée, inhibition) [Schmidt, 1988] Cancer du sein : déni et réévaluation positive favorise un bon ajustement ie pas d anxiété et de dépression [Greer et al., 1979 ; Dean et al., 1989] Psychologie médicale PCEM 2 38