TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D ALZHEIMER

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1 TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D ALZHEIMER Pr B. de WAZIERES Service de Médecine Interne et Gériatrie Centre Hospitalier Universitaire - NIMES

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11 Nombre de Patient Dément dans le Gard Projection 2010 Population des plus de 75 ans dans le Gard Dément

12 PISTES DE PRÉVENTION 1. Les facteurs de risques vasculaires actuellement, seul le traitement de l hypertension a confirmé une efficacité sur la prévention de la démence dans des études prospectives randomisées (Études SYST-EUR et PROGRESS) les AVC sont un facteur de risque de démence, la démence est un facteur de risque d AVC

13 PISTES DE PRÉVENTION 2. Autres facteurs Il a en effet été trouvé que les personnes ayant un haut niveau d'éducation et celles pratiquant certaines activités de loisirs développeraient la maladie plus tardivement Les personnes célibataires ou ayant un faible entourage social semblent plus à risque de développer une démence Une consommation modérée de vin, une consommation régulière de poisson, ainsi qu'une consommation suffisante de fruits et légumes, pourraient être associées à un risque moindre de développer la maladie La pratique de la marche ou du sport pourrait aussi être associée à un risque moindre de développer une démence

14 ALZHEIMER : Facteurs de risque Certain Probable Possible facteurs aluminium, anti- Douteux Âge, Apo E4 Sexe,vie active, facteurs vasculaires, niveau d'étude dépression, taille de la tête, nutritionnels, alcool, réseau social, œstrogènes, inflammatoires, Traumatisme crânien, profession

15 3. Essais thérapeutiques de prévention Hypolipémiants. Le Cholesterol Des études observationnelles ont montré un effet bénéfique sur le déclin cognitif Oestrogènes l'anaes ne recommande pas la prise d'un traitement hormonal substitutif pour la prévention des démences à l heure actuelle. le THS est surtout utile au moment de la ménopause, au moment où la déplétion en oestrogène pourrait avoir les conséquences les plus importantes sur les neurones Anti-inflammatoires non stéroïdiens Bénéfiques mais trop toxique par ailleurs

16 4. Trouble cognitif léger Mild Cognitive Impairment Les essais d inhibiteurs de l acétylcholinestérase (IAChE), ne sont pas très concluants. Un essai n'a pas mis en évidence d'efficacité de la vitamine E (vitamine anti-oxydante) sur l'évolution vers une démence dans une population de sujets ayant un MCI

17 1. Le traitement médicamenteux des malades d Alzheimer en France La proportion de sujets présentant une maladie d Alzheimer et traités atteindrait 62% dans la tranche d âge des 75 à 79 ans, ne serait plus que de 22,9% dans la tranche d âge des 85 à 89 ans et seulement de 10,2% dans celle des sujets âgés de 90 ans et plus.

18 LES MÉDICAMENTS DES TROUBLES COGNITIFS DE LA MALADIE D ALZHEIMER La mise sur le marché de la tacrine en 1994 (prix fixé en 1995), premier inhibiteur d acétylcholinestérase (IAChE) enzyme dégradant l acétylcholine a été une vraie révolution Les IAChE de 2 e génération (donépézil et rivastigmine AMM 1997, prix fixés en 1998, puis galantamine AMM 2001) bien mieux tolérés et non toxiques, ont conduit au retrait de la tacrine. Il a été montré que l interruption au-delà de trois semaines ou six semaines d un traitement par donépézil s accompagne d un déclin cognitif tel que le patient retrouve l état cognitif qu il aurait eu sans avoir jamais été traité

19 1. Les inhibiteurs de la cholinestérase Les IAChE ont obtenu l AMM dans la MA légère à modérée. La définition de la démence légère à modérée retenue lors de la mise sur le marché des IAChE concerne les sujets déments pour lesquels le score au MMS est compris entre 10 et 26.

20 a) Le donepezil ARICEPT Il est conditionné en comprimés de 5 mg et 10 mg. La posologie recommandée est de 5 à 10 mg en une prise quotidienne. le plus vendu en France (55% de parts de marché) Les effets indésirables graves, essentiellement des troubles du rythme cardiaque, sont rares. L essentiel des effets indésirables comprend troubles digestifs, pertes de poids, céphalées et asthénies.

21 b) La rivastigmine EXELON Elle est conditionnée en gélules de 1,5mg, 3mg, 4,5mg et 6mg et en solution buvable à 2mg/mL. La posologie recommandée est de 6 à 12 mg en deux prises quotidiennes. Les effets indésirables de la rivastigmine sont du même ordre que ceux du donepezil. Il s agit essentiellement de céphalées, d asthénie et de troubles digestifs. Leur fréquence serait supérieure de 1 à 10% à celle observée sous placebo.

22 c) La galantamine REMINYL Elle est conditionnée en comprimés de 4 mg, 8 mg et 12 mg, et en solution buvable dosée à 4 mg/ml. La posologie recommandée est de 16 à 24 mg par jour en deux prises. Les effets indésirables de la rivastigmine sont comparables à ceux du donepezil. Il s agit essentiellement de céphalées, d asthénie et de troubles digestifs. Leur fréquence serait supérieure de 7 à 18% à celle observée sous placebo.

23 2. La mémantine EBIXA La mémantine (EBIXA) a reçu l AMM en France en Son mécanisme d action est différent de celui des IAChE. Elle est indiquée dans la MA modérément sévère à sévère et est conditionnée en comprimés de 10 mg et en solution buvable à 10 mg/g. La posologie recommandée est de 20 mg par jour en deux prises. La mémantine est assez bien tolérée. Ses effets indésirables principaux sont à type de vertige, céphalée et asthénie, plus rarement d hallucination et de confusion.

24 3. Synthèse des traitements existants La mise sur le marché de ces médicaments a été le catalyseur de l émergence de la maladie d Alzheimer en tant que problème de santé publique et la surveillance des traitements a révélé pour beaucoup l intérêt d un suivi des patients pour prévenir les situations de crise. Dans les consultations mémoire, la majorité des praticiens sont convaincus de l efficacité et de l utilité de ces produits. Il est indispensable que des études se développent sur l efficacité à long terme, jugée sur des critères crédibles, cliniquement pertinents, comme par exemple la survie sans démence sévère. Enfin il est également important de savoir s il faut, et quand arrêter ces médicaments.

25 4. Traitements étiologiques : prospective a) Thérapeutiques anti-amyloïdes («vaccination» par injection sous-cutanée produisant des anticorps qui, après avoir traversé la barrière hémato-encéphalique vont éliminer les dépôts amyloïdes) b) Thérapeutiques neuroprotectrices La recherche fondamentale cherche à élucider les étapes qui conduisent à la mort cellulaire.

26 B. LES MÉDICAMENTS DES TROUBLES NON COGNITIFS DE LA MALADIE D ALZHEIMER 1. Le traitement des troubles de l humeur : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

27 B. LES MÉDICAMENTS DES TROUBLES NON COGNITIFS DE LA MALADIED ALZHEIMER 2. Le traitement des troubles du comportement : Rechercher un syndrome confusionnel et sa cause Les neuroleptiques ne doivent plus être utilisés dans la démence.

28 Agitation Accès maniaque Bouffée délirante aigue Épisode psychotique Syndrome confusionnel Syndrome démentiel

29 Agitation Parfois possibilité de contact et examen clinique, maintient de la relation avec contact oral Dans les cas extrêmes : contention physique Sédation médicamenteuse La voie orale est souvent suffisante Injectable si nécessaire Par voie IM car pratique (mais pas plus rapide!)

30 Agitation Trois critères de choix du médicament : Rapidité d action Absence d effet indésirable grave après une injection unique Facilite d emploi, conditionnement urgence

31 Neuroleptique Injectable Butyrophenone. Phenothiazines. Droleptan R Haldol R Nozinan R Benzamides. Tiapridal R Solian R Diazepine. Loxapac R

32 Neuroleptiques Effets anticholinergique Rétention urinaire Glaucome Délire toxique Effets cardiovasculaires Hypotension Bradycardie Confusion Malaise et chutes Torsades de pointes/trouble du rythme Vent. Troubles extrapyramidaux Akathisie «incapacité de s asseoir» Dystonies

33 Benzodiazépines Injectable Clorazepate (tranxene ) R Diazepam (valium ) R Lorazepam (temesta R ref. mais pas en France) Meprobamate Hydroxyzine Equanil R Atarax R

34 Benzodiazépines Dépression respiratoire Confusion Sédation

35 Choix dans l urgence Déments Haldol R 1 mg (0.7 à 2.4 ) Tiapridal R Psychotiques Haldol R 5 mg États confusionnels Haldol R 1 à 2 mg toute les deux à quatre heures

36 Les Nouveaux Antipsychotiques Clozapine Tiapride Risperidone Olanzapine Quetiapine Leponex R Tiapridal R Risperdal R Zyprexa R

37 Les Nouveaux Antipsychotiques Clozapine Leponex R Agranulocytose Parkinson

38 Les Nouveaux Antipsychotiques Olanzapine Zyprexa R Demi vie longue (51 h chez la PA saine!) Peu de travaux gériatrique Forme galénique Velotab Pas de goutte! Réserve majeure de l ANAES et contre indication par l AFSSAPS

39 Les Nouveaux Antipsychotiques Risperidone Risperdal R X publications chez la personne âgées Demi vie courte (3 à 24 h) Tolérance (parkinson?) Dose consensuelles 0.25 mg à 2 mg/j

40 Les Nouveaux Antipsychotiques Les précautions restent les mêmes : Syndromes malin Démence a corps de Lewy Jamais de forme retard Dyskinésie, syndrome extrapyramidal

41 Les Nouveaux Antipsychotiques Discuter l indication Bien connaître la molécule Faible posologie Et réévaluer le tt Arrêt si Tp Attention aux associations! Primperan R, motilium R, plitican R, agreal R

42 C. LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES AUTRES DÉMENCES Le traitement des autres démences les plus fréquentes repose sur les IAChE (et la mémantine pour les démences vasculaire) à l exception notable de la démence frontotemporale où ils peuvent aggraver les troubles.

43 D. PRINCIPAUX TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX UTILISÉS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER 1. Thérapeutiques non médicamenteuses cognitives a) Les ateliers mémoire Cette technique a fait l objet de vives critiques et pourrait être responsable de contre-performance et de détérioration chez certains sujets déments. b) Les référentiels pour l exercice mnésique mnémotechniques c) La revalidation cognitive reposent souvent sur la méthode d apprentissage sans erreur.

44 D. PRINCIPAUX TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX UTILISÉS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER 2. Thérapeutiques non médicamenteuses non cognitives approches psychosociales a) Les rééducations de l orientation adapter l environnement du patient dément afin de pallier à ces déficits et en particulier à ses difficultés à s orienter dans l espace et dans le temps. b) Les thérapies par évocation du passé c) Les thérapies par l empathie formation très poussée du personnel soignant dans le domaine de la communication non verbale.

45 D. PRINCIPAUX TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX UTILISÉS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER 3. Autres approches thérapeutiques non médicamenteuses L exercice physique L aromathérapie La musicothérapie, La luminothérapie, Les techniques dites de Snoezelen et de stimulations multisensorielles.

46 D. PRINCIPAUX TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX UTILISÉS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER 4. Synthèse Les thérapeutiques non médicamenteuses de la maladie d Alzheimer sont donc multiples, mais leur efficacité n est pas clairement démontrée. Pourtant, ces traitements sont appliqués partout en France, sur des milliers de malades d une manière extrêmement hétérogène sans qu on puisse définir leur intérêt autre que celui de s occuper d un patient. Cette hétérogénéité contribue largement au manque de crédibilité de l efficacité de la prise en charge des malades. Il est indispensable de développer une évaluation rigoureuse de ces traitements afin que des recommandations d application puissent être proposés. Si ces traitements sont efficaces, il faut les financer ; s ils sont inefficaces, il ne faut pas les appliquer.

47 F. L AIDE AUX AIDANTS L intérêt des interventions d aide à l aidant paraît indéniable, en particulier concernant la dépression très fréquente chez les aidants familiaux.

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