Suivi et prise en charge d une femme enceinte au TEP TDM par un manipulateur de médecine nucléaire.

Transcription

1 Suivi et prise en charge d une femme enceinte au TEP TDM par un manipulateur de médecine nucléaire. Marina Bazin CHU Carémeau Nîmes Place du professeur Robert Debré

2 «L exposition radiologique d une femme enceinte, patiente ou professionnelle, engendre très souvent une inquiétude disproportionnée au risque, et des conduites inadaptées.» Y.-S. CORDOLIANI

3 Sommaire Introduction Objectifs Matériels et méthodes I. Cas clinique II. Préparation de la patiente III. Paramètres d acquisition modifiés Des pages de «petit rappel» sont glissées dans la présentation pour avoir plus d informations Résultats 1. Évaluation de la dose au fœtus 2. Effets biologiques des rayonnements ionisants sur le fœtus Conclusion

4 Introduction Dans sa pratique professionnelle, le manipulateur de médecine nucléaire est amené à prendre en charge des patientes enceintes; comme par exemple lors de la scintigraphie pulmonaire d urgence qui est réalisée dans le cadre d une recherche d embolie pulmonaire. Mais, la prise en charge d une patiente enceinte reste très exceptionnelle au TEP TDM, entre autre pour des raisons de radioprotection. Après la découverte d un cancer du col utérin chez une patiente de 37ans enceinte de 20 semaines, l examen TEP TDM est d abord justifié puis réalisé avec «des doses aussi basses que possible» pour avoir une «stadification» de la pathologie et ensuite décider du traitement le plus adapté. Toute l équipe de médecine nucléaire réfléchit à la meilleure prise en charge possible de la patiente et à la réalisation optimale de l examen TEP TDM.

5 Objectifs Revoir toutes les étapes de réalisation d un examen TEP TDM et réduire au maximum les doses injectées au TEP et les doses reçues au TDM selon le principe de radioprotection ALARA: As Low As Reasonably Achievable" ; qui se traduirait en français par «Aussi bas que raisonnablement possible»). Optimiser les règles de radioprotection et limiter les doses reçues par le fœtus et la maman. Prendre en charge de façon optimale une patiente enceinte et stressée. TEP TDM Philips

6 Petit rappel TEP TDM Le TEP TDM : La tomographie par émission de positons (TEP) est une méthode d'imagerie médicale pratiquée par les spécialistes en médecine nucléaire qui permet de mesurer en trois dimensions l'activité métabolique d'un organe grâce aux émissions produites par les positons issus de la désintégration d'un produit radioactif injecté au préalable. La TEP repose sur le principe général de la scintigraphie qui consiste à injecter un traceur dont on connaît le comportement et les propriétés biologiques pour obtenir une image du fonctionnement d'un organe. Ainsi la TEP permet de visualiser les activités du métabolisme des cellules : on parle d imagerie fonctionnelle par opposition aux techniques d'imageries dites structurelles comme celles basées sur les rayons X qui réalisent des images de l'anatomie. Par conséquent, la tomographie par émission de positons est un outil diagnostique qui permet de déceler certaines pathologies qui se traduisent par une altération de la physiologie normale comme les cancers. Les appareils les plus performants permettent actuellement de détecter des structures tumorales de très petites tailles de l ordre de 5 mm. La TEP est un outil puissant en oncologie, surpassant en sensibilité et en spécificité (toutes deux supérieures à 90%) les examens de radiologie conventionnelle (IRM, scanner, échographie) dans de nombreux cancers.

7 TEP TDM A : image TDM B : image TEP C : Fusion TEP TDM

8 I. Cas clinique Matériels et méthodes Après la découverte d un cancer du col utérin chez une patiente de 37ans enceinte de 20 semaines, correspondant à un carcinome épidermoïde du col, l examen TEP TDM est justifié par la réunion pluridisciplinaire (cancérologues, médecins nucléaires, gynécologues ). Le dossier à fait l objet de nombreuses discussions compte tenu de la complexité de la situation (découverte de la maladie pendant la grossesse). La justification et l optimisation des expositions s imposent pour tenir compte du risque de cancérogenèse différée. Dans ce cas là, il y a donc un choix rationnel à faire où les dimensions éthiques et familiales doivent avoir toute leur place. L examen est réalisé après les étapes d information et de consentement de la patiente et de son mari. Une première TEP TDM de «stadification» de la pathologie est réalisée à 23SA (SA : semaine d aménorrhée); Avec les résultats et après différents avis, mais aussi en accord avec le couple, le choix à été de poursuivre la grossesse et de proposer une seule chimiothérapie à 24SA. Puis une deuxième TEP TDM est réalisée après la chimiothérapie pour vérifier l efficacité du traitement.

9 Petit rappel FDG fluorodéoxyglucose La cellule cancéreuse est une cellule qui se développe rapidement et de façon anarchique. Cette division suppose un apport énergétique accru, fourni quasi exclusivement par le glucose contenu dans le sang. En effet, on observe que les tissus malades ont une consommation de glucose largement supérieure à celle des tissus normaux. Le FDG est un traceur d imagerie fonctionnelle qui rentrera massivement dans la cellule grâce à l augmentation des transporteurs de glucose. La TEP TDM repèrera grâce à la radioactivité du fluor cette surconsommation de glucose,( hyper métabolisme) et repèrera les sites tumoraux grâce à la tomodensitométrie. Cette technique permet d associer au sein d un examen morpho fonctionnel unique des informations fonctionnelles, métaboliques et anatomiques.

10 II. Préparation de la patiente Notre but: optimiser les règles de radioprotection avec limitation des doses reçues par le fœtus et la maman. -Vérification du poids et de la taille de la patiente à son arrivée pour l évaluation du SUV et calcul de son poids avant sa grossesse. -Vérification de la glycémie capillaire, elle doit être inférieure à 1.20g/L. -Mise en place d une sonde vésicale pour réduire l irradiation du fœtus par la vessie. -Injection de furosémide avant le 18 FDG pour diminuer la concentration de FDG dans la vessie. -Injection de 2 MBq/kg soit une demi dose de 18 FDG.

11 II. Préparation de la patiente -Mesure de l activité de la seringue après injection pour un calcul plus précis de la dose injectée. -Hyper hydratation par voie veineuse pour accélérer l élimination du traceur, 1.5L en 2H. -Présence de son mari tout au long de l examen car la patiente était stressée. -Explication des consignes de radioprotection au couple pour le reste de la journée.

12 III. Paramètres d acquisition modifiés Aucun autre scanner n est réalisé jusqu à son accouchement. TDM - réalisation du scanner avec : - 40mAs/coupe au lieu de 100mAs/coupe habituellement ; ce qui correspond aux recommandations minimales du constructeur Philips pour un TDM basse dose de qualité «quasi diagnostique»; - 120kV ( la tension n est pas modifiée) ; il existe seulement 3 paliers possibles de tensions sur notre TEP TDM Philips(90,120 et 140kV), la décision de ne pas réduire la tension est portée sur la réalisation d un TDM unique de repérage de la lésion. TEP - 4min/pas (habituellement 2min/pas) ; la durée du TEP est augmentée pour compenser l activité de 18FDG injectée (2MBq/kg) ; cette durée ne modifie en rien la dose reçue par la maman et le fœtus mais double le temps total d acquisition (45min). Par contre, il est important de garder toujours un bon compromis entre le bénéfice de l examen et le risque encouru par celui-ci.

13 Résultats TEP TDM à 30SA fœtus tumeur MIP TEP fusionnée avec un rendu 3D scanner vessie

14 Résultats Le crâne du fœtus est au contact de la lésion, SUV max: 13.2 La valeur de fixation normalisée (SUV en anglais pour Standardized Uptake Value) est l index le plus communément utilisé pour caractériser la fixation du fluorodéoxyglucose (FDG) en TEP.

15 Résultats 1. Évaluation de la dose au fœtus TEP TDM femme enceinte TEP TDM standard Activité injectée (MBq) PDL (mgy.cm) Produit dose longueur CTDI vol (mgy) 2.8 7,4 DOSE TDM (mgy) d après le logiciel CT EXPO DOSE TEP (mgy) D après le livret IBA CISBIO des doses reçues pour un TEP TDM DOSE TEP TDM (mgy) (4,5**) (4,5**) 22 Deux examens TEP TDM sont réalisés chez cette patiente, exactement dans les mêmes conditions, La dose totale reçue par le fœtus est évaluée à 30mGy maximum. ** Évaluation de la dose due à la tumeur située contre le fœtus: Méthode de calcul basée sur l évaluation de l activité de la tumeur (d après le SUV) et sur calcul du débit de dose de la tumeur, (cumulée sur 10 demi-vies de Fluor).

16 Effets biologiques des rayonnements ionisants sur le fœtus Réalisation du TEP 2 Réalisation du TEP1 PHASE CRITIQUE

17 «D'un manque de connaissance résultent une grande anxiété et l'interruption de certaines grossesses» Commission internationale de protection radiologique (CIPR) : Publication 84 : Grossesse et irradiation médicale

18 2. Effets biologiques des rayonnements ionisants sur le fœtus Les effets déterministes: Ils apparaissent de façon obligatoire une fois que le seuil de dose est atteint, et la gravité de l effet dépend de la dose reçue. Il y a apparition de malformations pour une dose d irradiation seuil reçue de 500mGy entre 8 et 24 SA, (puis1000mgy >24 SA) -Apparition de retards mentaux pour une dose seuil de 200mGy entre 8 et 24 SA, (500mGy >24 SA). La CIPR (Commission Internationale de Protection Radiologique) dans sa publication 84 indique qu il existe un risque de destruction cellulaire pour une dose seuil de «100 à 200mGy voire supérieur». Les effets stochastiques: Ce sont des effets rares qui apparaissent de façon aléatoire, secondairement à des lésions non létales. On ne sait pas s il existe un effet seuil. La gravité des effets stochastiques est d emblée maximale. => Cancers radio induits et anomalies génétiques -Le risque spontané de développer un cancer entre 0 et 19ans passe de 0.3% à 1% pour 100mGy reçu par le fœtus. Dans ce cas de la patiente, la dose totale reçue par le fœtus est de 30mGy!!

19 Conclusion La TEP TDM est envisageable pour des patientes enceintes à condition que toutes les étapes d optimisation des règles de radioprotection soient bien appliquées et tout en gardant un bon compromis bénéfice/risque. La prise en charge du stress de la patiente peut être améliorée grâce à l hypnose pratiquée en ce moment dans le service de médecine nucléaire du CHU Nîmes. Ainsi, le mari ne serait pas resté au contact de sa femme et la dose reçue par le mari serait plus faible. La prescription d une TEP TDM chez une femme enceinte est devenue malheureusement, moins exceptionnelle car nous suivons en ce moment une deuxième patiente enceinte présentant la même pathologie.

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21 QCM 1 En TEP, quels facteurs influent sur la radioprotection de la patiente? l hydratation Le repos L injection de Lasilix (furosémide) La glycémie

22 QCM 1 En TEP, quels facteurs influent sur la radioprotection de la patiente? l hydratation Le repos L injection de Lasilix (furosémide) La glycémie

23 QCM 2 D après la CIPR 84, le risque de destruction cellulaire existe pour une dose seuil reçue de : 1 mgy 10 mgy 100 mgy 1 Gy

24 QCM 2 D après la CIPR 84, le risque de destruction cellulaire existe pour une dose seuil reçue de : 1 mgy 10 mgy 100 mgy 1 Gy

25 QCM 3 Quels paramètres d acquisition en TEP TDM ont été modifiés ici pour réduire la dose reçue par le fœtus? : Les mas/coupe Le pitch Les kv La méthode de reconstruction Le temps d acquisition

26 QCM 3 Quels paramètres d acquisition en TEP TDM ont été modifiés içi pour réduire la dose reçue par le foetus? : Les mas/coupe Le pitch Les kv La méthode de reconstruction Le temps d acquisition TEP