Introduction LA MVAS périphérique. Conclusion. Définition, épidémiologie Symptomatologie Classification et diagnostic Traitement Réadaptation

Transcription

1

2 Introduction LA MVAS périphérique Définition, épidémiologie Symptomatologie Classification et diagnostic Traitement Réadaptation Type d entraînement Impact Comparaison avec le traitement chirurgical Comparaison avec le traitement médical Conclusion

3 Chez les patients coronariens, la réadaptation est recommandée Elle améliore la qualité de vie Diminue le risque de récidive d évènements coronariens Diminue le risque de mortalité cardiovasculaire La MCAS et la MVAS partage des facteurs commun La MCAS est fréquente chez les patients MVAS mais sous-estimée en raison de l absence de symptôme

4 Quelle est le programme d entraînement de choix chez cette population? Qu en est-il de l impact de la réadaptation chez les vasculaire périphérique? Peut-on réduire le recours à la chirurgie ou à l angioplastie? Y a-t-il un bénéfice sur la survie? Nous verrons..

5 Épidémiologie: 7.2% des adultes américains en souffrent 4x plus de MCAS 2x plus de mortalité cardiovasculaire Symptomatologie Aucun symptôme 20-50% Douleurs au niveau des Mis atypique 40-50% Claudication intermittente typique 10-35% Ischémie grade 4 (1 à 2 %)

6 Symptômes Douleur aux membres inférieurs Mollet Cuisse Fesse Douleur augmentée par l élévation Claudication Douleur au niveau d un groupe musculaire a l effort et qui disparaît au repos Douleur au niveau des fesses ou des hanches : Maladie aortoiliaque Douleur au niveau des cuisses: Femorale commune Douleur au niveau des mollets: Poplitée ou femorale superficielle Douleur au niveau des pieds: Tibiale et péronnée

7 Claudication intermittente Classification de FONTAINE Stage 1: Aucun sx, diminution des pouls Stage 2: Claudication intermittente A) Aucune douleur de repos, douleur sup à 200 m B) Sans douleur au repos, douleur à moins de 200m Stage 3: Douleur au repos ou la nuit Stage 4: Nécrose ou gangrène

8

9 Un ratio supérieur à 1.3 est secondaire à une rigidité artérielle particulièrement rencontrée chez les IRC ou les diabétiques. Il est associé à une mortalité augmentée

10

11

12 Traitement médical: Anti-plaquettaire Asa Plavix (Caprie) Brilinta Vorapaxar (antagoniste PAR 1) TRACER Cilostazol: Inhibiteur de Phosphodiestérase Inhibiteur plaquettaire + vasodilatateur artériel Augmentation de la distance de marche + distance de marche sans douleur

13 Naftidrofuryl: Antagoniste 5 hydroxytryptamine (augmentation ATP et vasodilatation artérielle) Augmentation de la distance de marche Augmentation de la distance de marche sans douleur Pentoxifylline inhibiteur compétitif nonsélectif de la phosphodiestérase PDE4 augmente la déformabilité des globules rouges, réduit la viscosité sanguine et diminue le potentiel d'agrégation plaquettaire

14 Traitement anti-hta (aucune évidence de l impact sur la MVAS périphérique) Traitement de la DSLP (Réduction de la progression de la MVAS et de l ischémie de repos) Cessation tabagique (plus de douleur de repos chez les patients qui fument toujours) Contrôle glycémique (aucune évidence sur l atteinte macrovasc) Mais où est la place de la réadaptation?

15 AHA, Guidelines 2005

16 Amélioration de la fonction endothéliale et de la vasodilatation Augmente la tolérance à la douleur Induction de vasogénèse Améliore le métabolisme musculaire Diminue la viscosité sanguine Améliore le débit cardiaque

17 Lima et al Appl Physiol Nutr Metab, 2015 Impact d un séance d entraînement en résistance sur la vasodilatation chez les patients avec claudication périphérique Flot sanguin Hyperémie réactive NO sanguin

18 Perfusion tissulaire (ml 100 ml min) Hyperémie réactive (AU) No (umol L) Résistance Contrôle

19 Beaucoup de littérature controversée Les deux formes d entraînement améliorent: Fonction endothéliale Vasodilatation Distance de marche Distance de marche sans douleur Il semble que l entraînement en aérobie ait plus d impact sur la Vo2 max et sur la qualité de vie Certaines études suggèrent également un impact plus important sur les paramètres de marche

20 Lima et al, circulation Impact d un programme d entraînement en résistance vs aérobie vs 2 combinées 50 patients avec claudication intermittente 12 semaines d entraînement Marche Marche et musculation Musculation

21 Distance de marche Distance de marche sans douleur Aérobie Résistance Aérobie + résitance Lima et al, circ 2012

22 Sanderson et al, Vascular chx, 2006 Entraînement de marche vs entraînement de vélo 3 X par semaines pour 6 semaines Test de marche et de vélo maximal Test de marche et de vélo sans douleur

23

24 Selon quelques études le vélo améliore la distance parcourue en vélo plutôt que la distance à la marche Il semble y avoir cependant des patients plus répondeurs que d autres Le bénéfice sur les facteurs de risque est le même Le bénéfice sur la Vo2 max est en général moindre que l entraînement sur tapis

25 Programme d entraînement chez des patients avec claudications intermittentes 5 cycles de 6 minutes sur le tapis roulant, 3 minutes d effort (70% de la capacité max), 3 minutes de récupération ( 40% de la capacité max). Augmentation de 0,1 km par heure à chaque session. Ann Phys Rehabil Med Jul;54(5):

26

27 Certaines études suggèrent que l activité physique avec intervalle offre plus de bénéfices que l activité en aérobie Les patients ressentent cependant plus de douleur per effort selon certaines études

28 Zwierska et al. J vasc surgery patients MVAS périphériques randomisés Exercice avec les jambes Exercice avec les bras Groupe contrôle La tolérance à l effort La distance de marche avant douleur La vo2 max Entraînement de 24 semaines

29 Zwierska et al, 2005

30 Zwierska et al, 2005

31 Mécanismes possible Pas d effet périphérique Effet cardiovasculaire et central de l entraînement Augmentation du débit cardiaque avec augmentation de la perfusion des Mis Diminution des résistances périphériques en lien avec entraînement Amélioration de la fonction endothéliale Amélioration de la rhéologie

32 Distance de marche sans douleur (m) 6 sem Distance de marche sans douleur (m) 12 sem Distance de marche sans douleur (m) 24 sem Supervisé Non-Supervisé

33 Gardner et al, september 1995, JAMA Activité physique sous forme de marche 30 minutes par session 3 sessions par semaine Marche ad douleur significative 6 mois Augmentation de la distance de marche ad douleur de 179% Augmentation de la distance ad douleur maximale de 122%

34 Gardner et al (suite) Le programme d entraînement offre un avantage sur le cilostazol et la pentoxifiline Améliore la qualité de vie Améliore le Vo2 max Diminue le recours à la chirurgie de reperfusion

35 Gardner et al, JAHA mois d entraînement à la maison, 3x par semaine, 20 à 45 minutes, marche ad claudication modérée Entraînement idem à l hôpital Groupe contrôle entraînement en résistance (15 répétitions au niveau des plus grands groupes musculaires)

36

37

38 Entraînement à la maison est associé à une bonne adhérence Amélioration de la qualité de vie Augmentation de la distance de marche Augmentation de la distance de marche sans claudication Augmentation de la vasodilation périphérique Augmentation du Vo2 max Moins efficace qu à l Hôpital

39 Bo et al, Physioth res int 55 post angioplastie fémoral ont été soumis à un programme de réadaptation de 12 semaines Test de marche de 6 minutes Distance de marche totale Distance de marche sans douleur Amélioration du test de marche de 6 minutes de 66 m vs 45 m Augmentation de la distance de marche de 250 m Vs 93 m

40 Spronk et al, Radiol, patients avec claudication Revascularisation percutannée vs Réadaptation supervisée Marche sans douleur Marche maximale QUOL

41

42 Jones et al, Circ res Marche supervisée vs Angioplastie Vs contrôle Augmentation de la distance de marche comparable marche vs angioplastie à 6 mois. Diminution du recours à la chirurgie marche vs contrôle.

43 Peu d étude sur le sujet Quelques études démontrent une réduction de la mortalité et de de la morbidité cardiovasculaire chez les patients les plus actifs sans regarder l impact d un programme d entraînement

44 Gardner et al, J vasc Surg; 2008

45 L AHA recommande 3 séances par semaine minimalement La marche est l activité à privilégiée 30 à 45 minutes à chaque séance L Activité doit être supervisée Indication de classe 1. La seule en traitement de la maladie vasculaire périphérique.

46 La réadaptation cardiovasculaire est d une importance capitale chez les vasculaires périphériques Réduit le risque de mortalité et de morbidité Réduit le recours à la chirurgie de revascularisation Aussi associée à une amélioration de la qualité de vie chez cette population

47 À mon sens, la réadaptation chez le vasculaire périphérique devrait être diversifiée. Entraînement minimalement 3 x par semaine (visons 5) Marche, vélo, entraînement en résistance pour maximiser les bénéfices et augmenter l adhérence du patient.

48 Questions? Commentaires?