UNIVERSITE PARIS DESCARTES THESE. Julien Cebollada

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1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de médecine Paris Descartes Année 2011 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D ETAT Par Julien Cebollada Né le 17 août 1980 à Vénissieux Présentée et soutenue publiquement le 07/01/2011 LES INFECTIONS URO-GENITALES BASSES A CHLAMYDIA TRACHOMATIS : ENQUETE SUR LES SAVOIRS ET CONNAISSANCES DES MEDECINS GENERALISTES AINSI QUE LEUR OPINION SUR UN DEPISTAGE ORGANISE EN CABINET. Jury : Président du jury : Madame le Professeur Frédérique NOEL Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Alain LORENZO Juge : Monsieur le Professeur Patrick BERCHE Juge : Monsieur le Professeur Jean DUPOUY-CAMET 1

2 RESUME : Les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis représentent actuellement en France un réel problème de santé publique par leur prévalence et par leurs complications chez la femme. 87 médecins généralistes ont répondu sous forme de mail à un questionnaire visant à analyser quelles sont leurs connaissances sur cette infection, mais également de savoir leur position si un dépistage systématique était organisé en cabinet. Le dépistage est proposé essentiellement lorsqu il existe des symptômes cliniques évoquant une urétrite ou cervicite et lorsque le patient formule la demande d un bilan d IST. La technique biologique de dépistage la plus fréquemment employée est la culture sur prélèvement local. La PCR est sous-utilisée alors qu elle est la technique de référence. Les antibiotiques préconisés sont l azythromicine et la doxicycline, ce qui est conforme aux recommandations. Si un dépistage est positif, les médecins choisissent majoritairement d inciter le patient à informer le(s) partenaire(s) et proposent un dépistage complémentaire d autres IST. La moitié des médecins interrogés estime que ce dépistage n est pas acceptable et réalisable en médecine générale. Parmi les barrières évoquées, la réponse donnée le plus fréquemment est le fait d évoquer une IST dans une consultation non directement liée. Le coût de l examen et le manque d impact d un tel dépistage viennent secondairement. Les résultats de notre étude montrent sur certains points une connaissance incomplète des médecins généralistes de cette infection et une hétérogénéité des pratiques. Si un dépistage était mis en place, les autorités de santé devraient tenir compte de ses paramètres mais également de la vision des patients de ce dépistage pour en choisir les modalités. La formation continue des professionnels de santé ainsi que les campagnes d information au grand publique sont des mesures essentielles pour la réussite d un objectif de santé publique. TITRE en anglais : Chlamydia trachomatis genital infections : knowledge of general practitioners and their opinion about screening in practice. DISCIPLINE : médecine générale. MOTS CLES : Chlamydia trachomatis, enquête, médecine générale, prévention, dépistage. INTITULE ET ADRESSE DE L UFR : Faculté de médecine PARIS DESCARTES, 15 rue de l école de médecine, PARIS CEDEX

3 REMERCIEMENTS Merci à madame le Professeur Frédérique Noël qui m a fait l honneur d accepter de présider mon jury. Merci au Docteur Alain Lorenzo qui a dirigé cette thèse, merci pour tes précieux conseils (quelque soit le domaine). Merci au Professeur Patrick Berche et au Professeur Jean Dupouy-Camet, vous m avez fait l honneur de participer à mon jury, merci d avoir porté attention à mon travail et de le juger. Merci aux médecins que j ai rencontré qui ont éclairé ma formation (Alain, Christian, Pierre, Patricia, Jean-Luc) : merci pour votre enseignement et votre amitié. Merci à ma famille, notamment à mes parents et mon frère, vous m avez permis de réaliser ces études et m avez toujours soutenu. Merci à mes amis de Lyon, Paris et de la Bresse. Merci à Angélique pour ta présence à mes côtés et ton soutien, merci pour tes conseils informatiques et tes petits plats (en espérant que cette thèse ne soit pas la dernière de notre couple). 2

4 Liste des abréviations AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produites de santé ANAES : Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé BEH : Bulletin épidémiologique hebdomadaire GEU : Grossesse extra-utérine HSP : Heat shock protéine LPS : Lipopolysaccharide INSEE : Institut national de la statistique et études économiques INVS : Institut national de veille sanitaire IST : Infection sexuellement transmissible OMS : Organisation mondiale de la santé PCR : Polymerase chain reaction VIH : Virus de l immuno-déficience humaine INPES : Institut national de prévention et d éducation pour la santé IVG : Interruption volontaire de grossesse NS : Non significatif 3

5 SOMMAIRE I. Introduction..7 Introduction générale...7 I.1. bactériologie...8 I.1.1. taxonomie..8 I.1.2. caractéristiques de la bactérie...9 I.2. épidémiologie..10 I.2.1. population mondiale.11 I prévalence.11 I tendance évolutive 12 I.2.2. données spécifiques à la France...13 I BEH...13 I données du réseau Rénachla.14 I données de l enquête NatChla..17 I.2.3. facteurs de risque.17 I.3. manifestations cliniques 18 I.3.1. le trachome...18 I.3.2. les infections uro-génitales..18 I chez l homme...18 I chez la femme...19 I infections uro-génitales basses..19 I infections uro-génitales hautes...19 I complications...20 I syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter...21 I cas particulier de l infection pendant la grossesse 21 I.3.3. la lymphogranulomatose vénérienne 21 I.4. diagnostic biologique..22 I.4.1. diagnostic direct 22 I tests diagnostiques non génomiques..22 I tests diagnostiques de biologie moléculaire.23 I.4.2. diagnostic indirect.25 I.4.3. recommandations ANAES 26 I.5. traitement 26 I.5.1. sensibilité de chlamydia trachomatis aux antibiotiques..26 I.5.2. infections uro-génitales basses.27 I traitement anti-chlamydia. 27 I traitement anti-gonocoque I autres mesures...29 I cas particulier de la femme enceinte 29 4

6 I conduite à tenir en cas d échec.29 I.5.3. infections uro-génitales hautes.30 I infections uro-génitales hautes non compliquées.30 I infections uro-génitales hautes compliquées 30 I.5.4. lymphogranulomatose vénérienne 30 I.6. dépistage..31 I.6.1. à l étranger 31 I.6.2. en France...32 II. Matériels et méthodes.36 II.1. type d étude 36 II.2. échantillon..36 II.3. outils de communication 36 II.4. méthode..37 II.4.1 élaboration du questionnaire.37 II.4.2. envoi des questionnaires..38 II.4.3. enregistrement et exploitation des données.38 III. Résultats.40 III.1. participation..40 III.2. données spécifiques aux médecins 41 III.2.1. répartition hommes-femmes 41 III.2.2. répartition en fonction de l âge 42 III.2.3. répartition en fonction du statut de maître de stage 43 III.2.4. répartition en fonction de l appartenance à un groupe de pairs..43 III.2.5. répartition en fonction du lieu d exercice 44 III.3. cas où le médecin généraliste propose un dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis...46 III.4. techniques biologiques de dépistage.47 III.5. antibiothérapie...49 III.6. attitude par rapport au(x) partenaire(s).51 III.7. proposition systématique de dépistage d autres IST si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif 52 III.8. dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis acceptable et réalisable en médecine générale?..54 III.9. barrières au dépistage 55 III.10. résumé des résultats 58 5

7 IV. Discussion..59 IV.1. méthodologie et population..59 IV.2. questions 59 IV.2.1. cas où le médecin généraliste propose un dépistage des infections uro-génitales basses à chlamydia trachomatis 59 IV.2.2. techniques biologiques de dépistage...61 IV.2.3. antibiothérapie choisie.62 IV.2.4. attitude par rapport au(x) partenaire(s) 62 IV.2.5. proposition systématique de dépistage d autres IST si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif.63 IV.2.6. dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis acceptable et réalisable en médecine générale?.64 IV.2.7. barrières au dépistage.64 IV.3. parallèle avec deux autres IST.66 IV.3.1. VIH.66 IV.3.2. gonocoque..67 IV.4. point de vue des patients du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis selon la littérature..67 IV.5. solutions, perspectives.69 IV.5.1. campagne d information pour le grand public...69 IV.5.2. formation des médecins généralistes..70 IV.5.3. modalités du dépistage doit tenir compte des barrières au dépistage et de la réalité du terrain..71 IV.5.4. des études doivent être menées..72 IV.5.5. consultation prévention...73 Conclusion Bibliographie...75 Annexes.80 Résumé..84 6

8 I. Introduction L infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis est la première cause des infections sexuellement transmissibles (IST) d origine bactérienne dans les pays industrialisés (1). Le Chlamydia trachomatis est un germe qui se développe insidieusement dans les voies uro-génitales de manière asymptomatique le plus souvent (de 50 à 60% des cas (2)). Ce caractère asymptomatique est à l origine de sa diffusion importante et sa tendance à la chronicité. Sa propagation aux voies uro-génitales hautes et sa gravité tiennent à sa découverte souvent tardive. Cette infection est donc reconnue comme un problème majeur de santé publique en raison des complications qu elle peut engendrer chez la femme (salpingite, grossesse extra-utérine, stérilité tubaire). Les données de la littérature donnent des prévalences variables en fonction des pays et des populations étudiées, mais l étude Natchla a permis d estimer cette prévalence en France à 3% pour les femmes et 2.5% pour les hommes sexuellement actifs âgés de 18 à 29 ans (3). Les données du réseau Rénachla montrent de plus une augmentation de l incidence en France (4). Le principal facteur de risque est un âge inférieur à 25 ans chez les femmes et inférieur à 30 ans chez les hommes. Le développement de tests de biologie moléculaire performants pour la détection du Chlamydia trachomatis a conduit l AFSSAPS à évaluer en 2003 la faisabilité, l impact clinique et économique d un programme de dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en France (5). L AFSSAPS a émis un avis favorable à ce dépistage dans certaines structures de soins primaires mais il n est pas encore généralisé à l heure actuelle. Les cabinets de médecine générale sont des structures de soins primaires très fréquemment consultées par la population d hommes et de femmes jeunes, quelque soit leur statut professionnel et leur revenu, et offre donc une situation privilégiée pour effectuer un dépistage. A partir de ce constat, il nous a paru intéressant de réaliser un travail avec un objectif double : apprécier les savoirs et connaissances actuels des médecins généralistes sur les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis, mais aussi connaître leur position si 7

9 un dépistage basé uniquement sur des critères d âge était faisable et acceptable en cabinet de médecine générale et quelles en seraient les barrières éventuelles. I.1. bactériologie (6, 7, 8) I.1.1. taxonomie (tableau 1) Il existe quatre familles appartenant à l ordre des Chlamydiales : les Chlamydiaceae, les Parachlamydiaceae, les Simkaniaceae et les Waddiaceae. Les Chlamydiaceae sont divisés en deux genres : le genre Chlamydia et le genre Chlamydophila. Le genre Chlamydia comprend trois espèces : - Chlamydia trachomatis, retrouvée chez l homme. - Chlamydia muridarum. - Chlamydia suis. Le genre Chlamydophila comprend six espèces : - Chlamydophila pneumoniae, retrouvée chez l homme et responsable de pneumopathie atypique. - Chlamydophila psittaci, retrouvée principalement chez les oiseaux mais peu donner dans de rares cas des infections respiratoires chez l homme. - Chlamydophila abortus, Chlamydophila felis, Chlamydophila caviae et Chlamydophila pecorum ne sont pas retrouvées chez l homme. L espèce Chlamydia trachomatis est divisée en deux biovars : - Le biovar trachoma qui infecte les muqueuses et qui comprend les sérovars A, B, Ba et C responsables du trachome, et les sérovars D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K responsables d infections uro-génitales. - Le biovar LGV qui infecte les ganglions lymphatiques et qui comprend les sérovars L1, L2, L2a et L3 responsables de la lymphogranulomatose vénérienne. 8

10 La taxonomie est résumée dans le tableau ci-dessous. Ordre Chlamydiales Famille Chlamydiaceae Parachlamydiaceae Simkaniaceae Waddiaceae Genre Chlamydia Chlamydophila Parachlamydia Simkania Waddia Espèce C. trachomatis C. pneumoniae P. acanthamoeba S. negevensis W. 2 biovars : C. psittaci chondrophila Trachoma et C. abortus LGV C. felis comprenant 18 C. caviae sérovars C. pecorum C. muridarum C. suis Tableau 1. Classification de l ordre des Chlamydiales. I.1.2. caractéristiques de la bactérie Chlamydia trachomatis est une bactérie gram négatif. Le réservoir est l homme. La présence de Chlamydia trachomatis chez l homme n est pas physiologique. Les Chlamydiae sont des bactéries à multiplication intracellulaire obligatoire. Le cycle de multiplication dure 48 heures au cours duquel trois types de corps, correspondant aux trois formes de la bactérie, sont observés : - Le corps élémentaire est une bactérie sphérique de petite taille constituant la forme virulente de la bactérie. Celui-ci est adapté à la survie dans le milieu extérieur, sans possibilité de multiplication mais avec l'aptitude de pénétrer par phagocytose à l'intérieur de la cellule-hôte. - Dans la vacuole de phagocytose, le corps élémentaire se transforme en 6 à 8 heures en corps réticulé, élément plus grand dont l'adn est réticulé, qui est responsable de la multiplication des Chlamydiae, il constitue la forme métaboliquement active et donc de multiplication de la bactérie. - En 18 à 24 h, le corps réticulé augmente de volume, se transforme en inclusion intracytoplasmique contenant de nombreux corps réticulés qui vont ensuite évoluer en 9

11 corps élémentaires. La cellule-hôte va ensuite éclater et libérer les corps élémentaires qui, à leur tour, vont recommencer un nouveau cycle de multiplication intracellulaire. Faisant suite à une infection primaire à Chlamydia trachomatis, les réponses immunes, cellulaires et humorales ne confèrent qu une immunité partielle contre les réinfections. L inflammation observée lors d une nouvelle infection est plus prononcée que celle observée lors d une infection primaire. Des infections uro-génitales répétées contribueraient à l établissement de l inflammation chronique qui conduit à la stérilité tubaire. Au sein de la structure antigénique de la paroi de Chlamydia trachomatis, deux éléments structuraux seraient à la base de cette réponse immunitaire et inflammatoire du tractus génital : la heat shock protéine (HSP) et le lipopolysaccharide (LPS). La HSP induirait des médiateurs de l inflammation et une réaction cellulaire et humorale responsables de phénomènes d hypersensibilité retardée et d auto-immunité. Le LPS bactérien induirait une réponse inflammatoire médiée par le complément, et une réaction immunitaire médiée par les lymphokines et les lymphocytes CD4. I.2. épidémiologie La prévalence des infections à Chlamydia trachomatis représente le nombre total de cas observés dans une population donnée. L incidence représente le nombre total de nouveaux cas sur une période définie d une population donnée. L incidence est difficile à estimer en raison du caractère souvent asymptomatique et de la longue durée de portage des Chlamydiae. L interprétation des études épidémiologiques concernant les infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis est délicate du fait de la diversité des systèmes de surveillance et des lieux de consultation, de l hétérogénéité des populations étudiées et de la variabilité des tests diagnostics utilisés (possible sous-estimation du nombre de cas avant l utilisation des techniques de biologie moléculaire avec amplification génique). La prévalence est donc très variable en fonction des pays et des populations étudiées. A noter que l infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis n est plus une maladie à déclaration obligatoire officiellement depuis 2000 (la déclaration n était pas en fait quasiment 10

12 plus pratiquée par les médecins depuis vingt ans), le VIH restant la seule infection sexuellement transmissible à déclaration obligatoire en France (1). I.2.1. population mondiale L OMS a estimé en 1999 à 92 millions le nombre de nouveaux cas par an d infections urogénitales à Chlamydia trachomatis (9). Dans les pays industrialisés, l infection à Chlamydia trachomatis est la principale infection sexuellement transmissible, dix à vingt fois plus fréquente que la gonococcie (1). I prévalence L ANAES, dans son rapport publié en 2003, a analysé cinquante-quatre études portant sur la prévalence des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis (2). Chez l homme comme chez la femme l infection peut être asymptomatique, les sujets asymptomatiques constituant un réservoir de transmission. Le pourcentage de sujets asymptomatiques ne peut être estimé qu à partir d études de prévalence réalisées au cours de dépistages systématiques. Les données rapportées dans la littérature montrent que 59% des femmes pour lesquelles la recherche de chlamydia trachomatis est positive sont asymptomatiques. Ce chiffre est à 52% pour les hommes. Dans une population asymptomatique, la valeur médiane de la prévalence d infections urogénitales à Chlamydia trachomatis dans les études les plus récentes est estimée à 3.4% chez les femmes et à 3.2% chez les hommes. Dans une population symptomatique (patients consultant pour une suspicion d infection sexuellement transmissible), la valeur médiane de cette prévalence est estimée à 10.2% chez la femme et à 14.6% chez l homme. Ces valeurs sont à interpréter avec prudence du fait de l hétérogénéité des populations étudiées et de la diversité des lieux de consultation. Des études plus récentes ont tenté d estimer la prévalence dans la population générale. Une étude effectuée en 2006 en Suède a estimé à 4.6% chez la femme et à 6% chez l homme la prévalence des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis. L étude portait sur 906 sujets dont l inclusion portait uniquement sur l âge (de 15 à 35 ans). La sollicitation au dépistage se faisait par envoi postal (10). 11

13 Une étude similaire menée aux Pays-Bas en 2005 (sujets âgés de 15 à 29 ans) a estimé cette prévalence à 2.5% chez la femme et à 1.5% chez l homme. L étude portait sur 8339 sujets et la sollicitation au dépistage se faisait également par envoi postal (11). I tendance évolutive Après une forte augmentation des cas détectés, liée à la diffusion des tests de dépistage dans les années 80, une baisse de l incidence s est amorcée. Cette diminution a été précoce dans les pays où les programmes de dépistage actif ont été mis en place. En effet en Suède, le programme de dépistage a été mis en place depuis le début des années 80, où le nombre de tests positifs a diminué progressivement pour se stabiliser au milieu des années 90 (12). Ce déclin a cessé au milieu des années 90 et une recrudescence a été signalée à partir de 2000, notamment au Canada et aux Etats-Unis où la déclaration obligatoire des infections urogénitales à Chlamydia trachomatis a été instituée (13 et 14). Cette évolution est représentée dans la figure ci-dessous. Celle-ci est tirée d un rapport publié en 2008 par le centre européen de prévention des maladies. Nous voyons que la tendance évolutive est la même pour l ensemble des pays étudiés (Suède, Royaume-Uni, Finlande, Danemark et Etats-Unis) : baisse progressive du nombre d infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis jusqu au milieu des années 90 puis recrudescence (10). 12

14 Figure 1. Evolution des taux d infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis dans certains pays de 1989 à A noter en 2006, une décroissance de 25% des détections de Chlamydia trachomatis a été observée en Suède. Une souche présentant une délétion sur son génome a été identifiée. Cette souche n est pas détectée par les tests de biologie moléculaire couramment utilisés. La Suède a donné l alerte en informant l Union Européenne. La recommandation proposée était d utiliser un autre test détectant le variant, en cas de suspicion d infection à Chlamydia trachomatis, chez un sujet présentant un test négatif. Le nouveau variant ne semble pas pour l instant s être implanté en France mais sa surveillance reste de mise (15). I.2.2. données spécifiques à la France I BEH Le bulletin épidémiologique hebdomadaire dans son numéro d octobre 2006, rapporte le résultat de plusieurs enquêtes de dépistage systématique d infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis dans certaines populations ciblées. Ces études rapportent des données de prévalence dans ces populations et essaient de mettre en valeur des facteurs de risque d infection (16). 13

15 Une étude effectuée dans un centre de planification familiale et un centre d orthogénie à Bordeaux en 2005 montrait que le dépistage systématique des femmes consultantes avait une prévalence de 6.4% Les facteurs de risque identifiés étaient le jeune âge et le fait d avoir plus d un partenaire sexuel depuis un an ou d en avoir changé lors des trois derniers mois (17). Une étude effectuée dans un centre de planification familiale de Seine-Saint-Denis en 2005 montrait une prévalence globale de 11.2%. Aucun facteur de risque n a été identifié (18). Une étude pratiquée sur le période de 2003 à 2005 sue les étudiants de l université Paris 5 a montré une prévalence faible de 1.2% chez les femmes et de 0.8% chez les hommes (19). Une autre étude effectuée dans le milieu étudiant à Bordeaux en 2004 montrait une prévalence légèrement plus élevée à 2.4% (20). Il est à noter que les études précédentes qui utilisaient l auto-prélèvement vaginal montraient une bonne acceptabilité et adhésion à ce type de prélèvement. I données du réseau Rénachla La surveillance de l évolution des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis en France est réalisée par un réseau national de laboratoires d analyses de biologie médicale volontaires, appelé Rénachla. Il a été mis en place en 1989 pour suivre des tendances évolutives de ces infections (4). De 1996 à 2003, une centaine de laboratoires répartis sur toute la France métropolitaine à l exception de la Corse participent à ce réseau. Un tiers sont des laboratoires hospitaliers, les autres étant des laboratoires privés polyvalents. Les laboratoires de ce réseau communiquent chaque mois à l INVS le nombre de recherche de Chlamydia trachomatis ainsi que quelques caractéristiques épidémiologiques (âge, sexe du patient, signes cliniques observés, motifs de prescription pour les sujets asymptomatiques, micro-organismes associés) sur les patients ayant eu un diagnostic positif. L analyse des tendances repose sur l évolution de l activité des laboratoires : nombre de recherches, nombre d identifications de Chlamydia trachomatis et du pourcentage de positivité (nombre de cas identifiés sur nombre de recherches). Selon les données du réseau Rénachla, de 2001 à 2003, le nombre de recherches de Chlamydia trachomatis est resté stable chez l homme et la femme, avec un nombre de recherches beaucoup plus important chez la femme (4). Sur la même période, le nombre de recherches positives a augmenté tant chez les femmes (+ 11.4%) que chez les hommes (+ 14

16 9.2%). Le pourcentage de positivité a augmenté chez les femmes (2.8% en 2003 contre 2.5% en 2001) et chez les hommes (3% en 2003 contre 2.7% en 2001). Ces données sont représentées sur les figures 2 et 3 (les courbes «68 laboratoires» concernent les données correspondant aux 68 laboratoires ayant participé de manière constante à l étude de 2001 à 2003). Figure 2. Evolution du nombre annuel moyen de recherches et de cas positifs à Chlamydia trachomatis par laboratoire chez l homme, de 1990 à

17 Figure 3. Evolution du nombre annuel moyen de recherches et de cas positifs à Chlamydia trachomatis par laboratoire chez la femme, de 1990 à Même si l interprétation de ces données doit être faite avec prudence, compte-tenu de la tendance évolutive des autres pays, on peut raisonnablement envisager une augmentation de l incidence en France des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis. Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer cette augmentation d incidence : - dépistage plus ciblé des personnes à risque. - introduction des tests de biologie moléculaire plus sensibles. - augmentation réelle de l incidence. La recrudescence d autres infections sexuellement transmissibles comme la syphilis a pu favoriser la recherche de Chlamydia trachomatis chez les personnes atteintes ou chez les partenaires dans le cadre d une prise en charge globale du dépistage. Actuellement, la surveillance des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis repose exclusivement sur des réseaux de biologistes et/ou des cliniciens volontaires. Le nombre de cas déclarés par les structures participantes est très inférieur au nombre réel de diagnostics en France. Les réseaux de surveillance permettent de dégager des tendances temporelles et de 16

18 caractériser certaines populations atteintes, mais ils sont encore parfois trop ciblés sur certains groupes. I données de l enquête NatChla L enquête NatChla avait comme objectif d estimer pour la première fois en France la prévalence et les facteurs de risque d infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis dans la population générale adulte afin d aider les autorités sanitaires à définir, le cas échéant, un programme de dépistage en France. L enquête NatChla faisait partie de l enquête «contexte de la sexualité en France». Des interrogatoires téléphoniques ont été réalisés de septembre 2004 à avril Des autoprélèvements au domicile (urine pour les hommes, auto-prélèvement vaginal pour les femmes) étaient proposés aux sujets sexuellement actifs âgés de 18 à 44 ans (la recherche de Chlamydia trachomatis se faisait pas PCR) sujets ont réalisé leur prélèvement, 43 tests se sont révélés positifs. Les résultats ont montré une prévalence de 3% chez les femmes et de 2.5% chez les hommes sexuellement actifs de 18 à 29 ans, et de moins de 1% après 30 ans (3). I.2.3. facteurs de risque Dans l ensemble des études s intéressant aux facteurs de risque d infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis, le jeune âge ressort comme le principal facteur de risque (inférieur à 25 ans pour les femmes et inférieur à 30 ans pour les hommes) aussi bien en France (2, 3) qu à l étranger (21, 22). Contrairement aux infections à gonocoques et à la syphilis, la prévalence de Chlamydia trachomatis ne varie pas selon le sexe. Alors qu il existe une prédominance masculine nette pour la gonococcie et la syphilis, le sex ratio est plus équilibré pour les chlamydioses (16). La multiplicité des partenaires sexuels est également un facteur de risque couramment retrouvé, comme la notion de nouveau partenaire sexuel. L enquête NatChla montrait une prévalence particulièrement élevée chez les jeunes femmes sans diplôme et chez les jeunes femmes ayant eu des relations sexuelles avec des femmes, ce qui témoigne d une insuffisance de dépistage dans ces populations (3). Un comportement sexuel à risque avec absence d utilisation ou une utilisation occasionnelle du préservatif est un facteur de risque (23). 17

19 L addiction à une drogue est également retrouvée comme facteur de risque (24). Un antécédent d infection sexuellement transmissible, et en particulier à Chlamydia trachomatis, est un autre facteur de risque. Les études de prévalence ont montré que celle-ci était élevée chez les sujets fréquentant les structures de soins primaires telles que les centres de planification et d éducation familiale, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les dispensaires antivénériens et les centres d interruption volontaire de grossesse (16, 17, 18). I.3. manifestations cliniques (5, 25) I.3.1. le trachome Le trachome est une kérato-conjonctivite qui touche 84 millions de personnes dans le monde, dont 8 millions sont atteints de cécité. Il touche essentiellement les pays situés en Afrique, Asie du sud-est, Amérique centrale et du sud. Il est lié aux sérovars de A à C. I.3.2. les infections uro-génitales Elles sont liées aux sérovars de D à K, hormis le L. I chez l homme I urétrite L urétrite à Chlamydia trachomatis représente la cause principale des urétrites non gonococciques (30 à 50%). Dans la majorité des cas, cette infection est asymptomatique. Dans les cas symptomatiques, il s agit d une urétrite subaigüe dont l incubation est en moyenne de 10 à 21 jours (contrairement au gonocoque qui a une incubation plus courte). Elle se présente par des brûlures mictionnelles avec un écoulement urétral peu abondant et la plupart du temps séreux (devant être recherché par la pression du canal urétral). 18

20 I épididymite C est la complication possible d une urétrite. Elle se présente par une grosse bourse inflammatoire associée à de la fièvre. La palpation de l épididyme est douloureuse, celui-ci est augmenté de volume, tandis que les testicules sont indemnes. Il n existe pas d ascension du testicule et la douleur est soulagée par la suspension. Le principal diagnostic différentiel est la torsion du testicule. Lorsqu elle se chronicise, l épididymite est responsable d une oligo-asthénospermie par fibrose progressive. L existence de prostatites liées à Chlamydia trachomatis est controversée, ainsi que le rôle de cette infection dans l hypofertilité masculine. I chez la femme I infections uro-génitales basses La grande majorité des urétrites à Chlamydia trachomatis sont asymptomatiques chez la femme. Une dysurie et des brûlures mictionnelles peuvent être rencontrées et faire évoquer le diagnostic de cystite. Un ECBU retrouvant une leucocyturie sans germe doit faire évoquer ce diagnostic. L infection de l endocol est également le plus souvent asymptomatique. Lorsque des symptômes existent, on retrouve principalement des leucorrhées, métrorragies, dyspareunies et douleurs abdominales basses. L examen retrouve un col inflammatoire pouvant saigner au contact. L endocervicite est le point de départ des infections hautes. I infections uro-génitales hautes Chlamydia trachomatis peut diffuser par voie ascendante à partir du col et être responsable d endométrite et de salpingite. La distinction entre ces deux types d infections n est pas aisée car la symptomatologie est peu différente. Les infections uro-génitales hautes sont asymptomatiques dans deux tiers des cas. Lorsque les symptômes existent, on peut retrouver (en plus des signes d infections basses) : des douleurs pelviennes uni ou bilatérales augmentées à l effort et lors des rapports, une fièvre 19

21 modérée. Le toucher vaginal entraîne une douleur à la mobilisation de l utérus, la douleur annexielle n existe qu en cas de salpingite. Les diagnostics différentiels sont : causes digestives (appendicite, sigmoïdite), urologiques (colique néphrétique, pyélonéphrite), gynécologique autre (endométriose). I complications I aiguës L abcès pelvien est principalement tubaire (pyosalpinx), ovarien ou situé au niveau du cul de sac de Douglas. Les symptômes sont plus marqués avec fièvre, altération de l état général, douleurs importantes, palpation d une masse. Le diagnostic est confirmé par l échographie et la cœlioscopie. La pelvipéritonite est un tableau classique de péritonite. La chirurgie sera à la fois thérapeutique et diagnostique en précisant l origine de l infection. La péri-hépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une complication de la salpingite. Chlamydia trachomatis migre de la cavité tubaire jusqu à la cavité abdominale pour se loger dans un repli du péritoine rétro-hépatique. Cliniquement, de syndrome associe salpingite, douleur de l hypocondre droit avec nausées et vomissements. Le diagnostic différentiel est la cholécystite. La cœlioscopie apporte le diagnostic. I chroniques L extension de l infection aux voies génitales hautes peut se manifester par une atteinte inflammatoire pelvienne, pouvant être à l origine de douleurs pelviennes et dyspareunies ainsi que retentir sur la fertilité. L origine chlamydienne des atteintes inflammatoires pelviennes chroniques a été confirmée grâce à des laparoscopies exploratrices (26). Cette inflammation peut conduire à une stérilité tubaire et à des grossesses extrautérines (27). 20

22 I syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Ce syndrome associe urétrite, conjonctivite et arthrite (touchant préférentiellement le squelette axial). Il atteint majoritairement les hommes et survient essentiellement chez les sujets présentant l antigène HLA B27. L évolution peut se faire vers la guérison, mais des récurrences d arthrite sont possibles ainsi qu une atteinte chronique vers la spondylarthrite ankylosante. Des arthrites réactionnelles isolées, hors syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, sont des complications d urétrite à Chlamydia trachomatis possibles. I cas particulier de l infection pendant la grossesse Une infection à Chlamydia trachomatis est source de complications pour la mère et le fœtus (28). Elle peut entraîner une naissance prématurée. La transmission de la mère à l enfant se fait durant l accouchement, lors du passage de la filière génitale. Les nouveau-nés contaminés peuvent présentés une conjonctivite dans 15 à 25% des cas. Cette conjonctivite apparaît entre le 5 et 12 jour de vie, l évolution est le plus souvent favorable sous traitement. A partir de la conjonctivite, l infection peut gagner le nasopharynx puis ensuite donner lieu à une pneumopathie dans 5 à 15% des cas. Celle-ci survient entre 15 jours et 15 semaines de vie, elle est le plus souvent apyrétique et se résume à une toux sèche et tachypnée. I.3.3. la lymphogranulomatose vénérienne Egalement appelée maladie de Nicolas Favre, elle est liée au sérovar L. C est une infection sexuellement transmissible très répandue dans les régions tropicales et subtropicales où elle représente 10% des ulcérations génitales. Elle est exceptionnelle en France bien qu une épidémie ait été identifiée en 2004 (29). Une autre épidémie a été également identifiée à Rotterdam durant la même année. Dans les pays industrialisés, elle atteint essentiellement les homosexuels masculins et les prostitués. 21

23 L infection se déroule en trois phases : - La phase primaire est caractérisée par l apparition d un chancre génital, une à trois semaines après la contamination. Cette lésion passe inaperçue dans la moitié des cas. - La phase secondaire est caractérisée par des adénopathies apparaissant dans les territoires de drainage du chancre, dix à trente jours après celui-ci. Les adénopathies sont sensibles et peu mobiles. Son évolution spontanée se fait par le ramollissement et peut aboutir à une fistulisation. En absence de traitement, on assiste à une suppuration chronique et des cicatrices fibreuses. - La phase tertiaire comporte des ulcérations chroniques avec sclérose, blocage lymphatique. La rectite sténosante est une complication classique et se manifeste par un ténesme, des douleurs rectales et parfois un écoulement muco-purulent. I.4. diagnostic biologique (2) I.4.1. diagnostic direct En raison de caractère intracellulaire de l agent pathogène, sa détection dépend du prélèvement qui doit contenir suffisamment de cellules infectées. Les milieux et conditions de transport du prélèvement sont adaptés à chaque technique utilisée. Le prélèvement doit être fait en dehors de toute antibiothérapie. Le diagnostic direct doit être privilégié dans les infections des muqueuses superficielles. I tests diagnostiques non génomiques I culture cellulaire Elle fait appel à des techniques de préparation cellulaire complexes. Elle nécessite un prélèvement par grattage au niveau urétral ou endocervical. Les urines ou le sperme ne sont pas utilisables pour cette technique. Elle nécessite la viabilité et l intégrité des bactéries. Elle exige le respect de conditions strictes de transport et de conservation. Chlamydia trachomatis est détecté par la présence d inclusions intracellulaires. 22

24 Sa spécificité est proche de 100% mais sa sensibilité est très variable d un laboratoire à l autre (de 30 à 97%). Longtemps considérée comme la technique de référence, elle permet de réaliser le sérotypage et d étudier la sensibilité aux antibiotiques de Chlamydia trachomatis. I immunofluorescence directe C est une technique reposant sur la mise en évidence d antigènes bactériens à l aide d anticorps monoclonaux marqués à la fluorescéine. Ces anticorps sont spécifiques d espèces ou spécifiques de genre. Les prélèvements peuvent être conservés à température ambiante avant d être analysés, et les conditions de transport ne nécessitent pas la viabilité des bactéries. Cette technique ne s applique pas à de grandes séries d échantillons. L obtention de performances optimales dépend de la technique d étalement sur lame, du respect des procédures techniques, de l expérience du manipulateur lors de la lecture des lames au microscope à fluorescence. La spécificité est correcte allant de 85 à 98%, tandis que la sensibilité est très variable (de 40 à 95%). I méthode immuno-enzymatique C est une technique reposant également sur la mise en évidence d antigènes bactériens à l aide d anticorps anti-chlamydia trachomatis fixés sur un support solide. Un second anticorps conjugué à une enzyme servant de révélateur se lie au complexe antigène-anticorps. Les prélèvements peuvent être conservés à température ambiante avant d être analysés, et les conditions de transport ne nécessitent pas la viabilité des bactéries. Des faux positifs sont possibles du fait de réactions croisées avec d autres microorganismes. La spécificité est correcte (de 85 à 100%), tandis que la sensibilité est très variable (de 10 à 90%). I tests diagnostiques de biologie moléculaire Cette technique détecte les acides nucléiques du génome bactérien par hybridation moléculaire. Une amplification in vitro du génome bactérien est possible et permet de produire 23

25 un nombre très élevé de séquences nucléiques identiques, et donc d améliorer la sensibilité des tests. Elle ne requière pas la viabilité des bactéries. Les techniques de biologie moléculaire rendent possible la détection de Chlamydia trachomatis dans les prélèvements habituels (endocol, urètre), mais aussi dans ceux qui sont inadaptés à la culture cellulaire (sperme, urine). Plusieurs trousses de matériels de biologie moléculaire existent. Pour garantir la fiabilité des résultats, le respect des règles de bonne pratique liées à la biologie moléculaire nécessite un agencement particulier des laboratoires et une formation spécifique du personnel. Des règles strictes doivent être établies concernant l organisation des locaux, le matériel et ses modalités d organisation, le personnel, les procédures techniques, ainsi que la mise en place d un contrôle de qualité des réactifs, des procédures et résultats obtenus. Différentes techniques ont été mises au point pour limiter les risques de contamination. Des automates ont été développés spécifiquement pour l amplification génique in vitro. La performance des tests de biologie moléculaire par rapport aux autres méthodes a été comparée dans un rapport de l ANAES paru en Aussi bien chez l homme que chez la femme, la spécificité des tests de biologie moléculaire était comparable à la spécificité de la culture cellulaire (qui correspondait à la méthode de référence en termes de spécificité), c'est-à-dire proche de 100%. La sensibilité des tests de biologie moléculaire était supérieure par rapport aux autres méthodes. En biologie moléculaire, la sensibilité en fonction des différents sièges de prélèvements (endocervicaux, urinaires et vaginaux) était comparable chez la femme. Chez l homme, la sensibilité des tests de biologie moléculaire en cas de prélèvement urétral était légèrement supérieure à celle en cas de prélèvement urinaire dans 8 études sur 11, mais était dans tous les cas supérieure à la sensibilité des autres techniques. La sensibilité de l amplification par PCR était supérieure à celle de l hybridation. Le bénéfice des techniques de biologie moléculaire en termes de coût a également été analysé par l ANAES dans ce rapport, qui s est notamment appuyée sur une étude étrangère réalisée en 1998 qui analysait les conditions requises pour une implantation et le volume d activité justifiant l utilisation de la biologie moléculaire (30). Cette étude montrait que les coûts économisés (grâce aux complications évitées) étaient supérieurs aux coûts d implantation de la technique dans un laboratoire avec un nombre important de tests réalisés même avec une 24

26 prévalence faible. Les résultats étaient similaires pour un laboratoire avec un faible volume d activité et une prévalence modérée. Par contre, dans le cas d un laboratoire avec un faible volume d activité et une prévalence faible, les coûts d implantation de la biologie moléculaire étaient supérieurs aux coûts évités. La transposition des résultats des études étrangères à la France semble délicate car les éléments de coûts dépendent largement du système de santé, du niveau de prise en charge de l assurance maladie et de la prévalence de l infection dans la population. En 2009, la nomenclature des actes de biologie médicale prévoit des prises en charge différentes pour la détection de Chlamydia trachomatis selon la technique utilisée et le siège de l échantillon. De plus, le diagnostic par amplification génique sur prélèvement de l endocol n est pas coté à la nomenclature (31). Cette absence de prise en charge pourrait expliquer en partie le faible pourcentage de laboratoires a utilisé les techniques de biologie moléculaire en France (16% en 1998). I.4.2. diagnostic indirect Il s agit de la sérologie avec mise en évidence d anticorps sériques spécifiques. Elle fait appel à différentes techniques : - la réaction de fixation du complément (elle est limitée au diagnostic de lymphogranulomatose vénérienne). - l immunofluorescence indirecte. - les techniques immuno-enzymatique. Les résultats de ces différentes techniques ne sont pas toujours corrélés du fait de l utilisation d antigène de spécificité différente. Une infection à Chlamydia trachomatis, guérie ou passée inaperçue, se traduit par un taux d anticorps résiduels parfois élevé. Il est donc souhaitable de disposer de deux sérums prélevés à quinze jours d intervalle pour permettre de visualiser une séroconversion ou une ascension significative du taux d anticorps. Un taux d anticorps élevé mais stable peut correspondre à une cicatrice sérologique ou à une infection en cours. De plus, des réactions croisées entre les trois espèces de chlamydia présentes chez l homme (chlamydia trachomatis, chlamydia pneumoniae et chlamydia psittaci) entraînent une surestimation des sérologies positives. 25

27 Dans les infections uro-génitales basses, la sérologie n a pas d intérêt car le taux d anticorps est très faible. Pour l ensemble de ces raisons, l utilisation du diagnostic sérologique est inappropriée dans le cadre d un dépistage. I.4.3. recommandations ANAES Dans un rapport publié en 2003, l ANAES démontrait que les méthodes de biologie moléculaire pour la recherche de Chlamydia trachomatis ont une sensibilité supérieure aux autres techniques sur les prélèvements endocervicaux chez les femmes et les prélèvements urétraux chez les hommes, tout en gardant une spécificité élevée du même ordre que la culture cellulaire (2). Les méthodes par amplification génique in vitro présentent en outre des performances satisfaisantes sur les urines et prélèvements vaginaux. Les études étrangères montrent que cette technique a un rapport coûts évités-coûts engendrés favorable. Elle permet d utiliser des prélèvements non invasifs, rendant a priori un dépistage plus acceptable notamment chez les adolescents redoutant l examen gynécologique ou le prélèvement urétral. Elle permet également un dépistage des individus hors des structures de soins traditionnelles avec la possibilité d auto-prélèvements envoyés par courrier. I.5. traitement I.5.1. sensibilité de Chlamydia trachomatis aux antibiotiques L efficacité des antibiotiques sur Chlamydia trachomatis dépend de la sensibilité naturelle de la bactérie aux différentes molécules et dépend des paramètres pharmacocinétiques, notamment la diffusion tissulaire et la pénétration intracellulaire indispensables à l activité de la molécule (32). In vitro, les antibiotiques qui possèdent une forte activité antichlamydienne sont les tétracyclines, les macrolides. L amoxicilline a une activité moyenne (33). 26

28 Un article paru en 2007 décrit que la résistance acquise est controversée chez les Chlamydiae. Des échecs thérapeutiques ont été attribués à la présence de souches de Chlamydia trachomatis montrant une résistance à plusieurs antibiotiques, résistance qui concernait seulement une petite fraction de la population bactérienne. L induction de la résistance a été observée in vitro mais une résistance stable a été trouvée seulement dans des isolats provenant de porcs. Ainsi, la responsabilité de cette résistance dans les échecs thérapeutiques n est pas claire (34). I.5.2. infections uro-génitales basses Le traitement des urétrites et cervicites non compliquées suit les recommandations de l AFSSAPS parues en 2005 (35). Il s agit d un traitement probabiliste double dirigé contre Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae, puisque ce sont les deux bactéries les plus fréquemment en cause. Toute suspicion d urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement. Un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable et permet de : - confirmer le diagnostic en isolant le germe responsable. - réaliser un antibiogramme qui permettra, si nécessaire, une adaptation du traitement probabiliste prescrit. - surveiller l épidémiologie de ces infections. Les traitements probabilistes sont des traitements monodose : - ils permettent d interrompre rapidement la contagiosité. - ils ne sont pas indiqués dans les formes compliquées ou disséminées (bactériémie, arthrite, prostatite, orchi-épididymite, salpingite). - ils sont administrables lors d une consultation, ce qui favorise l observance et limite la pression antibiotique qui est un facteur de résistance. I traitement anti-chlamydia Les antibiotiques vus précédemment ne sont pas actifs sur Chlamydia trachomatis. Du fait des fréquentes co-infections, il est recommandé d associer un traitement anti-chlamydia : 27

29 - azithromycine 1 g en dose unique. - doxicycline 200 mg par jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours. - en cas de contre-indication ou d allergie, l amoxicilline 500 mg trois fois par jour pendant sept jours est une alternative possible. I traitement anti-gonocoque Jusqu à présent, la ciprofloxacine par voie orale a été très largement utilisée dans le traitement des infections à gonocoques. La résistance de Neisseria gonorrhoeae à cet antibiotique atteint actuellement des taux importants dans de nombreux pays. Les résistances bactériennes étant croisées entre fluoroquinolones, continuer la prescription de ciprofloxacine ou d autres fluoroquinolones sans réserve en première intention peut conduire à des échecs thérapeutiques fréquents, contribuant à la transmission de souches de gonocoques résistants. Compte tenu des données issues de l épidémiologie actuelle, les traitements monodose efficaces vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae sont : - en première intention : la ceftriaxone 500 mg en une seule injection (il est à noter que l administration par voie injectable est possible en consultation et offre une meilleure garantie d observance). - en deuxième intention : le céfixime 400 mg en une prise unique orale (niveau de bactéricidie moins élevé). - en cas de contre-indication aux béta-lactamines : spectinomycine 2 g en une seule injection intra-musculaire. - une prise orale unique de 500 mg de ciprofloxacine est envisageable sous contrôle bactériologique. Le traitement doit être mis en œuvre aussitôt après le prélèvement effectué. Certaines situations nécessitent un traitement spécifique dirigé uniquement contre Chlamydia trachomatis : - dépistage positif chez un patient asymptomatique. - dépistage positif chez un partenaire sexuel. Dans ces situations, l HAS recommande le traitement par azithromycine monodose, efficace dans 95% des cas (17). 28

30 I autres mesures La prise en charge doit intéresser également le ou les partenaire(s) récent(s) et/ou habituel(s). En France, il appartient au patient d informer son ou sa partenaire et de l inciter à se faire traiter, mais jusqu à quel partenaire remonter? Le groupe de travail de l HAS suggère, dans la mesure où il n existe aucune recommandation française, de se référer aux recommandations internationales (anglo-saxones) qui consistent à remonter au dernier partenaire si celui-ci date de plus de trois mois ou de remonter au(x) partenaire(s) fréquenté(s) dans les trois derniers mois. Des sérologies sont à pratiquer en tenant compte des délais de séroconversion. La vaccination contre l hépatite B doit être proposée à tout patient non immunisé. Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés. Un prélèvement de contrôle systématique n est pas recommandé à l heure actuelle. I cas particulier de la femme enceinte L infection à Chlamydia trachomatis chez la femme enceinte peut être responsable d infections materno-fœtales par voie transplacentaire ou d infections néonatales lors de l accouchement. Le traitement diffère car la doxicycline est contre-indiquée chez la femme enceinte. Les traitements recommandés sont : azithromycine 1 g en monodose ou érythromycine 500 mg quatre fois par jour pendant sept jours. L amoxicilline 500 mg trois fois par jour pendant sept jours est une alternative possible. I conduite à tenir en cas d échec (bactériologique ou clinique) Le médecin doit : - rechercher une mauvaise compliance au traitement. - envisager une nouvelle contamination par Chlamydia trachomatis ou une possible infection par d autres pathogènes responsables de symptômes similaires. 29

31 - éliminer le diagnostic d infection uro-génitale haute dont le traitement est plus long et comporte une bi-antibiothérapie. I.5.3. infections uro-génitales hautes Compte tenu de la difficulté à isoler tous les pathogènes, il est nécessaire d avoir recours à une antibiothérapie probabiliste à large spectre, active vis-à-vis des principaux germes attendus. Il s agit d un traitement long (trois semaines en moyenne). salpingite) I infections uro-génitales hautes non compliquées (endométrite et Le traitement est généralement ambulatoire par voie orale (36). Plusieurs schémas thérapeutiques sont possibles : - amoxicilline/acide clavulinique 3 g par jour + doxicycline 200 mg par jour. - amoxicilline/acide clavulinique 3 g par jour + ofloxacine 400 mg par jour. Des études ont montré une efficacité similaire de ces deux schémas (37). I infections uro-génitales hautes compliquées (endométrite et salpingite aigues ou compliquées (pyosalpinx, pelvipéritonite)) L hospitalisation est nécessaire et l antibiothérapie est administrée par voir parentérale. Une prise en charge cœlio-chirurgicale est associée. I.5.4. lymphogranulomatose vénérienne Le traitement est administré par voie orale pour une durée de vingt-un jours. Le traitement privilégié est la doxicycline 200 mg par jour. L érythromycine 2 g par jour en quatre prises est une autre possibilité. 30

32 I.6. dépistage Les programmes de dépistage s inscrivent dans une démarche de prévention primaire et secondaire. Ils ont pour objectifs de diminuer la prévalence de l infection et donc le portage uro-génital et la transmission de Chlamydia trachomatis, et de diminuer la morbidité associée. Les études d impact des programmes de dépistage des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis présentent des faiblesses méthodologiques, en particulier l absence d essai randomisé avec groupe contrôle (présence versus absence de dépistage). Mais ces études, réalisées dans des conditions variables, ont des résultats concordants ce qui suggère un lien entre la mise en place du dépistage et la diminution du nombre d atteintes inflammatoires pelviennes, de grossesses extra-utérine et de la prévalence. Cet effet positif des programmes de dépistage doit être pondéré par l effet d autres facteurs comme les campagnes d éducation à la santé visant à modifier les comportements sexuels à risque et à augmenter l usage des préservatifs. Nous allons voir quelques exemples de politique de dépistage à l étranger, ainsi qu un état des lieux des pratiques et des recommandations de dépistage actuelles en France. I.6.1. à l étranger En Angleterre, des recommandations pour l identification et le traitement des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis ont été publiées en Celles-ci sont identiques à celles préconisées en France (41) : - utilisation de la technique de biologie moléculaire avec amplification par PCR pour la détection. - traitement par azithromycine 1 gramme per os en dose unique ou doxycycline 100 milligrammes deux fois par jour pendant sept jours. Un programme de dépistage des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis a été introduit en Des tests de dépistage sont proposés de manière opportuniste à tous les hommes et femmes sexuellement actifs âgés de moins de 25 ans consultant dans des structures de soins primaires. La nature des structures varie d une région à l autre, des tests sont également proposés dans des structures de proximité telles que les universités, manifestations sportives, centres commerciaux mais également dans certaines prisons. L intervalle recommandé entre deux tests de dépistage est de un an si le premier test est négatif, ou après un 31

33 changement de partenaire. Un test de contrôle cinq semaines après le traitement est recommandé pour les cas positifs. L information et le traitement du partenaire sont bien sûr recommandés (10). Dans un rapport publié en 2006, il était noté que durant une partie de l année 2005, sur tests effectués, la prévalence était de 10.1% (prévalence similaire chez les hommes et les femmes (38)). Un autre lieu de dépistage a été à l étude dans des quartiers de Londres. Il s agit des pharmacies où des kits de dépistage sont proposés à la population ciblée. En cas de positivité du test, le laboratoire contacte directement le sujet. Lors de la première année de l étude, 48% des tests distribués ont été effectués (10, 39). Une étude préliminaire avait montré une bonne acceptabilité de cette pratique de la part des pharmaciens et des clients (40). Aux Pays-Bas, un programme pilote a démarré en 2003 dans trois régions du pays. L ensemble des hommes et femmes âgés de 16 à 29 ans ont reçu à leur domicile un kit de dépistage des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis. Ce kit contenait une lettre d information, expliquant les raisons du dépistage ainsi que les modalités, et le matériel de dépistage (flacon pour prélèvement d urine, enveloppe pour le renvoi au laboratoire central). Les registres municipaux étaient utilisés comme base de données pour contacter les sujets ciblés (10). Le taux de participation était de 40%. En Australie, aucun programme de dépistage n existe à l heure actuelle mais une étude récente a proposé un modèle visant à dépister annuellement l ensemble des hommes et femmes âgés de 20 à 24 ans. Cette étude estime que ce dépistage permettra de réduire significativement la prévalence des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis dans les dix ans (42). I.6.2. en France L objectif d'un programme de dépistage des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis est double : - réduire le portage de Chlamydia trachomatis chez l homme comme chez la femme et stopper la transmission de l infection dans la population. - réduire les complications, en particulier chez la femme, c est-à-dire diminuer le nombre d atteintes inflammatoires pelviennes, de salpingites, de GEU et de stérilités tubaires. 32

34 France. A l heure actuelle, aucun programme de dépistage national n est réellement effectif en Dans son rapport publié en 2003, l ANAES conclut que dans les populations à risque telles qu elles ont été identifiées dans les centres de planification et d éducation familiale, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les dispensaires antivénérien et les centres d interruption volontaire de grossesse, un dépistage systématique opportuniste des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis est justifié du fait de la prévalence élevée (2). Ces lieux de consultation offrent en 2003 la structure optimale pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de cette infection sexuellement transmissible. Plusieurs scénarii de programmes de dépistage peuvent être envisagés en France : - un dépistage préférentiel des femmes âgées de moins de 25 ans si l objectif premier est la diminution des taux de complications. Ce programme doit s accompagner d une incitation à traiter le ou les partenaire(s). Cette stratégie repose sur les données scientifiques les plus complètes. - un dépistage simultané des hommes de moins de 30 ans et des femmes de moins de 25 ans devrait être proposé si l objectif est la diminution du portage de Chlamydia trachomatis dans ces populations. D après les données épidémiologiques récentes, la prévalence chez l homme serait du même ordre que chez la femme et serait plus élevée entre 25 et 35 ans qu entre 18 et 24 ans. - enfin, le dépistage (préférentiel ou simultané) pourrait être élargi, au-delà des populations sus- mentionnées, aux sujets ayant plus d un partenaire sexuel dans l année précédant le dépistage quel que soit l âge, comme cela a été proposé dans les recommandations canadiennes. De plus, le fait d avoir plusieurs partenaires était le seul facteur de risque commun, avec l âge, identifié dans toutes les études françaises. Une revue de la littérature de 2002 montrait que le dépistage systématique sur le seul critère d âge avec des tests d amplification génique sur urine est coût-efficace à partir d une prévalence de 3%, mais épargne des coûts même avec des prévalences de 1% (43). En l absence de données de prévalence dans la population générale, l ANAES ne s était pas prononcée sur le dépistage opportuniste dans d autres structures, notamment chez le gynécologue ou le médecin généraliste. 33

35 Avant d étendre ce dépistage à d autres structures de soins, il est nécessaire de promouvoir des études pilotes en médecine libérale (généralistes et gynécologues, à l échelle d un département par exemple). Ces études auront pour objectifs d estimer la prévalence des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis en population générale et de vérifier si le choix des critères de sélection tels que définis pour les populations à risque est pertinent dans une population asymptomatique consultant en secteur ambulatoire. Elles auront également pour objectifs d évaluer la faisabilité d un dépistage (compliance des patients, adhésion des professionnels de santé). Ces études pilotes peuvent être menées parallèlement à un renforcement de la prévention primaire, notamment en termes d information sur cette infection sexuellement transmissible et l usage du préservatif. En effet, la modélisation présentée dans ce rapport a mis en évidence l importance de mettre en place, en parallèle à un programme de dépistage, une campagne d information et de sensibilisation du public afin d améliorer son adhésion au dépistage, et d établir une stratégie de prise en charge diagnostique et thérapeutique standardisée des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis à laquelle les professionnels de santé pourraient se référer. Pour établir un programme de dépistage, il convient de définir la stratégie la mieux adaptée à la situation française, en évaluant les coûts mais également les modalités. L enquête de NatChla a permis d estimer pour la première fois la prévalence dans la population générale. Ces estimations sont indispensables pour réaliser les évaluations économiques nécessaires à l élaboration d un programme de dépistage. Des approches différentes ont été utilisées en Angleterre (dépistage opportuniste lors d une consultation médicale chez les moins de 25 ans) et en Hollande (sollicitation des jeunes par courrier avec incitation à aller sur un site internet chez les moins de 30 ans). Des enquêtes pilotes sur ces différentes modalités devraient être un préalable à l établissement d un programme national de dépistage en France (3). Les cabinets de médecine générale sont des structures de soins primaires très fréquemment consultées par la population d hommes et de femmes jeunes, quelque soit leur statut professionnel et leur revenu, et offre donc une situation privilégiée pour effectuer un dépistage. La proximité et la relation de confiance qui peuvent exister entre un patient et son médecin généraliste sont des atouts pour les actes de prévention. Si le cabinet de médecine générale était choisi pour effectuer ce dépistage, il serait indispensable de mener des études préalablement dans ces lieux pour estimer l adhésion des médecins mais aussi celle des patients. Cette étude a tenté d analyser les savoirs et connaissances actuelles d un échantillon 34

36 de médecins généralistes sur les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis, mais également de connaître leur position si un dépistage systématique de cette infection était organisé en cabinet de médecine générale. 35

37 II. Matériels et méthodes II.1. type d étude Ce travail est une étude descriptive des pratiques professionnelles déclarées des médecins généralistes quand à la prise en charge des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis, le deuxième but étant de connaître leur position si un dépistage systématique était proposé. Cette recherche est qualitative. II.2. échantillon libéral. Les questionnaires ont été adressés à des médecins généralistes exerçant tous en cabinet 417 médecins ont été contactés pour participer à l enquête : - 48 médecins participent au tour de garde de la maison médicale de la ville d Arpajon dans l Essonne médecins sont maîtres de stage au sein du département de médecine générale de la faculté Necker de Paris médecins sont maîtres de stage au sein du département de médecine générale de la faculté de Lyon médecins ont été rencontrés lors de mes remplacements. II.3. outils de communication Le téléphone a été le premier outil utilisé pour effectuer l enquête afin de préserver la spontanéité des réponses (donc de diminuer le biais), mais la faisabilité du questionnaire sous cette forme lors d essais auprès de quelques médecins s est montrée un échec (refus de médecin de répondre au téléphone, questions trouvées compliquées pour donner une réponse correcte par téléphone, questions à choix multiples). Internet via les mails a été l outil de communication retenu pour contacter les médecins (annexe A). 36

38 Les adresses mails des médecins participant au tour de garde de la maison médical d Arpajon et des médecins maîtres de stage à Necker m ont été transmises par le docteur Lorenzo (qui fait parti des deux groupes). Les adresses mails des médecins maîtres de stage du département de médecine générale de la faculté de Lyon m ont été transmises par le secrétariat du 3 cycle (j ai contacté cette faculté car j y ai effectué les deux premiers cycles d études médicales et je vis actuellement à Lyon). II.4. méthodes II.4.1 élaboration du questionnaire Le questionnaire a été rédigé en se basant sur les données bibliographiques (annexe B). La majorité des questions sont de type «questions à choix multiples», la question 3 et une partie de la question 7 sont des questions à réponses ouvertes. Les cinq premières questions s intéressent aux connaissances et pratiques des médecins généralistes dans le domaine des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis : - cas où le médecin propose un dépistage. - quelle(s) technique(s) de laboratoire utilisée(s)? - quelle antibiothérapie proposée si le dépistage est positif? - quelle attitude adoptée par rapport au(x) partenaire(s)? - le dépistage d autres infections sexuellement transmissibles est-il systématique si celui de Chlamydia trachomatis est positif? Les questions 6 et 7 visent à savoir si les médecins pensent qu un dépistage systématique des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis uniquement sur des critères d âge chez des patients sexuellement actifs (moins de 25 ans chez les femmes et moins de 30 ans chez les hommes) serait acceptable et réalisable en médecine générale, et quelles seraient les barrières éventuelles à un tel dépistage. La question 6 a été formulée en tenant compte des propositions de dépistage effectuées par l ANAES lors de son rapport de 2003 (5). 37

39 La question 8 vise à recueillir des données sur les médecins : - sexe. - âge. - maître de stage à la faculté ou non. - appartenance à un groupe de pairs. - exercice en milieu rural ou urbain. Le contenu du questionnaire a été adapté grâce aux conseils du comité de validation des sujets de thèse de Necker. Le questionnaire a été testé au préalable auprès de quatre médecins pour apprécier sa faisabilité et éliminer d éventuels problèmes. II.4.2. envoi des questionnaires L envoi des questionnaires s est donc effectué par mail : le mail se constituait d une première partie où je me présentais et définissais mon travail (annexe A), et d une deuxième partie avec le questionnaire en pièce-jointe (annexe B). Un deuxième mail de relance a été effectué pour les trois groupes de médecins afin d obtenir des réponses supplémentaires. L ensemble des réponses a été obtenu dans un délai de 15 jours après l envoi des mails. J ai également soumis des questionnaires auprès de médecins que j ai rencontrés lors de mes remplacements, l échange s est également déroulé sous forme de mail. II.4.3. enregistrement et exploitation des données L enregistrement et l exploitation des données ont été effectués via le logiciel Microsoft Office Excel Les résultats sont exprimés en effectifs et pourcentages. Nous avons recherché s il existait des différences significatives de réponses entre les différents groupes de médecins (p<0.05), les calculs statistiques ont été réalisés à l aide du test du Chi-2. 38

40 Il a également été pris en compte les annotations et commentaires faits par les médecins en marge de leurs réponses. L analyse des réponses a été faite de manière anonyme. 39

41 III. Résultats III.1. participation (graphique 1) 48 questionnaires ont été envoyés le 19/09/2009 par mail à l ensemble des médecins participant au tour de garde de la maison médicale d Arpajon : 1 adresse erronée, 8 réponses obtenues. Un deuxième envoi a été effectué le 11/11/09 (39 envois) : 5 réponses supplémentaires obtenues, soit un total de 13 réponses (27% de réponses). 148 questionnaires ont été envoyés le 11/11/2009 à l ensemble des maîtres de stage du département de médecine générale de la faculté Necker : 22 réponses obtenues. Un deuxième envoi a été effectué le 05/01/10 : 5 réponses supplémentaires obtenues, soit un total de 27 réponses (18.2% de réponses). 211 questionnaires ont été envoyés le 11/11/09 à l ensemble des maîtres de stage du département de médecine générale de la faculté de Lyon : 23 réponses obtenues. Un deuxième envoi a été effectué le 05/01/10 : 14 réponses supplémentaires obtenues, soit un total de 37 réponses (17.5% de réponses). 10 autres questionnaires ont été reçus de la part de médecins que j ai rencontré lors de mes remplacements (réponses sous forme de mail). réponses. 87 questionnaires ont été récoltés au total sur 417 médecins sollicités, soit 20.8% de Sur les 417 médecins sollicités, 359 sont des maîtres de stage (86%), ce qui correspond à une participation de 18.9% pour les maîtres de stage et de 32.7% pour les non maîtres de stage (p<0.03). 40

42 Graphique 1. Participation des médecins. III.2. données spécifiques aux médecins III.2.1. répartition hommes-femmes (graphique 2) Sur les 87 médecins ayant répondus au questionnaire : - 55 sont des hommes (63%) sont des femmes (37%). Cette répartition est superposable à celle au niveau national selon les données de l INSEE (39.9% de femmes généralistes (44)). 41

43 Graphique 2. Répartition hommes-femmes III.2.2. répartition en fonction de l âge (graphique 3) Sur les 87 médecins ayant répondus au questionnaire : - 67 ont plus de 45 ans (77%) ont moins de 45 ans (23%). Le pourcentage de «jeunes» médecins est légèrement inférieur dans cette étude que le pourcentage national qui est de 28.4% en 2009 (45). Graphique 3. Répartition en fonction de l âge. 42

44 III.2.3. répartition en fonction du statut de maître de stage (graphique 4) Sur les 87 médecins ayant répondus au questionnaire : - 67 sont des maîtres de stage (77%) ne le sont pas (23%). Graphique 4. Répartition en fonction du statut de maître de stage. (graphique 5) III.2.4. répartition en fonction de l appartenance à un groupe de pairs Le groupe de pairs est constitué de 5 à 12 médecins, de même exercice, sans aucune hiérarchie, géographiquement proches. Les confrères se réunissent régulièrement, dans un lieu de leur choix. Après avoir réfléchi à leur pratique quotidienne, ils la confrontent au regard des pairs, à celui de la science et aux ressources locales du système de soins. Le groupe de pairs permet de se former et d améliorer sa pratique dans une perspective de développement professionnel. Il se déroule dans un lieu de libre parole permettant à chacun de s exprimer sans jugement. Sur les 87 médecins ayant répondus au questionnaire : - 42 participent à un groupe de pairs (48%). 43

45 - 45 n y participent pas (52%). Graphique 5. Répartition en fonction de l appartenance à un groupe de pairs. III.2.5. répartition en fonction du lieu d exercice (graphique 6) D après les données de l INSEE, sont considérées comme rurales, les communes dont : - La population n excède pas 2000 habitants. - La population est comprise entre 2000 et 5000 habitants, n appartenant pas à une unité urbaine ou appartenant à une unité urbaine de moins de 5000 habitants. Sur les 87 médecins ayant répondus au questionnaire : - 19 exercent en milieu rural (22%) exercent en milieu urbain (78%). Le pourcentage de médecins exerçant dans un milieu rural dans cette étude est légèrement supérieur au pourcentage national qui est de 16.9% (45). 44

46 Graphique 6. Répartition en fonction du lieu d exercice. III.3. cas où le médecin généraliste propose un dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis. A la question «dans quel cas proposez-vous un dépistage des infections uro-génitales basses à chlamydia trachomatis?», deux réponses se détachent de manière fortement majoritaire (graphique 7) : 76 médecins effectuent le dépistage lorsqu il existe des symptômes cliniques évoquant une urétrite ou cervicite (87%), et 56 lorsque le patient formule la demande d un bilan d IST (64%). 12 généralistes proposent le dépistage s ils ont connaissance d un changement récent de partenaire (14%), 11 si le patient est jeune et sexuellement actif (13%), 8 lors d une consultation gynécologique (9%), 5 lorsque le patient formule une demande de bilan de santé général (6%), 2 médecins n ont pas répondu à cette question (2.3%). 45

47 Graphique 7. Proposition de dépistage des infections uro-génitales basses à chlamydia trachomatis. Parmi les deux réponses majoritairement retrouvées («demande de bilan d IST» et «symptômes évoquant une urétrite ou cervicite»), il n existe pas de différence significative entre les différents groupes de médecins (tableau 2). 46

48 bilan d IST symptômes évoquant une urétrite effectif 56 (42%) 76 (58%) sexe (NS) âge (NS) maître de stage (NS) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (NS) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain 32 (40%) 47 (60%) 24 (45%) 29 (55%) 12 (40%) 18 (60%) 44 (43%) 58 (57%) 42 (40%) 62 (60%) 14 (50%) 14 (50%) 27 (41%) 39 (59%) 29 (44%) 37 (56%) 11 (50%) 14 (50%) 45 (42%) 62 (58%) total NS : non significatif Tableau 2. Effectifs et pourcentages des réponses «demande bilan d IST» et «symptômes évoquant une urétrite» en fonction des différents groupes de médecins. III.4. techniques biologiques de dépistage A la question «quelle technique biologique utilisez-vous pour effectuer un dépistage de Chlamydia trachomatis?», la technique la plus fréquemment employée est la culture sur prélèvement local (44%) (graphique 8). A noter que les médecins ont fréquemment donné plusieurs réponses à cette question, et que 4 médecins n ont pas donné de réponse (4.6%). La sérologie est la technique citée en deuxième position (32%), suivi par la PCR sur prélèvement urinaire (24%) et local (20.6%). Les techniques par méthode immuno-enzymatique (11.5%) et par immuno-fluorescence (5.7%) ne sont que peu citées. Le prélèvement local est très largement utilisé (59%) par rapport au prélèvement urinaire (17%). La PCR, quelque soit la nature du prélèvement (urine ou local), n est utilisée seulement à 44.8% alors qu elle représente la technique de référence selon le rapport de l ANAES (2). 47

49 Graphique 8. Techniques biologiques de dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis. Si l on compare les trois techniques les plus fréquemment citées (culture, sérologie et méthode par PCR (prélèvement urinaire ou local)), nous notons que la PCR est moins utilisée chez les médecins ruraux (p<0.05) (tableau 3). Cette tendance est également retrouvée chez les non maîtres de stage mais elle n est pas statistiquement significative (p<0.1). 48

50 effectif sexe (NS) âge (NS) maître de stage (NS) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (*p<0.05) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain culture 39 (37%) 23 (35%) 16 (40%) 11 (44%) 28 (34%) 27 (34%) 12 (44%) 16 (35%) 23 (38%) 9 (47%) 30 (34%) PCR avec prélèvement urinaire ou local sérologie 39 (37%) 28 (26%) 24 (36%) 19 (29%) 15 (37.5%) 9 (22.5%) 8 (32%) 6 (24%) 31 (38%) 22 (28%) 33 (42%) 19 (24%) 6 (22%) 9 (34%) 20 (43%) 10 (22%) 19 (31%) 18 (31%) 3* (15%) 7 (38%) 36* (41%) 21 (25%) total NS : non significatif Tableau 3. Effectifs et pourcentages des techniques de dépistage en fonction des différents groupes de médecins. III.5. antibiothérapie A la question «quelle antibiothérapie proposez-vous si le dépistage est positif?», l azythromicine et la doxicycline sont les deux antibiotiques les plus fréquemment cités (44.8%), loin devant le métronidazole (5.7%) et l ofloxacine (2.3%) (graphique 9). 89% des médecins choisissent donc une antibiothérapie conforme aux recommandations actuelles (35). 2 médecins ont proposé une double antibiothérapie (2.3%) et 4 n ont pas répondu (4.6%). 49

51 Graphique 9. Antibiothérapie choisie pour le traitement des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis. Si l on compare les réponses conformes aux recommandations officielles (azythromicine ou doxicycline) à celles qui ne le sont pas, il n existe pas de différence significative entre les groupes de médecins (tableau 4). effectif sexe (NS) âge (NS) maître de stage (NS) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (NS) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain réponses conformes aux recommandations 78 (87%) 47 (85%) 31 (91%) 19 (90%) 59 (86%) 61 (87%) 17 (89%) 37 (82%) 41 (93%) 16 (88%) 62 (87%) réponses non conformes aux recommandations 11 (13%) 8 (15%) 3 (9%) 2 (10%) 9 (14%) 9 (13%) 2 (11%) 8 (18%) 3 (7%) 2 (12%) 9 (13%) total NS : non significatif Tableau 4. Effectifs et pourcentages des choix d antibiothérapie conformes ou non aux recommandations en fonction des différents groupes de médecins. 50

52 III.6. attitude par rapport au(x) partenaire(s) A la question «quelle attitude adoptez-vous par rapport au(x) partenaire(s)?», les médecins choisissent majoritairement d inciter le patient à informer le(s) partenaire(s) (51.7%), 36.7% délivrent un traitement au(x) partenaire(s) sans test de dépistage, 15% délivrent un test de dépistage avec traitement, 6.9% délivrent un test de dépistage sans traitement (graphique 10). 3 médecins n ont pas répondu (3.4%). Certains médecins ont associé la réponse «inciter le patient à informer le(s) partenaire(s)» à une autre réponse. Un traitement a été délivré dans 51.7% des cas. Un test de dépistage a été proposé dans 21.8% des cas. Graphique 10. Attitude du médecin par rapport au(x) partenaire(s). Parmi les trois réponses les plus fréquemment citées, il n y a pas de différence significative entre les groupes de médecins (tableau 5). On note simplement une tendance non significative (p<0.08) des maîtres de stage à moins prescrire un test de dépistage avec traitement au partenaire (12% contre 28% des non maîtres de stage). 51

53 effectif sexe (NS) âge (NS) maître de stage (NS) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (NS) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain incitation à consulter 45 (50%) 30 (53%) 15 (44%) 10 (50%) 35 (50%) 37 (51%) 8 (44%) 24 (52%) 21 (47%) 11 (58%) 34 (48%) test traitement+ (35%) (34%) (38%) (35%) (35%) (37%) (28%) (35%) (36%) (37%) (35%) test traitement+ (15%) (13%) (18%) (15%) (15%) (12%) (28%) (13%) (17%) (5%) (17%) total NS : non significatif Tableau 5. Effectifs et pourcentages concernant l attitude prise par le médecin par rapport au(x) partenaire(s) en fonction des différents groupes de médecins. III.7. proposition systématique de dépistage d autres IST si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif A la question «proposez-vous systématiquement un dépistage complémentaire d autres infections sexuellement transmissibles si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif?», une large majorité des médecins interrogés propose ce dépistage (81.6%), 16% ne le proposent et 2.3% n ont pas répondu (graphique 11). 52

54 Graphique 11. Proposition systématique de dépistage d autres IST si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif. En comparant les différents groupes de médecins, nous notons que seul 52% des médecins exerçant en milieu rural effectue un dépistage complémentaire d autres IST contre 92% des médecins exerçant en milieu urbain (tableau 6). Cette différence est significative (p<0.001). effectif sexe (NS) âge (NS) maître de stage (NS) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (*p<0.001) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain dépistage non proposé dépistage proposé 14 (16%) 71 (84%) 9 (17%) 44 (83%) 5 (15%) 27 (85%) 2 (10%) 18 (90%) 12 (19%) 53 (81%) 12 (18%) 54 (82%) 2 (12%) 17 (82%) 7 (17.5%) 33 (82.5%) 7 (15.5%) 38 (84.5%) 9* (48%) 10* (52%) 5* (8%) 61* (92%) Total NS : non significatif Tableau 6. Effectifs et pourcentages de la proposition systématique de dépistage complémentaire d autres IST en fonction des différents groupes de médecins. 53

55 III.8. dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis acceptable et réalisable en médecine générale? A la question «si une recommandation officielle proposait un dépistage systématique des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis uniquement selon des critères d âge pour les patients sexuellement actifs (moins de 25 ans pour les femmes et moins de 30 ans pour les hommes), trouveriez-vous ce dépistage acceptable et réalisable en médecine générale?», les médecins interrogés sont partagés. En effet, 43.6% trouveraient un tel dépistage acceptable et réalisable tandis que 49.4% sont septiques, 6.8% des médecins n ont pas répondu (graphique 12). Graphique 12. Acceptabilité du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en médecine générale. 54

56 Si l on compare les groupes de médecins, nous notons que les femmes médecins auraient tendance à trouver ce dépistage plus acceptable et réalisable que les hommes, mais cette tendance n est pas statistiquement significative (p=0.11) (tableau7). effectif sexe (NS) âge (NS) maître de stage (NS) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (NS) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain Dépistage non acceptable 43 (53%) 31 (59%) 12 (41%) 9 (47%) 34 (54%) 34 (53%) 9 (53%) 22 (55%) 21 (51%) 8 (50%) 35 (54%) dépistage acceptable 38 (47%) 21 (41%) 17 (59%) 10 (53%) 28 (46%) 30 (47%) 8 (47%) 18 (45%) 20 (49%) 8 (50%) 30 (46%) total NS : non significatif Tableau 7. Effectifs et pourcentages de l acceptabilité du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en médecine générale en fonction des différents groupes de médecins. III.9. barrières au dépistage A la question «quelles pourraient être selon vous les barrières à un tel dépistage?», la réponse donnée le plus fréquemment est le fait d évoquer une IST dans une consultation non directement liée (52.8%). Le coût de l examen (39%) et le manque d impact d un tel dépistage (37.9%) sont également fréquemment cités (graphique 13). Viennent ensuite le manque de temps (29.8%), les difficultés de couple engendrées par un dépistage positif (27.5%), la peur que le patient se sente jugé d être à risque d IST (24%) ainsi que l infection soit peu connue de la population générale (21.8%). Les réponses manque de connaissance de cette infection (14.9%), difficultés à aborder le thème de la sexualité avec un adolescent (13%) et difficultés à aborder le thème de la sexualité en consultation (9.2%) sont moins fréquemment citées. 3.4% des médecins n ont pas répondu. 55

57 Graphique 13. Barrières au dépistage en cabinet de médecine générale. Lors de la comparaison des réponses des différents groupes de médecins, les réponses «difficultés à aborder le thème de la sexualité» et «difficultés à aborder le thème de la sexualité avec un adolescent» ont été associées pour faciliter les calculs statistiques (du fait de leur similarité et du faible nombre de réponse). La réponse «infection peu connue de la population générale» représente 15.2% des réponses des médecins non maîtres de stage contre seulement 6.3% des médecins maîtres de stage (p<0.05) (tableau 8). 22.2% des médecins ruraux, contre 12% des médecins urbains, estimeraient que le coût de l examen pourrait être une barrière au dépistage, mais cette tendance n est pas statistiquement significative (p<0.07). 56

58 Le fait d évoquer une IST dans une consultation non liée représenterait une barrière plus importante chez les femmes que chez les hommes médecins (26.2% des réponses contre 16%), mais cette tendance n est pas totalement statistiquement significative (p<0.07). coût de l examen difficultés à aborder le thème de la sexualité difficultés de couple si résultat + évoquer une IST dans une consultation non liée infection peu connue des patients manque de connaissance du médecin manque de temps manque d efficacité d un tel dépistage peur que le patient se sente jugé effectif 34 (14.5%) 20 (8.5%) 24 (10.2%) 46 (19.5%) 19 (8%) 13 (5.5%) 26 (11%) 33 (14%) 21 (8.8%) sexe (NS) âge (NS) maître de stage (*p<0.05) groupe de pairs (NS) lieu d exercice (NS) homme femme <45 >45 oui non oui non rural urbain 22 (14.1%) 12 (15%) 7 (14.6%) 27 (14.3%) (9%) (7.5%) (4.1%) (9.6%) (9.6%) (11.3%) (10.4%) (10.2%) (16%) (26.2%) (27%) (17.5%) (9.6%) (5%) (4.1%) (9%) (5.7%) (5%) (6.3%) (5.3%) (11.5%) (10%) (14.7%) (10.2%) (15.5%) (11.3%) (12.5%) (14.3%) (9%) (8.7%) (6.3%) (9.6%) 28 (14.8%) 6 (13.1%) 21 (17.4%) 13 (11.4%) (9.5%) (4.3%) (6.6%) (10.5%) (11%) (6.5%) (12.4%) (7.8%) (19.5%) (19.5%) (19.8%) (19.1%) 12* 7* 5 14 (6.3%) (15.2%) (4.1%) (12.1%) (6.3%) (2.2%) (6.6%) (4.3%) (10%) (15.2%) (12.4%) (9.5%) (14.2%) (13.1%) (13.2%) (14.8%) (8.4%) (10.9%) (7.5%) (10.5%) (22.2%) (12%) 2 18 (3.7%) (9.9%) 5 19 (9.3%) (10.5%) 8 38 (14.8%) (20.9%) 5 14 (9.3%) (7.7%) 4 9 (7.4%) (4.9%) 5 21 (9.2%) (11.6%) 7 26 (13%) (14.3%) 6 15 (11.1%) (8.2%) total NS : non significatif Tableau 8. Effectifs et pourcentages des barrières potentielles au dépistage en fonction des différents groupes de médecins. 57

59 III.10. résumé des résultats Le dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis est proposé dans 87% des cas lorsqu il existe des symptômes cliniques évoquant une urétrite ou cervicite, et dans 64% des cas lorsque le patient formule la demande d un bilan d IST. La technique biologique de dépistage la plus fréquemment employée est la culture sur prélèvement local (44%), la sérologie est utilisée dans 32% des cas. La PCR, quelque soit la nature du prélèvement (urine ou local), n est utilisée seulement qu à 44.8%. A noter que la PCR est moins utilisée chez les médecins ruraux. Les antibiotiques préconisés sont l azythromicine et la doxicycline (44.8% des cas chacun). Si un dépistage est positif, les médecins choisissent majoritairement d inciter le patient à informer le(s) partenaire(s) (51.7%), 36.7% délivrent un traitement au(x) partenaire(s) sans test de dépistage. Une large majorité des médecins interrogés propose un dépistage complémentaire d autres IST si celui de Chlamydia trachomatis est positif (81.6%), à l exception des médecins ruraux. 49.4% des médecins interrogés estiment que le dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis n est pas acceptable et réalisable en médecine générale. Parmi les barrières possibles à un tel dépistage, la réponse donnée le plus fréquemment est le fait d évoquer une IST dans une consultation non directement liée (52.8%). Le coût de l examen (39%) et le manque d impact d un tel dépistage (37.9%) viennent secondairement. Le fait que Chlamydia trachomatis soit une infection peu connue de la population générale semble être une barrière plus importante chez les médecins non maîtres de stage. 58

60 IV. Discussion IV.1. méthodologie et population Le recueil de données par téléphone s est montré un échec (refus de médecin de répondre au téléphone, questions trouvées compliquées pour donner une réponse correcte par téléphone, questions à choix multiples). Malgré un recueil de réponses par mail, la participation n est que de 20.8% après le deuxième envoi de questionnaire, alors que ce mode de recueil est a priori plus efficace que l envoi de courrier. Cette participation est même abaissée à 18.9% si l on ne considère pas le groupe de médecins qui ont été sollicités directement (rencontrés lors de mes remplacements). Le questionnaire avait pourtant été réalisé dans l idée d être court et synthétique afin de recruter un nombre plus important de médecins : 87 questionnaires ont seulement pu être analysés. Une explication possible de cette faible participation est le fait que 86% des médecins contactés sont des maîtres de stage, et que du fait de ce statut ils sont fréquemment sollicités pour des études. Par manque de temps et peut être d intérêt pour la question abordée, ceux-ci ne peuvent répondre à l ensemble des sollicitations. On note en effet une participation plus faible chez les maîtres de stage (18.9% contre 32.7% chez les non maîtres de stage (p<0.03)). Les chiffres de la répartition hommes-femmes (37% de médecins femmes), de la répartition en fonction de l âge (23% des médecins ont moins de 45 ans) et celle en fonction du lieu d exercice (22% de médecins ruraux) sont semblables à ceux donnés par l INSEE (44). IV.2. questions IV.2.1. cas où le médecin généraliste propose un dépistage des infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis Ce dépistage est très fréquemment proposé lorsqu il existe des symptômes cliniques évoquant une urétrite ou cervicite (87%), ce qui paraît conforme aux recommandations de l AFSSAPS qui préconise d effectuer un prélèvement devant toute suspicion d urétrite ou cervicite (35). 59

61 Seulement 64% des médecins effectue ce dépistage lorsque le patient formule la demande d un bilan d IST, ce qui montre une certaine sous-estimation de la fréquence de cette infection par les médecins. Il faudrait profiter de la demande du patient de bilan d IST pour intégrer le dépistage de Chlamydia trachomatis : contrairement au VIH ce dernier est assez peu connu de la population générale et il incombe au médecin de compléter la demande du patient. Le dépistage, selon des critères mis en avant par l ANAES (5), est assez peu proposé dans cette étude (27% lors d un changement récent de partenaire ou si le patient est jeune et sexuellement actif). Il est seulement de 13% si le patient est jeune et sexuellement actif. A noter que la réponse «lors d une consultation gynécologique» est un peu vague et peut concerner de nombreuses situations (examen annuel, renouvellement de pilule, désir de grossesse). Même s il n existe pas un rapport direct entre le motif de consultation, qu il soit gynécologique ou urologique, avec Chlamydia trachomatis, il est plus facile d aborder la question du dépistage dans cette consultation et peut paraître plus naturel pour le patient. L INPES, dans un document paru en 2008, évoque le dépistage du VIH et des IST en insistant sur les occasions permettant d aborder la question du dépistage (46) : - le dépistage peut être demandé par le patient dans certaines situations (souhait d arrêter l utilisation dupréservatif dans une situation stable, en cas de changement de partenaire, après une prise de risque, un accident de préservatif ou une agression sexuelle). - lorsqu il existe des signes évocateurs d IST (locaux ou généraux). - lors d une consultation pour un motif gynécologique chez la femme (frotti, grossesse, contraception, IVG) ou urologique chez l homme. - lors d une première consultation (personne jeune, population à forte prévalence, antécédent d IST) etdevant des situations de vulnérabilité (séparation, pratiques addictives). Selon l INPES, aborder la question du dépistage peut être facilité : - en mettant à disposition des documents d informations en salle d attente. - en évoquant la «santé sexuelle» dès la première consultation pour les nouveaux patients. - en abordant le thème sans jugement, en étant respectueux de l intimité du patient. - en intégrant un test de dépistage au sein d un bilan plus complet (avec l accord du patient). - en rassurant sur la nature confidentielle des entretiens et examens. 60

62 IV.2.2. techniques biologiques de dépistage La culture est la technique la plus utilisée (44%) dans cette étude malgré qu elle nécessite un prélèvement local et que sa sensibilité ne soit pas assez importante. Sa forte utilisation peut être expliquée par le fait qu elle a été pendant longtemps la technique de référence et sa prescription est donc devenue une habitude. Cependant, lorsque nous sommes en face de symptômes d urétrite ou cervicite, c'est-à-dire en dehors du cadre de dépistage systématique, et que l on souhaite rechercher d autres germes que Chlamydia trachomatis (mycoplasme, gardnerella, trichomonas) la culture peut être un bon examen de complément. La sérologie est la technique citée en deuxième position (32%) bien qu elle ne comporte plus d intérêt. Son utilisation traduit un certain manque d actualisation des connaissances. La PCR sur prélèvement urinaire (24%) et local (20.6%) est ensuite citée. La PCR, quelque soit la nature du prélèvement (urine ou local), n est utilisée seulement à 44.8% alors qu elle représente la technique de référence selon le rapport de l ANAES (2). La PCR est encore moins utilisée chez les médecins ruraux (15%). Cette différence pourrait être liée à leur isolement géographique et à leur surplus de travail rendant leur formation continue plus difficile. A noter que la PCR sur prélèvement d urine est également l examen de référence pour la recherche du gonocoque. Les techniques par méthode immuno-enzymatique (11.5%) et par immuno-fluorescence (5.7%) ne sont que peu citées, elles paraissent complexes et leur choix est de l ordre du biologiste. Le prélèvement local est très largement utilisé (59%) par rapport au prélèvement urinaire (17%), ce qui peut constituer un frein au dépistage pour le patient, le prélèvement urinaire (voir l auto-prélèvement vaginal selon le mode de recueil choisi pour le dépistage) est bien plus accepté. Certains médecins dans leurs commentaires estiment que c est au biologiste de choisir la technique adaptée à l infection recherchée, or les laboratoires ne disposent pas tous des trousses de biologie moléculaire et peuvent privilégier la culture cellulaire qui est plus fréquemment répandue, sauf s il est stipulé sur l ordonnance l utilisation de technique de biologie moléculaire auquel cas le laboratoire doit transmettre l échantillon à un laboratoire utilisant cette technique. 61

63 Donc, la PCR est actuellement sous-utilisée dans le dépistage de Chlamydia trachomatis. Un effort de formation doit être effectué. IV.2.3. antibiothérapie choisie L azythromicine et la doxicycline sont les deux antibiotiques les plus fréquemment cités (44.8%) dans l étude. 89% des médecins choisissent donc une antibiothérapie conforme aux recommandations actuelles (35). A noter que devant l hétérogénéité des réponses, les posologies et durées de traitement n ont pas été étudiées, ce qui peut surestimer le pourcentage de réponses conformes aux recommandations. Une étude réalisée en 1992 montrait que sur 108 médecins de famille canadiens interrogés seulement 20% délivraient un traitement contre les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis conforme aux recommandations de l époque (47). Lors de la même année, ce pourcentage était seulement de 14% auprès de 203 généralistes norvégiens interrogés (48), ce qui est extrêmement inférieur aux résultats de l enquête. Une autre étude réalisée en 1998 a analysé les traitements antibiotiques prescrits par les médecins lors de la mise en évidence de Chlamydia trachomatis : 75% des prescriptions étaient en accord avec les recommandations en vigueur (49). On observe donc sur ces quelques données une amélioration progressive du respect des recommandations de prescription des médecins généralistes. IV.2.4. attitude par rapport au(x) partenaire(s) Les médecins choisissent majoritairement d inciter le patient à informer le(s) partenaire(s) (51.7%), 36.7% délivrent un traitement au(x) partenaire(s) sans test de dépistage, 15% délivrent un test de dépistage avec traitement, 6.9% délivrent un test de dépistage. Un traitement a été délivré dans 51.7% des cas. Un test de dépistage a été proposé dans 21.8% des cas. 62

64 Une étude réalisée en 2002 auprès de 1600 médecins en Californie montrait que 47.5% d entre eux délivraient un traitement au partenaire sans test de dépistage préalable ni consultation (50), mais reconnaissaient que cette attitude pouvait être incomplète voir dangereuse sans connaître les antécédents médicaux, notamment allergiques, du partenaire. Ce pourcentage est de 36.7% dans notre étude, les médecins préférant majoritairement (51.7%) inciter le partenaire à consulter. Une étude analysant le ressenti des femmes chez qui l on proposait un dépistage de Chlamydia trachomatis montrait que la plupart d entre elles n en parleraient pas à leur partenaire si le dépistage était positif. Les raisons misent en avant étaient la peur de la réaction de leur partenaire et l image que pouvait refléter un dépistage positif (51). L incitation qui est largement préconisée dans notre étude doit tenir compte de ce paramètre et insister sur le fait que le traitement du partenaire diminue le risque de récidive pour le patient ou de transmission à d autres personnes. De plus, ce paramètre pourrait jouer quelque soit l attitude choisie pour le(s) partenaire(s). Dans l étude réalisée dans les CPEF du Val-de-Marne, les femmes infectées devaient remettre à leur partenaire un traitement adéquat. Dix partenaires des 73 femmes concernées ont consulté spontanément et ont été traités sur place au moment de la visite de suivi (soit 13,7 % des partenaires : hypothèse basse) et 34 patientes ont déclaré avoir informé et fait traiter leur partenaire (soit 46,6 % des partenaires). Le pourcentage total de partenaires traités (avérés + supposés) était donc de 60,3 % (hypothèse haute), ce qui n est pas un résultat satisfaisant (52). Il n existe pas en France de recommandation officielle par rapport au(x) partenaire(s) et on assiste à une certaine hétérogénéité des pratiques. L incitation d informer le(s) partenaire(s) semble être l attitude minimale. Les recommandations internationales conseillent d informer le dernier partenaire ou alors de remonter dans les 3 derniers mois. IV.2.5. proposition systématique de dépistage d autres IST si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif Une large majorité des médecins interrogés propose ce dépistage (81.6%). Cette proportion est importante mais encore insuffisante car selon les recommandations de l AFSSAPS, le dépistage d autres IST devrait être systématique (35). A noter que la nature des IST dépistées n a pas été précisée. 63

65 En comparant les différents groupes de médecins, nous notons que seul 52% des médecins exerçant en milieu rural effectuent un dépistage complémentaire d autres IST contre 92% des médecins exerçant en milieu urbain (p<0.001). Comme pour la sous-utilisation de la PCR, leur isolement géographique et leur surplus de travail pourraient expliquer une difficulté d effectuer la formation continue. IV.2.6. dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis acceptable et réalisable en médecine générale? Les médecins interrogés sont partagés, mais la tendance serait plutôt au refus de ce dépistage pour 49.4% d entre eux, et ce quelque soit le groupe de médecins interrogés. Cette tendance peut être expliquée par le fait que les modalités de ce dépistage n ont pas été abordées. Cette question peut sembler un peu vague mais elle voulait simplement donner un avis a priori sur l idée du dépistage de cette infection en cabinet. IV.2.7. barrières au dépistage La réponse donnée le plus fréquemment est le fait d évoquer une IST dans une consultation non directement liée (52.8%). La réalisation d une campagne d information du grand public devrait permettre de lutter contre cette barrière. On peu être surpris par le fait que le coût de l examen représente le deuxième frein le plus fréquemment cité (39%) car dans un dépistage organisé et généralisé, le coût doit être pris totalement en charge par l assurance maladie et ne doit donc pas constituer un frein. Selon les modalités choisies, le patient devra par contre peut être avancer les frais de la consultation si le généraliste remet le kit de dépistage (à l instar du dépistage du cancer colo-rectal). Si le patient n a pas de mutuelle, le coût peut effectivement constituer une barrière. Il se peut que dans la réponse «coût de l examen», les médecins pensent que ce dépistage aura peu d impact économique et que les coûts engendrés par ce dépistage seraient supérieurs aux dépenses économisées par la diminution des complications des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachoimatis, ce qui rejoindrait la réponse «manque d impact d un tel dépistage». Le manque d impact d un tel dépistage est très fréquemment retrouvé dans l étude (37.9%) mais également dans les commentaires ce qui traduit un manque de connaissance par 64

66 rapport à la prévalence de Chlamydia trachomatis, le caractère asymptomatique fréquent et l importance des comorbidités engendrées. Exemples de commentaires retrouvés dans les réponses : «aujourd hui, on ne voit quasiment plus de Chlamydia», «pourquoi dépister le Chlamydia et pas d autres IST?». Le manque de temps (29.8% dans l étude) est une contrainte fréquemment retrouvée dans la littérature (53), surtout quand on sait que le nombre moyen de motifs ou plaintes est de trois dans une consultation. Les difficultés de couple engendrées par un dépistage positif (27.5%), la peur que le patient se sente jugé d être à risque d IST (24%) ainsi que l infection soit peu connue de la population générale (21.8%) viennent ensuite. La difficulté à aborder le thème de la sexualité en consultation (22.2%) a été abordée dans une thèse de médecine générale où l auteur dit que : «l art d aborder la sexualité en consultation de médecine générale repose sur la croyance que le sujet abordé a un lien avec le médical. La légitimité à aborder la sexualité augmente lorsque le lien établi est perçu par le médecin. La médicalisation du sexuel parait donc indispensable pour aborder la sexualité en médecine générale» (54). La réponse manque de connaissance de cette infection de la part des médecins est moins fréquemment citée (14.9%), ce qui signifie que les médecins estiment avoir une connaissance suffisante de cette infection. Or, même si le choix de l antibiothérapie semble être maîtrisé, la technique biologique de dépistage ne l est pas. La réponse «infection peu connue de la population générale» représente 15.2% des réponses des médecins non maîtres de stage contre seulement 6.3% des médecins maîtres de stage (p<0.05), ces derniers effectuant peut être plus de prévention et d information aux patients. Ces données sont également retrouvées dans la littérature. Une étude menée en 2003 en Angleterre a étudiée le ressenti des professionnels de santé lors d un dépistage opportuniste des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis 65

67 en médecine générale (55). Le manque de temps et le fait que cette infection soit peu connue de la population générale ont été fréquemment notés. L envoi d une lettre d information sur cette infection au domicile des patients ciblés avec une invitation à consulter leur généraliste a été une solution apportée pour faciliter le dépistage. Une autre étude réalisée en 2004 en Angleterre consistait à interviewer différents groupes de médecins pour connaître quelles pourraient être les barrières du dépistage des Chlamydia en médecine générale (étude analytique faite auprès d un faible nombre de médecins (56)). L ensemble des médecins appréhendait le fait d aborder la question des IST dans une consultation non liée à la sexualité. Les autres barrières retrouvées étaient le manque d efficacité d un tel dépistage, le manque de temps et la difficulté à aborder le thème de la sexualité avec ses patients. IV.3. parallèle avec deux autres IST IV.3.1. VIH Un article publié en 1991 a tenté d analyser quelles pouvaient être les barrières des médecins à soigner les patients contaminés par le virus du SIDA. 80% des médecins interrogés mettaient en avant le manque de connaissance et d information sur cette maladie, ainsi que le surplus de temps passé à traiter ces patients comme les principaux freins. Ces deux paramètres sont également retrouvés dans l étude. De plus, il était logiquement noté que ces barrières étaient moins importantes chez les praticiens qui soignaient ces patients de manière plus fréquente (57). Ces deux paramètres étaient également retrouvés dans une étude australienne réalisée en 1990 auprès de médecins généralistes (58). Une étude réalisée en 1998 en Angleterre auprès de médecins généralistes montrait que ces derniers proposaient facilement un dépistage du VIH dans les groupes qu ils considéraient comme fortement à risque, mais appréhendaient la réaction des patients dans les groupes dits à risque moindre, probablement par crainte que le patient se sente jugé. Du point de vue des patients, un rapport de Sida Info Service retrouvait comme frein possible au dépistage l image dévalorisante et culpabilisante d un dépistage positif liée à l idée d une faute morale. Le parallèle avec Chlamydia trachomatis est là encore possible (59). 66

68 Mais les études datent du début des années 90 alors que le VIH était mal connu des médecins et de la population générale. De plus, le pronostic, l annonce d un diagnostic, et le ressenti des patients sont certainement plus forts avec le VIH. IV.3.2. gonocoque Une étude effectuée en 2001 en Australie analysait quelles pouvaient être les barrières au dépistage des infections uro-génitales à gonocoque auprès d une population de médecins généralistes (60). Sur 32 médecins interrogés, 17 ressentaient une pression de la part de l assurance maladie pour limiter leurs prescriptions, 8 déploraient le manque de temps dans une consultation pour effectuer ce dépistage, 5 souhaitaient une demande active de la part de leur patient pour faciliter le dépistage (donc une augmentation des campagnes de prévention auprès du grand public). Un seul praticien craignait que le patient se sente offensé s il lui proposait un dépistage du gonocoque. Le parallèle avec Chlamydia trachomatis est possible car il s agit de deux IST méconnues de la population générale. Cependant, le caractère asymptomatique est moins fréquent pour le gonocoque ainsi que sa prévalence. Il est difficile de comparer les études menées dans différents pays car le système de santé n est pas le même, or dans un dépistage organisé il y aurait plutôt une incitation de l assurance maladie à y participer. IV.4. point de vue des patients du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis selon la littérature Comme le relatait Barbara Duncan dans un article publié en 1999, compte tenu du caractère sexuellement transmissible de cette infection, les patients peuvent se sentir stigmatisés d avoir un comportement sexuel à risque (61). Ce sentiment peut être un frein de la part du médecin à proposer un dépistage. D autre part, le fait que les patients ne se sentent pas à risque de contracter une infection sexuellement difficile les rend moins accessible à un dépistage. L information au grand public de la part des autorités de santé devrait faciliter le dépistage. 67

69 Une étude qualitative réalisée en 2008 en Australie consistait à analyser des entretiens auprès de 24 jeunes femmes pour connaître leur position sur le dépistage de Chlamydia trachomatis en médecine générale (51). La grande majorité des femmes accepterait ce dépistage s il était basé uniquement sur le critère d âge, même s il était proposé dans une consultation non liée au thème de la sexualité. Par contre, la majorité des femmes n accepterait pas ce dépistage s il était proposé sur des critères de comportement sexuel à risque. Elles se sentiraient jugées et mentiraient probablement sur leurs antécédents et activité sexuelle. La confiance dans leur médecin généraliste est également un facteur important d acceptation du dépistage. Une étude anglaise parue en 2006 a analysé quel pouvait être le ressenti de patientes qui avait bénéficiées d un dépistage d infection uro-génitales à Chlamydia trachomatis. Les principaux thèmes retrouvés étaient l inconfort d aborder le thème de la sexualité, l anxiété que le résultat du dépistage soit positif et d avoir à informer ses anciens partenaires, mais aussi la peur d être stigmatisées comme à risque d infection sexuellement transmissibles et la mauvaise image qu elles pourraient se renvoyer à elles-mêmes mais aussi aux autres (62). Une étude similaire a été menée à Edimbourg auprès de patientes venant de bénéficier d un dépistage d infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis et étant dans l attente des résultats (63). La majorité des patientes ne se voyait pas à risque de contracter ce type d infection pour plusieurs raisons : - celle-ci leur semblait peu fréquente (la moitié n en avait jamais entendu parler auparavant). - elles pensaient que leur comportement sexuel n était pas à risque. - elles ne pensaient pas être concernées car ne présentaient aucun symptôme. Une fois informées sur cette infection (mode de transmission, caractère asymptomatique fréquent, risque d infertilité, possibilité de traitement), les patientes se sentaient soulagées d avoir pu bénéficier d un dépistage. Cette information demande une adaptation claire et appropriée du discours, et donc un certain temps qui n est pas à sous-estimer. Ces différentes études nous montrent deux choses essentielles : - l infection à Chlamydia trachomatis est très peu connue de la population générale. 68

70 - le principal frein au dépistage du point de vue des patientes est la peur de se sentir jugée d être à risque d IST. Un dépistage basé uniquement sur des critères d âge permettrait de lutter contre ce frein et de toucher un plus grand nombre de sujets. Ces paramètres devront être pris en compte si un tel dépistage était élaboré. IV.5. solutions, perspectives IV.5.1. campagne d information pour le grand public Pour être efficace, tout programme de prévention en santé publique, notamment un dépistage organisé, doit être accompagné d une campagne d information du grand public et plus particulièrement de la population concernée. Le but est d informer les patients sur la pathologie et d amener le sujet du dépistage de manière plus aisée et naturelle dans une consultation qui n est pas forcément liée à la base (représente la barrière la plus importante dans notre étude avec 52.8% des réponses). Les campagnes d information permettent également de créer un dialogue entre les patients, ce qui est un vecteur supplémentaire d informations. Ces campagnes d information peuvent avoir différents supports, les médias jouant un rôle essentiel : articles dans la presse écrite ou sur internet, spots télévisuels, messages radio, posters en salle d attente de cabinet. Ces campagnes doivent également s inscrire dans la durée car nous savons qu une campagne ponctuelle aura une efficacité temporaire. Ceci a été observé dans une étude danoise où une campagne d information et d incitation au dépistage a été relayée par les médias sur une durée limitée (64). L effet d incitation de la campagne d information a été de courte durée, inférieure à un semestre, le nombre de tests distribués ayant considérablement chuté dès la 18ème semaine. 69

71 IV.5.2. formation des médecins généralistes IV hétérogénéité des pratiques actuelles Les résultats de notre étude et les données de la littérature montrent une certaine hétérogénéité des pratiques actuelles. Le diagnostic d'infection à Chlamydia trachomatis peut être recherché à partir d'une suspicion clinique ou à partir de critères d'exposition au risque laissés à la libre appréciation de chaque praticien (jeune âge, activité sexuelle à risque, demande de bilan d IST, changement de partenaire ). De façon générale, pour les infections symptomatiques des voies uro-génitales basses, les patients diagnostiqués ont un prélèvement local (59% dans notre étude) car il permet de rechercher des agents pathogènes autres que Chlamydia trachomatis, et la technique majoritairement utilisée est la culture malgré son manque de sensibilité. Malgré les recommandations de l ANAES (2), la PCR qui est la technique de référence est sous-utilisée. Les pratiques peuvent également différées selon le type de structure de soins (médecine libérale, centre de dépistage des IST, centre d interruption volontaire de grossesse). L attitude concernant le(s) partenaire(s) est également assez hétérogène. Concernant l antibiothérapie, les recommandations sont par contre suivies (35). IV nécessité d une formation continue La formation continue peut avoir plusieurs formes : lecture de revues médicales, participation à des enseignements post-universitaires, participation à des congrès. Elle devrait faire partie intégrante de l activité du médecin généraliste mais celui-ci par manque de temps ne peut toujours s y adonner de la manière qu il souhaiterait. Celle-ci doit malgré tout être encouragée par des mesures pratiques (dates et horaires adaptés, formats concentrés) et incitatives (indemnisation de formation). Ceci doit particulièrement être le cas pour les médecins ruraux du fait de leur isolement géographique. 70

72 Elle est particulièrement nécessaire dans le cadre du Chlamydia trachomatis car les médecins ne semblent pas convaincus de la nécessité et de l efficacité d un dépistage (37.9% des médecins de notre étude). La formation continue est donc indispensable mais elle doit s accompagner pour être efficace de compléments de recommandations pratiques sur le dépistage des infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis (critères de dépistage, attitude par rapport au(x) partenaire(s), nécessité d un prélèvement de contrôle?). la réalité du terrain IV.5.3. modalités du dépistage doit tenir compte des barrières au dépistage et de Cette enquête a permis de mettre en valeur plusieurs barrières à un dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en médecine générale. Même si des campagnes d information et la formation des médecins généralistes devraient permettre de limiter certains de ces freins, les autorités de santé doivent en tenir compte quand aux modalités pratiques de dépistage choisies. Les modalités de dépistage actuelles pour d autres pathologies et l efficacité de ces dépistages sont des outils de réflexion. Par exemple, 53% des femmes âgées de 50 à 74 ans ont participé au dépistage du cancer du sein en 2010 : dépistage sollicité par envoi postal, réalisation de la mammographie sans passage chez le médecin généraliste (65). Il est de 42% pour le dépistage du cancer colorectal : sollicitation par envoi postal, puis consultation chez le médecin généraliste qui informe le patient sur cette pathologie et l intérêt du dépistage, et enfin remise du matériel pour que le dépistage soit réalisé au domicile. Au-delà des barrières concernant les médecins généralistes il ne faut pas négliger celles concernant les patients. Les données de la littérature traitent essentiellement des femmes, elles mettent en avant le fait que les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis sont très peu connues de la population générale, et que les patientes se sentent jugées d être à risque d IST quand le dépistage leur est proposé. Concernant le lieu de dépistage choisi, une étude anglaise a montré des résultats surprenants : il a été observé que seulement 25 % des sujets testés positifs dans un centre de 71

73 planification familiale sont revenus spontanément chercher leur résultat, 65 % ont dû être contactés une à plusieurs fois avant de venir chercher leur résultat, 45 % des sujets infectés ont reçu leur traitement plus d un mois après le dépistage et 23 % ne sont jamais venus chercher leur traitement (66). De part la connaissance de ses patients et de la relation de confiance qu il peut exister avec son médecin généraliste, un dépistage géré du moins en partie par le généraliste permettrait certainement d obtenir une adhésion au traitement plus importante. On retrouve dans la littérature plusieurs modalités de dépistage : - dépistage opportuniste chez le généraliste : une étude réalisée aux Pays-Bas a montré qu un dépistage opportuniste avec prélèvements d urines réalisés au cabinet du médecin généraliste permettait d obtenir un taux de participation important (94 % chez sujets (67)). - dépistage opportuniste dans des structures de soins (17, 18). - sollicitation des patients par envoi postal d un kit de prélèvement : une étude réalisée aux Pays-Bas a observé un taux de participation de 33 % pour les hommes et de 50 % pour les femmes lors d un dépistage par auto-prélèvement d urines envoyé par courrier à sujets (68). - sollicitation des patients à se connecter à un site internet pour commander le kit de dépistage (10). dépistage. Des études doivent être menées en France pour définir le modèle le plus efficace de IV.5.4. des études doivent être menées Un travail de thèse effectué en 2008 en Franche-Comté a étudié l acceptabilité et la faisabilité d un dépistage ciblé de Chlamydia trachomatis chez des jeunes femmes en cabinet de médecine générale. Ce travail a montré la difficulté de mise en place d un tel dépistage actuellement avec une faible participation des médecins (29 sur 76 contactés (38%)). Cette réticence étant due principalement au temps nécessaire à l information et justification du dépistage auprès de patientes dans une consultation non dédiée. Pour les patientes, 44% ont 72

74 effectué le test de dépistage avec une faisabilité, en particulier à cause de son coût, moins satisfaisante que l acceptabilité (69). Avec l appui des autorités de santé, d autres études de ce type doivent être menées à plus grande échelle avec des moyens adaptés (recrutement plus important de médecins et de patients). Par exemple, ceci pourra être fait à l échelle du département, comme cela a été le cas pour le dépistage du cancer colorectal avant sa généralisation à l ensemble du territoire. Ces études permettront de s assurer de la faisabilité et de l acceptabilité du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis, et de définir le lieu et les acteurs de santé mis à contribution. IV.5.5. consultation prévention La création d une consultation dédiée à la prévention en médecine générale pourrait grandement faciliter ce type de dépistage. La consultation pourra être annuelle et prise en charge entièrement par la sécurité sociale. Le contenu dépendra de l âge du patient, de ses antécédents et de ses facteurs de risque. Cette consultation permettra d aborder la question du dépistage, quelque soit sa nature, de manière naturelle ce qui diminuera le sentiment que le patient se sente jugé. Il faudra bien sûr que le patient joue le jeu et ne fasse pas intervenir d autres motifs de consultation. La mise en place de cette consultation aura un coût mais permettre probablement une meilleure prévention. 73

75 V. Conclusion Les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis représentent actuellement en France un réel problème de santé publique de par leur prévalence (entre 2.5 et 3% chez les adultes jeunes) et de par leurs complications chez la femme (grossesse extra-utérine, infertilité). Les résultats de notre étude montrent sur certains points une connaissance incomplète des médecins généralistes de cette infection (PCR sous-utilisée) et une hétérogénéité des pratiques. L AFSSAPS a émis dans un rapport en 2003 un avis favorable au dépistage de cette infection. Les cabinets de médecine générale sont des structures de soins primaires très fréquemment consultées par la population d hommes et de femmes jeunes, et offrent donc une situation privilégiée pour effectuer ce dépistage. Or, notre étude montre que la moitié des médecins généralistes interrogés est peu favorable à la mise en place de ce dépistage. Les principales barrières évoquées sont le fait d évoquer une IST dans une consultation non liée, le coût engendré, le manque d impact d un tel dépistage et le manque de temps. Si un dépistage était mis en place, les autorités de santé devraient tenir compte de ses paramètres mais également de la vision des patients de ce dépistage pour en choisir les modalités. La formation continue des professionnels de santé ainsi que les campagnes d information au grand publique sont des mesures essentielles pour la réussite d un objectif de santé publique. 74

76 Bibliographie 1. Epidémiologie des infections sexuellement transmissibles en France. Disponible sur le site : Epidemiologie.pdf 2. Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation de la Santé. Place des techniques de biologie moléculaire dans l identification des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis ; Février GouletV, Warszawski J, De Barbaeyrac B. Facteurs de risque des chlamydioses uro-génitales dans la population générale française. Enquête NatChla, INVS, novembre Goulet V, Laurent E, De Barbeyrac B. Les infections à chlamydia trachomatis en France en 2003 : données du réseau Rénachla. INVS. 5. Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation de la Santé. Evaluation du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en France; février Bebear C. Mycoplasme et Chlamydia. Paris : Elsevier, Corsaro D, Le Faou A. Monographie de microbiologie : Chlamydia. Editions médicales internationales, Cachan, Everett K, Bush P, Andersen A. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of the parachlamydiaceae fam., nov. and Simkaniaceae, including new genus and five new species, and standards for the identification of organisms. Int J. Syst. Bacteriol. 1999, 49: World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections : overview and estimates. Geneva : WHO; 2001 : Technical report : review of Chlamydia control activities in EU countries. European center for disease prevention and control. May Van Bergen J, Gotz HM, Richardus JH. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005; 81: Swedish Institute for Infectious Disease Control. Communicable diseases in Sweden The annual report of the Department of Epidemiology. Disponible sur le site : Division de la prévention et de la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles au Canada : rapport de surveillance 1998 et Ottawa : Santé Canada ; Centers for disease control and prevention, national center for HIV and STD prevention, division of STD prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2000 supplement. Chlamydia prevalence monitoring project. Annual report Atlanta (GA) : CDC; AFSSAPS. Information concernant une souche de Chlamydia trachomatis identifiée en suède. Bulletin de l agence française de sécurité sanitaire des produits de santé numéro 35 de février Chlamydia trachomatis : études de prévalence dans des structures de médecine à vocation préventive. BEH du 3 octobre 2006, n

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81 Annexe A : mail d annonce Bonjour, Je suis remplaçant en médecine générale et j effectue actuellement un travail de thèse avec le Dr. Lorenzo (médecin généraliste à Arpajon dans l Essonne et enseignant au département de médecine générale de Paris V). Il s agit d un questionnaire court qui ne vous prendra quelques minutes. Il est adressé aux médecins généralistes pour apprécier leurs savoirs et connaissances sur le sujet des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis. Le deuxième point d étude est de connaître votre opinion par rapport à l acceptabilité et la faisabilité d un dépistage de cette infection en cabinet de médecine générale uniquement selon des critères d âge (moins de 25 ans chez la femme et moins de 30 ans chez l homme chez des sujets sexuellement actifs, selon une proposition de l ANAES dans un rapport datant de 2003). Vous trouverez le questionnaire ci-joint, il vous suffit de répondre aux questions dans l espace dédié et de me le retourner par mail à l adresse «[email protected]». L analyse des réponses est anonyme. Merci, par avance, pour votre attention et votre aide dans ce travail. Cordialement, Julien Cebollada 80

82 Annexe B : questionnaire proposé aux médecins généralistes 1) Dans quels cas proposez vous un dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis? a) demande de bilan de santé général b) demande bilan d IST c) lors d une consultation gynécologique d) symptômes évoquant une urétrite ou cervicite e) notion de changement récent de partenaire f) patient jeune et sexuellement actif réponse(s) : 2) par quels moyens effectuer vous ce dépistage? a) sérologie b) culture sur prélèvement local c) méthode immuno-enzymatique sur prélèvement local d) méthode par immuno-fluorescence directe sur prélèvement local e) biologie moléculaire avec amplification sur prélèvement local f) biologie moléculaire avec amplification sur prélèvement urinaire réponse : 3) quelle antibiothérapie proposez-vous si le dépistage est positif? réponse libre : 4) quelle attitude adoptez-vous par rapport au(x) partenaire(s)? a) prescription d un test de dépistage sans traitement b) prescription d un test de dépistage avec traitement c) prescription d un traitement sans test de dépistage d) incitation au patient à informer son partenaire et lui proposer de consulter 81

83 réponse : 5) proposez-vous systématiquement un dépistage complémentaire d autres infections sexuellement transmissibles si le dépistage de Chlamydia trachomatis est positif? a) oui b) non réponse : 6) si une recommandation officielle proposait un dépistage systématique des infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis uniquement selon des critères d âge pour les patients sexuellement actifs (moins de 25 ans pour les femmes et moins de 30 ans pour les hommes), trouveriez-vous ce dépistage acceptable et réalisable en médecine générale? a) oui b) non réponse : 7) quelles pourraient être selon vous les barrières à un tel dépistage? A votre niveau : a) manque de temps b) difficultés à aborder le thème de la sexualité c) difficultés à aborder le thème de la sexualité avec un adolescent d) infection peu connue de la population générale e) évoquer une IST dans une consultation non liée à la sexualité f) manque d impact et d efficacité à votre avis d effectuer un tel dépistage g) manque de connaissance par rapport à la prise en charge et questions qui peuvent découler d un dépistage positif Au niveau du patient : h) coût de l examen i) difficultés de couple par rapport à un résultat positif j) peur que le patient se sente jugé d être à risque d IST réponse(s) : autre réponse (texte libre) : 82

84 8) questions concernant votre statut et activité a) êtes vous un homme ou une femme? b) quel est votre âge? c) êtes vous maître de stage à la faculté? d) faîtes vous partie d un groupe de pairs? e) dans quelle ville exercez vous? 83

85 RESUME : Les infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis représentent actuellement en France un réel problème de santé publique par leur prévalence et par leurs complications chez la femme. 87 médecins généralistes ont répondu sous forme de mail à un questionnaire visant à analyser quelles sont leurs connaissances sur cette infection, mais également de savoir leur position si un dépistage systématique était organisé en cabinet. Le dépistage est proposé essentiellement lorsqu il existe des symptômes cliniques évoquant une urétrite ou cervicite et lorsque le patient formule la demande d un bilan d IST. La technique biologique de dépistage la plus fréquemment employée est la culture sur prélèvement local. La PCR est sous-utilisée alors qu elle est la technique de référence. Les antibiotiques préconisés sont l azythromicine et la doxicycline, ce qui est conforme aux recommandations. Si un dépistage est positif, les médecins choisissent majoritairement d inciter le patient à informer le(s) partenaire(s) et proposent un dépistage complémentaire d autres IST. La moitié des médecins interrogés estime que ce dépistage n est pas acceptable et réalisable en médecine générale. Parmi les barrières évoquées, la réponse donnée le plus fréquemment est le fait d évoquer une IST dans une consultation non directement liée. Le coût de l examen et le manque d impact d un tel dépistage viennent secondairement. Les résultats de notre étude montrent sur certains points une connaissance incomplète des médecins généralistes de cette infection et une hétérogénéité des pratiques. Si un dépistage était mis en place, les autorités de santé devraient tenir compte de ses paramètres mais également de la vision des patients de ce dépistage pour en choisir les modalités. La formation continue des professionnels de santé ainsi que les campagnes d information au grand publique sont des mesures essentielles pour la réussite d un objectif de santé publique. TITRE en anglais : Chlamydia trachomatis genital infections : knowledge of general practitioners and their opinion about screening in practice. DISCIPLINE : médecine générale. MOTS CLES : Chlamydia trachomatis, enquête, médecine générale, prévention, dépistage. INTITULE ET ADRESSE DE L UFR : Faculté de médecine PARIS DESCARTES, 15 rue de l école de médecine, PARIS CEDEX

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