INFORMATIONS CONCERNANT L IRM avec injection de gadolinium

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1 Centre d imagerie Ostéoarticulaire Clinique du Sport INFORMATIONS CONCERNANT L IRM avec injection de gadolinium Madame, Monsieur, Vous avez prochainement rendez-vous dans le service pour passer une IRM avec injection de gadolinium. Nous vous demandons de vous munir de : Votre dossier médical et radiologique (clichés de radiographie, d échographie ou de scanner) concernant l organe exploré en IRM, Votre carte vitale Attestation papier de votre carte vitale mentionnant l ouverture de vos droits à la sécurité sociale (à défaut, nous vous demanderons de régler le forfait technique) Votre ordonnance et le produit de contraste prescrit (Prohance ). Des résultats du dosage de la créatininémie (à réaliser chez le biologiste quelques jours avant l examen) si vous avez plus de 65 ans. NOUS VOUS PRIONS DE CONFIRMER OU ANNULER VOTRE RENDEZ-VOUS AU OU PAR MAIL : radiologiecliniquedusport@gmail.com 48 HEURES AVANT L EXAMEN. DANS LE CAS CONTRAIRE, VOTRE IRM SERA ATTRIBUEE A UN AUTRE PATIENT. PREVOIR LE REGLEMENT DES HONORAIRES DU RADIOLOGUE par CHEQUE ou CARTE BANCAIRE (Remboursables selon le tarif conventionné) Pour tout règlement exceptionnel en espèces, merci de prévoir l appoint. Le mercredi matin règlement uniquement par CHEQUE. Vous trouverez ci-joint un questionnaire que vous devez remplir avec beaucoup d attention et nous le remettre au moment de votre IRM. Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 1

2 Centre d imagerie Ostéoarticulaire Clinique du Sport Questionnaire à remplir impérativement et à ramener le jour de votre rendez-vous NOM : PRENOM : POIDS : 1) Etes-vous porteur d un pace maker, d un défibrillateur, d un neuro stimulateur, ou d un implant cochléaire? Si OUI vous ne pouvez pas passer l IRM. 2) Etes-vous porteur de valves cardiaques, stents ou coils? Si OUI il faut que vous vous munissiez de votre carte de porteur de valve cardiaque. 3) Avez-vous déjà reçu de la limaille de fer ou des éclats métalliques dans le corps et notamment les yeux? 4) Avez-vous des problèmes de saignements? 5) Prenez vous des médicaments anticoagulants (exemples : Préviscan, Sintrom, Plavix, Kardégic, Aspirine )? Si OUI le(s)quel(s)?. 6) Avez-vous des allergies ou un asthme? Si OUI le(s)quelle(s)?. 7) Avez-vous déjà eu des problèmes au cours ou dans les suites d un examen radiologique? Si OUI le(s)quel(s)?. 8) Êtes-vous diabétique? 9) Etes-vous insuffisant rénal? 10) Êtes-vous enceinte ou susceptible de l être? 11) Votre poids est-il supérieur à 135 kg? Si vous répondez OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez nous contacter soit par téléphone au Soit par mail à radiologiecliniquedusport@gmail.com. Veuillez nous indiquer la liste des médicaments que vous prenez régulièrement :. Si vous avez des questions, n hésitez pas à nous interroger. Nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire. Consentement du patient Madame, Mademoiselle, Monsieur. a personnellement rempli ce questionnaire le. (Date de l examen), a pris connaissance des informations fournies concernant l examen et a donné son accord pour la réalisation de celui-ci. Signature Autorisation pour les patients mineurs ou incapables majeurs Je soussigné(e)., père/mère/tuteur légal, autorise le médecin radiologue à réaliser une injection (intraveineuse, intra-articulaire ou péri-articulaire) à.. (nom du patient mineure ou de l incapable majeur). Signature Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 2

3 Prescription de produit de contraste (pour injection intra-veineuse lors d une IRM) PROHANCE...1 FLACON DE 20 ML Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 3

4 Traitement antiallergique (à prendre uniquement en cas d antécédent allergique et avant de passer une IRM avec injection) AERIUS 5 mg comprimés 1 Boîte 1 cp la veille au soir de l'examen 1 cp 2 heures avant l'examen CELESTENE 2 mg comprimés 1 boîte 2 cp 2 heures avant l'examen Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 4

5 Prescription de la créatininémie si âge supérieur à 65 ans Dosage de la créatinine sanguine (créatinimémie) avec calcul de la clairance à effectuer: - si âge supérieur à 65 ans - non à jeûn quelques jours avant l injection d IRM - dans un laboratoire d analyses biologiques. Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 5