FICHE ENFANT HALTE-GARDERIE «La Capucine» ENFANT

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2 FICHE ENFANT HALTE-GARDERIE «La Capucine» ENFANT Nom : Prénom : Né(e) le : Numéro sécurité sociale : à FAMILLE Nom : Adresse : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Adresse Situation familiale : Père Régime : Nombre total d enfants : Nombre d enfants à charge : Mère Né le : à Nationalité : Est autorisé à venir chercher l enfant Téléphone(s) : Née le : à Nationalité : Est autorisée à venir chercher l enfant Téléphone(s) : N sécurité sociale : N allocataire : N sécurité sociale : N allocataire : Profession : Société : Profession : Société : Tel. Professionnel(s) : Tel. Professionnel(s) : Nom de jeune fille : AUTORISATIONS Je / nous soussigné(e)(s), père / mère de l enfant.. Autorise / autorisons mon / notre enfant à participer aux sorties organisées par la structure ; Autorise / autorisons mon / notre enfant à emprunter l autobus (ville ou privé) ; Autorise / autorisons mon / notre enfant à être filmé et / ou photographié dans le cadre des activités de la halte-garderie ; Autorise / autorisons la diffusion de la photo de mon / notre enfant sur le site de la communauté de communes du Pays de Pontchâteau St-Gildas-des-Bois et réseaux sociaux ; Autorise / autorisons la presse à diffuser la photo de mon / notre enfant ; Autorise / autorisons les personnes habilitées à accéder au service CAFPRO, à consulter nos ressources pour le calcul de notre tarif horaire sans quoi je m engage à délivrer l avis d imposition N-2 Problème(s) de santé : *Autorise / autorisons l hospitalisation de mon / notre enfant et si besoin une anesthésie. *Autorise / autorisons le personnel de la halte-garderie «La Capucine» à prendre toutes les dispositions d urgence nécessitées par l état de santé de mon / notre enfant. Je / nous soussigné(e)(s), père / mère de l enfant.. déclare / déclarons avoir pris connaissance du règlement de la halte-garderie «La Capucine». Date : / / Signature(s) : -2-

3 PERSONNES AUTORISEES A RETIRER L ENFANT Je soussigné(e),. père / mère de autorise la ou les personne(s) citée(s) à venir chercher mon enfant à la halte-garderie «La Capucine» (adultes munis de leur carte d identité). Ainsi que la ou les personne(s) citée(s) cidessous à être contactée(s) en cas d urgence. Personnes autorisées à accompagner l enfant Nom / Prénom Adresse CP Ville Téléphone Personnes autorisées à être contactées en cas d urgence Nom / Prénom Adresse CP Ville Téléphone Date : / / Le père : La mère : : -3-

4 DOSSIER MEDICAL ENFANT Nom : Prénom(s) : Adresse : Né(e) le : N sécurité sociale : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Groupe sanguin : MEDECIN(S) TRAITANT(S) Médecin(s) Fonction Adresse Téléphone ANTECEDENTS MEDICAUX ALLERGIES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES VACCINS Date MALADIES INFANTILES TRAITEMENT(S) EN COURS NAISSANCE Poids Taille P.C. SUIVI MEDICAL Date dernière visite Age Poids Observations -4-

5 AUTORISATION PARENTALE POUR LA DELIVRANCE DE PARACETAMOL A LA HALTE-GARDERIE Je(nous), soussigné(ons),... parent(s) ou tuteur(s) légal(aux)de l enfant... Né(e) le...réquentant la halte-garderie «La Capucine» : Autorise(ons) les personnels en charge de la halte-garderie à administrer du PARACETAMOL en cas de fièvre supérieure à 38,5 selon le protocole établi avec le médecin référent de la structure. Je (nous) m (nous) engage(ons) à fournir une ordonnance de paracétamol (valide toute la durée de l inscription), sans quoi le paracétamol ne pourra être administré. A, le / / Signature du(es) parent(s) ou tuteur(s) légal(aux) : AUTORISATION PARENTALE POUR LA DELIVRANCE DE MEDICAMENTS A LA HALTE-GARDERIE «la Capucine» Je(nous), soussigné(ons), parent(s) ou tuteur(s) légal(aux)de l enfant Né(e) le fréquentant la halte-garderie «La Capucine» : Rue de Govilon Missillac Demande(ons) et autorise(ons) les personnels en charge de la halte-garderie à administrer le ou les médicaments à notre enfant, suivant l ordonnance médicale lisible jointe. Dans le cas d un traitement de longue durée, je m engage à faire connaître immédiatement toutes modifications. A, le / / Signature du(es) parent(s) ou tuteur(s) légal(aux) : -5-

6 CERTIFICAT MEDICAL Autorisant l admission de l enfant en établissement d accueil collectif Conformément au Code de la Santé publique article R , paragraphe V Je soussigné(e) certifie avoir examiné ce jour l enfant :... L enfant est en bonne santé, ne présente pas de signe de maladie cliniquement décelable, et peut, à ce titre, être admis en collectivité. Date : Cachet signature : -6-