IRM des lésions kystiques du pelvis féminin. LS Fournier, M Brisa, C Lefort, G Frija

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1 IRM des lésions kystiques du pelvis féminin LS Fournier, M Brisa, C Lefort, G Frija

2 Définitions Kyste: Collection liquidienne avec une paroi A l IRM, ce sont des lésions en hypersignal T2 En fonction de leur étiologie, le signal en pondération T1 sera variable

3 Protocole IRM d exploration du pelvis féminin Antenne phased-array Axial, Sagittal, Coronal T2 Axial T1, Axial T1 FATSAT Axial T1 FATSAT Gd

4 Problématiques adressées Les lésions kystiques bénignes de la filière génitale - Col de l utérus: kyste de Naboth - Vagin: kyste d inclusion ou vestigial du canal de Gartner - Vulve: kyste de la glande de Bartholin

5 Problématiques adressées Les lésions kystiques annexielles - Est-ce l ovaire? - Si la réponse est oui, est-ce un cancer? Critères de malignité à connaître Les lésions kystiques tubaires - Hydrosalpinx - Hématosalpinx

6 Problématiques adressées Les lésions kystiques: diagnostic différentiel - origine digestive - origine péritonéale - origine ostéoarticulaire

7 Les lésions kystiques bénignes de la filière génitale

8 Kyste de Naboth Au niveau du col utérin Inversion de l épithélium glandulaire sécrète du mucus et se kystise Parfois multiples Hypointense en T1, hyperintense en T2 Pas de prise de contraste

9 Sagittal T2: Lésion arrondie hyperintense du col

10 Sagittal T2 + saturation de graisse: Lésion hyperintense ne chutant pas de signal

11 Sagittal T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Lésion hypointense sans prise de contraste

12 Peuvent être multiples

13 Axial T2: hyperintense Axial T1: parfois hyperintense (contenu riche en protides)

14 Kyste du vagin Kyste d inclusion épithéliale, après un traumatisme chirurgical ou obstétrical, correspond à un granulome inflammatoire chronique Plutôt dans les parois latérales Hypointense en T1, hyperintense en T2 Pas de prise de contraste

15 Axial, sagittal, coronal T2: Lésion arrondie hyperintense de la paroi latérale du vagin

16 Axial T1: lésion hypointense Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: pas de prise de contraste

17 Aviez-vous vu les kystes de Naboth?

18 Kyste du vagin Kyste du canal de Malpighi-Gartner, naît de vestiges du canal de Wolff Plutôt à la partie antérolatérale du vagin IRM: même séméiologie

19 Kyste de la vulve Kyste de la glande de Bartholin Oblitération du canal excréteur de la glande (inflammatoire ou traumatique) A la partie postérieure d une des grandes lèvres Hyperintense en T2 Hyperintense en T1 si contenu mucineux Pas de prise de contraste

20 Axial T2: Lésion arrondie hyperintense à la partie postérieure de la grande lèvre droite Axial T1: Lésion arrondie hyperintense Pas de chute de signal après saturation de la graisse (contenu mucineux)

21 Les lésions kystiques annexielles

22 Kystes de l ovaire Kyste latéro-utérin Doute sur origine ovarienne? PAS D ATCD D OVARIECTOMIE!!! PAS D OVAIRE NORMAL VISIBLE Enjeu: diagnostiquer le cancer

23 Kyste simple Hypointense en T1, hyperintense en T2 Paroi fine Pas de septations Pas de nodule mural

24 Kystes simples: préménopause Ovaire normal présente des structures liquidiennes = follicules Kyste folliculaire si taille 3-4 cm en première partie de cycle (< J10) Ou kyste lutéinique (kyste du corps jaune ou kyste progestatif) Surveillance Peuvent se compliquer: rupture, hémorragie

25 Axial T2 + saturation de graisse Follicules ovariens Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

26 Follicules ovariens Axial T2 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

27 Sagittal T2: Lésion ovarienne hyperintense en T2 mesurant 35 mm

28 Axial T1: Lésion ovarienne hypointense Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Paroi fine, pas de cloison Kyste simple Femme en activité génitale

29 Kystes simple: postménopause Ovaires atrophiques, souvent non visibles Lésion < 3 cm surveillance Lésion kystique taille 3 cm 20% sont des cancers!!!

30 Axial, sagittal, coronal T2: Lésion kystique de 18 cm refoulant la vessie

31 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Pas de prise de contraste Axial T1: Lésion hypointense (liquidienne)

32 Femme ménopausée Lésion loculée intervention chiruricale = kyste simple

33 Kystes hémorragiques Complication d un kyste simple Endométriome Mais! Le sang n est pas toujours hyperintense en T2

34 Signal du sang en IRM Délai < 24h T1 Iso T2 iso 24-48h Lésions qui vont nous intéresser Iso Hypo 3-5j Semainesmois > 1 an Hyper Hyper Hypo Hypo Hyper hypo

35 Sagittal T2 Sagittale T1 + injection de gadolinium Lésion hyperintense en T2 Niveau liquide-liquide en T1 = sédiment hémorragique d âge différent (hypo et hypert1, hypert2)

36 Kyste dermoïde = Tératome mature Signal de la graisse: hyperintense en T1 hyperintense en T2 chute du signal en T1 + saturation de graisse ± calcification ± nodule de Rokitansky = nodule tissulaire correspondant à matériel sébacé

37 Axial T1: Lésion ovarienne droite en hypersignal

38 Axial T2: Lésion ovarienne droite en hypersignal

39 Axial T1 + saturation de graisse: Chute du signal = GRAISSE

40 Axial T2: Hyperintense, hétérogène (matériel) Axial T1 : Hyperintense = sang ou graisse

41 Axial T1 + saturation de graisse: Chute du signal d une portion de la lésion = GRAISSE Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

42 Ovaires Follicule ou kyste simple Dermoïde Hémorragique ou endométriosique Cancer HypoT1, Gd(-) HyperT1, chute de signal en FATSAT Calcium, nodule de Rokitansky T1 variable, inchangé en FATSAT Parois épaisses, septas, vegétations POST MENOPAUSE

43 Cancer ovarien Taille > 4 cm Parois > 3mm Septas > 3mm Végétations (Gado+) Autres Ascite Adénopathies

44 Présence d ascite = CANCER Sagittal T2 + saturation de graisse: Lésion ovarienne cloisonnée chez une patiente ménopausée

45 Axial T2 Axial T1 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium CANCER Lésion ovarienne cloisonnée avec prise de contraste des septas

46 Coronal T2: Lésion ovarienne volumineuse avec logettes

47 CANCER Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Lésion ovarienne volumineuse avec logettes et prise de contraste nodulaire de la paroi

48 Annexiel non ovarien = Origine tubaire Forme tubulée Plicaturée (peut ressembler à des septas) Un septa va d une paroi à l autre si ne s insère qu à une paroi, possiblement paroi tubaire Parois marginées

49 Septa incomplet Coronal T2: lésion hyperintense = lésion ovarienne cloisonnée ou trompe?

50 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: lésion hypointense et prise de contraste des parois

51 SUIVRE SUR LES COUPES SUCCESSIVES Structure tubulaire = TROMPE = hydrosalpinx

52 Ov Axial T1 =structure plicaturée en hypersignal Ovaire en avant, aussi en hypersignal, donc structure = trompe

53 Ov Sagittal T2 =lésion ovarienne et dilatation de la trompe gauches en hypersignal

54 Ov Sagittal T2 + saturation de graisse = hypersignal persiste = SANG = endométriome ovarien et hématosalpinx

55 Les lésions kystiques: diagnostic différentiel

56 Diagnostics différentiels Origine digestive: abcès appendiculaire (droite) ou diverticulaire (gauche) Origine péritonéale = pseudokyste péritonéal (forme irrégulière, parois très fines)

57 Patiente de 68 ans, ATCD d hysterectomie pour lésion bénigne (?). Découverte d une masse pelvienne kystique à l échographie avec adénopathie iliaque gauche.

58 Axial et sagittal T2: volumineuse lésion kystique et tissulaire

59 Coronal T2: deux portions kystiques Dilatation urétérale gauche avec compression extrinsèque

60 Axial T1 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium Masse tissulaire et kystique mal limitée occupant la totalité du pelvis

61 Axial T2: envahissement de la paroi postérieure de la vessie

62 Axial T1: atteinte péritonéale avec infiltration de la graisse et «stranding»

63 Diagnostic évoqué: cancer ovarien Diagnostic opératoire: sigmoïdite pseudo-tumorale Axial T2: très nombreux diverticules sigmoïdiens

64 Patiente de 56 ans, ATCD d hysterectomie et annexectomie bilatérale pour fibromes Vessie Sagittal T2: Formations kystiques en arrière de la vessie

65 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: prise de contraste de la paroi

66 Diagnostic opératoire: pseudokystes péritonéaux Secondaire à des cloisonnements ou adhérences post-traumatiques, post-chirurgicales avec suites inflammatoires

67 Diagnostics différentiels Origine ostéoarticulaire Origine rachidienne

68 Coronal T2 Patiente de 41 ans: découverte fortuite de lésions kystiques pelviennes bilatérales OVAIRES?

69 A L IRM, le diagnostic différentiel est simple: kyste périradiculaire sacré («de Tarlov») s étendant à partir des racines sacrées. Chez cette patiente, kystes multiples et bilatéraux.

70 Kyste ovarien gauche? NON: Kyste mucoïde paraarticulaire coxofémoral Suivre la structure

71 Suivre la structure Aviez-vous vu les kystes de Naboth?

72 Conclusion Les lésions kystiques du pelvis sont fréquentes Leur origine est variable: filière génitale mais aussi digestive et rachidienne L enjeu des kystes ovariens est de diagnostiquer le cancer