Conduite à tenir devant un corps étranger pharyngo-œsophagien.

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1 Conduite à tenir devant un corps étranger pharyngo-œsophagien. Author : dr-jahidi Un corps étranger pharyngo-œsophagien représente tout corps solide qui, ayant pénétré de façon volontaire ou accidentelle dans le pharynx ou l œsophage, s'y bloque au lieu de le traverser. Les intérêts de cette affection sont nombreux car : - bien que 2 fois moins fréquente qu'au niveau des voies aériennes, elle est fréquemment observée, à tout âge, mais surtout chez l'enfant de moins de 5 ans et chez les personnes âgées. - si 80 à 90% de ces corps étrangers sont éliminés spontanément par les voies naturelles sans séquelles, 10 à 20 % nécessitent une extraction endoscopique et environ 1% un geste chirurgical ; - on distingue ainsi les CE non agressifs (sans aspérité, telle une pièce de monnaie), les CE agressifs (clou, épingle fragment d os, arête de poisson). - Les CE s'arrêtent principalement au niveau des 3 rétrécissements physiologiques de l œsophage (bouche œsophagienne, empreinte aortique, cardia ), mais imposent d exclure un blocage au niveau d'une sténose peptique, caustique ou cancéreuse. I - Diagnostic positif est fonction du contexte : - Le diagnostic est généralement aisé chez l'adulte qui signale l'ingestion : le contexte est celui d un repas ou d une activité manuelle (clous de tapissier dans la bouche) ; - parfois plus difficile sur un terrain psychiatrique ou chez un enfant qui présentent une symptomatologie beaucoup plus trompeuse, voire absente, et doit être soupçonnée devant un refus de s'alimenter, des reflux de nourriture non digérée, voire des symptômes respiratoires. A) Les signes fonctionnels : la dysphagie est caractérisée par une gène douloureuse, accrue par la déglutition, - de localisation unilatérale, haute avec hypersialorrhée dans la localisation pharyngée, - sus-sternale, rétrosternale ou épigastrique dans l atteinte œsophagienne. la dyspnée par refoulement trachéal est surtout retrouvée chez l enfant. des signes de complications associant : - une dysphagie intense voire totale, avec hypersialorrhée éventuellement sanglante, 1 / 6

2 - des douleurs intenses localisées, - un état septique (AEG, fièvre intense), pour un accident datant de plusieurs jours. B) L'interrogatoire fait alors préciser : 1) l'heure de l'ingestion et surtout la nature de l'objet ; 2) chez l'enfant : - les jouets et les pièces de monnaie constituent 60% des étiologies et sont rarement à l'origine de blessures profondes ou perforantes ; - en revanche, les micro-piles contiennent des solutions à PH alcalin et sont donc redoutables car très corrosives. 3) chez l'adulte : - les corps étrangers alimentaires représentent 70 à 80% des cas (petits os, arêtes et morceaux de viande) ; - les prothèses dentaires ne sont pas rares et sont hautement dangereuses. 4) Des circonstances favorisantes : - ivresse, sommeil - affections neurologiques centrales ou psychiatriques. - Trafic de drogue (ingestion volontaire de sacs de cocaïne pour passer les douanes) avec danger d éclatement lors de leur extraction. C) L examen clinique retrouve En cas de complication : - emphysème sous-cutané, empâtement basi-cervical devant faire évoquer la perforation, - douleurs à la palpation de l axe pharyngé avec mobilisation douloureuse du cartilage laryngé. A l examen endobuccal : L exploration de l oro-pharynx à l'abaisse-langue sous éclairage frontal recherche une plaie muqueuse de l amygdale ou un CE qui peut être extrait ; laryngoscopie indirecte au miroir laryngien : 2 / 6

3 - Eventuellement réalisée sous anesthésie locale, elle explore la base de langue et l hypopharynx, - recherche un CE pharyngé, une stase salivaire ou de pus ; - peut être complétée par une naso-fibroscopie au tube souple. D) Les examens paracliniques : L imagerie : a) Les radiographies simples sont systématiques : - clichés standards du cou et du thorax (F+P) avec contraste important ; - elles confirment et précisent le siège des corps étrangers radio-opaques, qui se projettent en arrière de la clarté trachéale sur les profils). - elles objectivent également les perforations sous la forme d'un emphysème sous-cutané ou d'une lame d'air entre l œsophage et le rachis cervical parfois jusqu en D4 (signe de Minnigérode). - Les clichés thoraciques détectent quand à eux les pneumothorax et les pneumomédiastins. b) Un transit pharyngo-œsophagien : - non indispensable, - il est réalisé pour localiser un CE suspecté sur la clinique et non retrouvé sur les radiographies simples ; - dans ce cas l utilisation de produits hydrosolubles (non dangereux en cas de perforation) permet de visualiser le siège et les contours de l'objet, ainsi que l'aspect de l œsophage sous-jacent. - Il n est pas réalisé en cas de signes de complications (infection ou perforation). c) La TDM : - est réalisée uniquement en cas de signes de complications (fièvre, emphysème) ; - la TDM thoracique recherche alors une médiastinite. d) La biologie : - la réalisation d une NF et CRP initiales permettent une surveillance de l évolution, - dans les formes compliquées, un bilan pré-opératoire comprend en plus un ionogramme, une exploration de l hémostase, un groupage sanguin. 3 / 6

4 II - CAT thérapeutique A l issue du bilan, on est en présence d un CE simple, complexe ou d une forme compliquée. A) Le but du traitement est de : - lever l obstacle, - prévenir les complications par la réalisation d un bilan lésionnel. B) Le traitement médical initial repose sur : l oxygénation au masque, la pose d une perfusion chez un patient rassuré, l administration par voie veineuse : - d un antispasmodique musculotrope (SpasfonÒ : deux ampoules IVD), car les spasmes majorent la douleur, favorisent les perforations et gênent l'endoscopie, - d AtropineÒ (1 A de 0,25mg IVD), pour lutter contre l'hypersécrétion, - d une benzodiazépine pour lutter contre l'anxiété (ValiumÒ : 10mg IVR). - la protection antitétanique est mise à jour - une couverture antibiotique est mise en place (PéniG 12 millions d'ui et FlagylÒ 1,5 grammes par 24 heures en trois prises ou AugmentinÒ), pendant 8 jours en cas de plaie œsophagienne). C) Les moyens regroupent : a) La fibroscopie au tube souple : ses avantages reposent sur : l absence de nécessité d'une anesthésie générale, possibilité d'explorer un œsophage pathologique et l'estomac, ou de franchir une sténose. Son inconvénient le franchissement à l'aveugle de la bouche œsophagienne (gênant pour l'extraction de corps étrangers haut situés), 4 / 6

5 - L'acte est effectué après prémédication et anesthésie locale; Le fibroscope est enduit de XylocaïneÒ visqueuse - la progression s'effectue lentement, en insufflant de l'air qui distend en aval les parois œsophagiennes, facilitant ainsi leur observation et le désenclavement du CE. b) L œsophagoscopie au tube rigide : C est la méthode de choix dès que la fibroscopie est risquée ; malgré la nécessité d'une prémédication et d une anesthésie générale ; - Utilisation d œsophagoscopes à éclairage proximal, de diamètre et de longueur variables, choisis en fonction de l'âge, du siège de l'arrêt, et équipés de systèmes grossissants couplés à des micropinces. - L'anesthésie est générale avec intubation, ce qui facilite le passage de la bouche œsophagienne et évite que le sujet ne tousse pendant le geste, qui est très réflexogène. Le geste s'effectue sur un patient installé en décubitus dorsal, tête en hyperextension modérée. - La bouche œsophagienne franchie, le tube progresse aisément sous contrôle visuel jusqu'au corps étranger et précise son aspect, sa forme, l'aspect de la muqueuse sousjacente avant de le désenclaver par rétraction muqueuse (attouchements au coton adrénaliné) - enfin, le tube est poussé jusqu'à son contact, il est saisi par son aspérité la plus saillante et introduit dans la lumière du canal opérateur, pour éviter toute déchirure pariétale. c) Autres techniques moins utilisées. - La sonde de Foley : sous contrôle fibroscopique, elle est glissée en aval du CE, puis remontée ballonnet gonflé. Cette technique ne peut s'appliquer qu'à des CE mousses, radio-opaques, récemment ingérés dans un œsophage indemne. Les voies aériennes ne sont pas protégées durant l'extraction. - l'extracteur de DormiaÒ, comportant un panier, pour les CE alimentaires mousses et les objets sphériques ( noyaux, pierres ). - L'administration de GlucagonÒ en IVL (0,5 à 2 mg ), qui diminue la pression du sphincter du cardia tout en préservant la fonction motrice de l œsophage. d) enfin la chirurgie 5 / 6

6 Powered by TCPDF ( UPR ORL D) indications 1) les CE hypopharyngés : sont enlevés à la pince coudée sous laryngoscopie indirecte ou à la pince de Magill sous laryngoscopie directe. 2) CE oesophagiens radio-opaque Il permet l évaluation de sa dangerosité et son suivi radiologique. on réalise alors des radiographies sans préparation * Si le CE est agressif ou ancien (>36h): il conduit à une indication d extraction * Si le CE est non agressif et récent ( 6 / 6