N SIREN ou SIRET (obligatoire) :.

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1 Préfet de la Seine-Maritime Direction Départementale de la Cohésion Sociale DEMANDE D AGRÉMENT «JEUNESSE ET ÉDUCATION POPULAIRE» Document à renvoyer à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale accompagné des pièces utiles (voir note d information jointe) NOM DE L ASSOCIATION telle que déclarée en (sous)préfecture :... Adresse du siège social :... Adresse postale (si différente du siège social) :.. N de téléphone :. N de fax :... Adresse électronique :.. N SIREN ou SIRET (obligatoire) :. POUR CONTACT : NOM : N de téléphone :.. Déclaration de l association à la (Sous-) Préfecture de... A la date du / / sous le numéro :. L association bénéficie-t-elle d autres agréments? oui non Si oui, le(s)quel(s)? :.... COMITE DE DIRECTION DE L ASSOCIATION MEMBRE NOM PRENOM ADRESSE TELEPHONE Président Secrétaire Trésorier 1

2 QUELS SONT LES DOMAINES D INTERVENTION DE VOTRE ASSOCIATION? - Environnement - Formation/Information - Citoyenneté - Actions sociales locales nationales internationales - Actions d échanges internationaux : Précisez le ou les pays - Soutien aux projets de jeunes sportifs socio-éducatifs autres - Solidarité avec public handicapé avec public âgé avec public jeune hospitalisé avec personnes défavorisées - Culturel cinéma/audiovisuel théâtre/danse musique peinture autres (précisez) - Loisirs organisation de spectacles accueils de mineurs autres (précisez) 2

3 Montant du budget de l exercice écoulé : Subventions : Merci de préciser dans le tableau ci-joint le montant et l origine des subventions reçues sur l exercice écoulé : ORGANISMES DDCS de la Seine-Maritime ACSE SUBVENTIONS RECUES DRJSCS (Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale) de Haute- Normandie DRAC EDUCATION NATIONALE PREFECTURE (précisez le dispositif : ) AGENCE DE SERVICES ET DE PAIEMENT (service civique, ) FONJEP (précisez l administration attributaire :.) AUTRE (précisez): TOTAL DES SUBVENTIONS DE L ETAT CONSEIL GENERAL CONSEIL REGIONAL COMMUNES, COMMUNAUTES DE COMMUNES TOTAL DES SUBVENTIONS DES COLLECTIVITES TERRITORIALES Organismes chargés de la gestion de crédits publics : Caisse d Allocations Familiales, MSA, (précisez) Autre : Union Européenne, Fondation ou autre partenaire privé (précisez) TOTAL GENERAL Pourcentage des subventions publiques (Etat + collectivités) dans votre budget par rapport aux recettes globales: 3

4 Si votre association a bénéficié de subventions lors de l exercice écoulé de la part de l Etat, merci de préciser dans quel cadre : OPERATION Convention pluriannuelle d objectifs (précisez l administration attributaire :.) Centre pour le Développement de la Vie Associative (CDVA) Dispositif politique de la ville : CUCS, PRE, VVV, (précisez :..) Service civique (ASP) MONTANT ATTRIBUE Emplois aidés (ASP) Projet Educatif Local pour la Jeunesse Aides aux projets de jeunes Chantiers de jeunes bénévoles Echanges européens (Service Volontaire Européen) Information Jeunesse Fonds de Coopération de la Jeunesse et de l Education Populaire (FONJEP) Centre National pour le Développement du Sport (CNDS) Autre (précisez :..) Autre (précisez :..) TOTAL Date du dernier conseil d administration : Dates de la dernière assemblée générale : (Joindre les comptes-rendus) : Composition du conseil d administration (CA) : - Nombre total de personnes dont femmes dont hommes - Nombre de jeunes de 16 à 18 ans membres du CA : - Nombre de jeunes de 18 à 30 ans membres du CA :. 4

5 Quel est le nombre d adhérents inscrits dans l association au 1 er janvier (année en cours)? AGE < 16 ans ans ans ans 60 ans et + TOTAL Nombre d adhérents Quelles sont les principales activités de l association? IMPORTANT : JOINDRE IMPERATIVEMENT A CE QUESTIONNAIRE : - Les statuts en vigueur de l association, fédération ou union, avec copie de l insertion au Journal Officiel de l extrait de la déclaration initiale et, le cas échéant, copie des récépissés des déclarations modificatives. - La composition des instances dirigeantes avec l indication des nom, prénom, profession, date de naissance et domicile des membres de ces instances. - Le rapport moral et financier présenté lors des deux dernières assemblées générales - Le compte de résultat des deux derniers exercices - Le rapport d activités des deux derniers exercices - Le budget prévisionnel pour l année en cours. Fait à : Date : Nom du signataire : Signature du président : Affaire suivie par : Denis THOMAS, conseiller d éducation populaire et de jeunesse Tél : Mail : denis.thomas@seine-maritime.gouv.fr Direction Départementale de la Cohésion Sociale de la Seine-Maritime Pôle jeunesse et réglementation du sport immeuble Hastings 27 rue du 74ème régiment d'infanterie Rouen Cedex 1 5