Cas clinique douleur aigue

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1 Cas clinique douleur aigue Mr D. 60 ans Retraité, marié, 2 enfants. Ses antécédents comportent : - Lymphome avec autogreffe de moelle en mai 2007

2 21 février 2008, apparition éruptions avec douleurs intenses à type de brûlures en regard de l omoplate gauche, sous axillaire et face interne du bras gauche Question 1 Quelle diagnostic évoquez-vous? Quel traitement débutez-vous?

3 Zona dans territoire T1 G Traitement spécifique : Valaciclovir Zelitrex* 500 mg 2 matin, midi et soir pendant 7 jours Traitement local : antiseptiques Traitement antalgique : EVA 6/10 Palier 2 d emblée Gabapentine avec augmentation progressive des doses jusqu à 1200 mg/j

4 Antalgiques palier 2 : Dextropropoxyphène paracétamol: 1 à 2 en cas de douleur jusqu à 6/j Tramadol-paracétamol : 1à 2 en cas de douleur jusqu à 6/j Paracétamol- codéiné : 1 à 2 en cas de douleur jusqu à 6/j

5 Forme LP : - Dihydrocodéine DICODIN * 60 mg LP 1 matin et soir - Tramadol LP 50, , 200 mg matin et 1 soir Avec interdoses paracétamol ou paracétamol/tramadol en respectant la dose maxi de 400mg de tramadol/j

6 Choix en tenant compte des contreindivations, des antécédents et des interactions medicamenteuses Somnolence accrue en cas de prescription concomitante de psychotropes

7 Mr D consulte au bout de 10 jours pour la persistance de douleurs intenses, insomniantes malgré le traitement Question 2 Quelle proposition thérapeutique?

8 Antalgiques de palier 3 : Opioïdes à libération immédiate : Actiskenan* 5 mg Oxynorm* 5 mg (= 10 mg morphine orale) Oramorph* susp buvable unidoses 10 mg flacon-gouttes 2 gouttes=2.5mg En titration 1 en cas de douleur jusqu à 6/j en respectant 1 heure entre chaque prise (maxi 4 prises en 4h) En cas d insuffisance rénale, une prise LI toutes les 6h car il existe un risque d accumulation de métabolites actifs. Surveillance efficacité, tolérance et réévaluation dans les 48h.

9 En fonction du nombre de prises d opioïdes LI : forme LP 4 Actiskenan 5 mg =Skenan LP 10 mg matin et soir ou Oxycontin LP 5 mg matin et soir 6 Actiskenan 5 mg=skenan LP 15 mg matin et soir ou Oxycontin LP 10 mg matin et soir Toujours associer LP et LI

10 Morphine LP d emblée chez patient non fragile : Skenan LP 10 mg matin et soir Oxycontin LP 5 mg matin et soir Avec interdoses LI Réévaluation à 48 h

11 Prévention des effets secondaires : - Constipation : traitement laxatif systématique - Nausées-vomissements : anti-émétique si besoin - Somnolence majorée si traitement psychotropes associés - Rétention aigue d urine : attention au fécalome

12 Question 3 En cas d inefficacité? - Traitements douleurs neuropathiques : Majoration traitement par gabapentine 1800mg/j jusqu à 3600mg/j Prégabaline Lyrica* 50 mg avec augmentation progressive des doses jusqu à 150mg/j en 2 prises Antidépresseurs tricycliques : clomipramine, amitryptilline avec augmentation progressives des doses Laroxyl* susp buvable 5 gouttes le soir jusqu à 25 à 50 gouttes - Anesthésiques locaux Infiltration radiculaire scannoguidée

13 Passation du DN4 Questionnaire d aide au diagnostic : DN4 Interrogatoire du patient 1 La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques 2 La douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissements 7 - Démangeaisons Examen du patient 3 La douleur est-elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence 8 - Hypoesthésie au tact? Score du patient / Hypoesthésie à la piqûre? 4 La douleur est-elle provoquée ou augmentée par 10 - Le frottement D après Bouhassira et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). PAIN, 2005 ; 114 :

14 En résumé Les 8 facteurs de risque de survenue d une DPZ Un âge supérieur à 70 ans +++ (risque augmenté entre 50 et 70 ans). Présence d une douleur intense avant l éruption. Intensité de la douleur pendant la phase éruptive. Présence d un déficit sensitif à J0. Localisation : zona ophtalmique (x 1,5 à 2 fois). Contre-indications limitant ou empêchant un traitement adéquat de la phase éruptive. Co-morbidité : état émotionnel (stress, anxiété, dépression, ). Persistance d une douleur entre 4 et 12 semaines après l éruption.

15 Traiter fort tôt Pendant une période limitée dans le temps quinzaine de jours

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