Traitement du Syndrome de l Intestin Irritable. Philippe DUCROTTE (CHU Rouen)

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Sébastien Faubert
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2 Traitement du Syndrome de l Intestin Irritable Philippe DUCROTTE (CHU Rouen) FMC-HGE 2005

3 Syndrome de l Intestin Irritable DEFINITION : Douleur / inconfort chronique (>1 an) de l abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses

4 Syndrome de l Intestin Irritable Définition : Douleur / inconfort chronique (>1 an) de l abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses

5 Enrichissement du régime avec des fibres 20 essais analysables ( ) Efficacité globale : NS Effet sur la douleur : NS Fibres insolubles : aggravent la douleur Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245

6 Antispasmodiques et SII Essais (n) Gain vs placebo (%) Type POYNARD (1994) JAILWALA (2000) POYNARD (2001) Mébévérine Pinaverium Trimébutine Pinaverium Trimébutine Mébévérine Pinaverium Trimébutine LEBROS (2004) 12 NS

7 Antispasmodiques Candidat idéal : Malade avec douleur abdominale - d intensité modérée - intermittente - déclenchée par les repas

8 Montmorillonite bedellitique (Bedelix ) 524 SII (Rome I) ; MG + HGE libéraux Gain vs placebo (%) p SII D 9 NS SII C 18 < SII A 7 NS Ducrotté P et al. Aliment Pharmacol Ther 2005

9 Cortex préfrontal - Comportement face aux symptômes - Inquiétude - Souvenir des épisodes douloureux Cortex cingulaire Amygdale Hypothalamus Facteurs corticaux Amplification limbique Hypersensibilité périphérique Tube Digestif Corne postérieure de la moëlle

10 Cortex préfrontal - Comportement face aux symptômes - Inquiétude - Souvenir des épisodes douloureux Cortex cingulaire Facteurs corticaux Hypersensibilité Amplification limbique Hypersensibilité périphérique Tube Digestif Corne postérieure de la moëlle

11 J Psychiatry Neurosci 2001 TRICYCLIQUES

12 J Psychiatry Neurosci 2001 TRICYCLIQUES Action sur divers médiateurs Noradrénaline, Sérotonine, Opioïdes, NMDA

13 Antidépresseurs tricycliques : Efficacité symptomatique dans le SII Imipramine, amytriptiline RR : 4. 2 [ ] NNT : 4.1

14 Antidépresseurs tricycliques : Efficacité symptomatique dans le SII Imipramine, amytriptiline RR : 4. 2 [ ] NNT : 4.1 Effets secondaires : 20 % Mauvaise compliance : 40 %

15 Malades répondeurs (%) 100 p = Imipramine Placebo Drossman Gastro 2003

16 Malades répondeurs (%) Drossman Gastro p = 0.12 p = Imipramine Placebo Imipramine compliants Placebo

17 Antidépresseurs et SII Inefficacité des IRS (fluoxétine, paroxétine) Pas de relation entre efficacité antalgique et effet sur l humeur

18 Traitement antidépresseur : en pratique Faible dose initiale (tricyclique), Prise vespérale, Paliers tous les 4 à 5 jours, Doses non antidépressives (30 50 mg/j), Essai de 1 à 3 mois, Si succès, décroissance après 6e mois. EXPLIQUER (++)

19 Sérotonine : médiateur clé Sensibilité viscérale Motricité digestive ANTAGONISTE 5-HT3 Sensibilité Motricité (-) SII avec diarrhée AGONISTE 5-HT4 Sensibilité Motricité (+) SII avec constipation

20 SII : Traitement par Alosétron (antagoniste 5-HT3) DOULEUR Gain par rapport placebo : % ( NNT : 7.6) Efficacité : chez les Femmes ; Hommes :? Colite ischémique : 1 / 350 Constipation sévère : 1 / 1000

21 Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois 70 % *** Douleur abdominale * *** Tous Hommes Femmes Bradette et al DDW 2003 CILANSETRON PLACEBO

22 Agoniste 5-HT4 : Tegaserod FEMMES PLACEBO TEGASEROD RR B307 Lefkowitz (1999) Müller-Lissner (2001) Novick (2002) Kellow (2003) GLOBAL Colite ischémique :

23 EVENEMENTS DOULOUREUX ANXIETE DEPRESSION STRESS «COPING» PERTURBE Messages sensitifs VIGILANCE EXCESSIVE FACE A DES SYMPTOMES DIGESTIFS

24 Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII Consultants occasionnels Troubles psychologiques % Consultants réguliers pour symptômes rebelles 60 %

25 Alternatives non médicamenteuses Psychothérapie Relaxation Hypnose.

26 Traitements non médicamenteux Consultants réguliers RESULTATS TALLEY (1996) Efficacité non démontrée LACKNER (2004) RR : 12 (NNT : 2) Troubles psychologiques

27 Hypnose : Résultats sur la douleur Répondeurs (71 % des 204 malades traités) ** ** ** ** Intensité Avant Fréquence Après 5 ans Gonsalkorale WM Gut 2003

28 Psychothérapie et SII Répondeurs (%) Drossman DA Gastro Placebo (n=66) Tricycliques (n=135) Psychothérapie (n=135) Education (n=66)

29 CONCLUSIONS CLASSE Antispasmodiques Montmorillonite Tricycliques Antidépresseurs IRS 5HT3 (-); 5HT4 (+) Alternatives non médicamenteuses EFFICACITE (Grade) B B A/B NON A A/B

30 CONCLUSIONS SII Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec Tricycliques

31 CONCLUSIONS SII - intermittents Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec SII - continus?? Tricycliques

32 CONCLUSIONS SII - intermittents SII - continus Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec Tricycliques Echec Alternatives non médicamenteuses (psychothérapie, hypnose, relaxation)

33 CONCLUSIONS SII - intermittents SII - continus?? Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec? 5-HT3 (-) 5-HT4 (+) Tricycliques? Echec Alternatives non médicamenteuses (psychothérapie,hypnose, relaxation)

34 PROBIOTIQUES Action sur la flore : intérêt potentiel 77 SII traitement de 8 semaines avec Lactobacillus salivarius ou Bifidobacterium infantis Avec Bifidobacterium infantis : - réduction significative de tous les symptômes de SII (sauf nombre et consistance des selles) - effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques (IL-10/IL-12) O Mahony et al Gastroenterology 2005

35 SII : Imagerie cérébrale fonctionnelle Zones activées lors d une distension

36 SII sévère avec détresse psychologique Amélioration clinique (8 mois après)

37 MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE Talley NJ Lancet 2001

38 MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE Antagonistes 5-HT3 SII avec diarrhée Agonistes 5-HT4 SII avec constipation

39 Cortex pré-frontal Mémoire douleur Interprétation Cortex cingulaire Attention, peurs Insula Sensibilité viscérale Mécanismes inhibiteurs descendants Tube digestif Moelle

40 SITUATION NORMALE Stimuli physiologiques SII Stimuli physiologiques

41 SII : Traitement par Alosétron DOULEUR IMPERIOSITE Gain par rapport placebo : % ( NNT : 7.6) Efficacité : chez les Femmes ; Hommes :?

42 Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois % 70 Symptômes SII *** NS Douleur abdominale *** *** * *** Tous Hommes Femmes Bradette et al DDW 2003 CILANSETRON Tous Hommes Femmes PLACEBO

43 Hypnose et SII : Résultats sur la douleur Avant Score 70 INTENSITE ans FREQUENCE ns ns ns ns Après ** ** ** ** Répondeurs Non répondeurs Répondeurs Non répondeurs Gonsalkorale WM Gut 2003

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