Epaule. Pr A SAUTET CHU Saint Antoine

Transcription

1 Epaule Pr A SAUTET CHU Saint Antoine

2 Epaule Articulations Sterno-claviculaire Acromio-claviculaire Sous acromiale Gléno-humérale Scapulo-thoracique

3 Rappel anatomique Le col est incliné à 135 La glène est très peu concave

4 Rappel anatomique Biceps Sous-scapulaire

5 Défilé sous -acromial Coiffe Triceps Coupe frontale Vue de la glène

6 Vue de la glène avec la capsule et les tendons Préparation anatomique Vue des tendons de la coiffe séparés

7 Long et court biceps

8 l abduction Mobilité 180 avec l omoplate libre 90 quand l omoplate est maintenue fixe Face post.

9 L adduction elle est limitée par la présence du thorax

10 Rétropulsion-antépulsion

11 Rotation Coude au corps Position neutre Rotation externe Rotation interne Bras écarté

12 Muscles rotateurs internes

13 Muscles rotateurs externes

14 Muscles élévateurs de l épaule

15 Fractures de l extrémité supérieure de l humérus

16 Rappel anatomique

17 Mécanismes des fractures Chute sur l épaule Trauma indirect

18 Fractures extra-articulaires Bras écarté de moins de 45 : fractures en adduction

19 Fractures extra-articulaires Bras écarté de plus de 45 : fractures en abduction

20 Diagnostic Douleur au niveau du col huméral Déformation surtout visible ds les fr en abduction Ecchymose Chercher les complications vasculaires (pouls) nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial cutanées (ouverture rare) musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

21 Radiographie Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

22 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments (pas toujours facile sur des radios simples)

23 Intérêt parfois du scanner Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

24 Classification Fractures extra-articulaires Tubérosités (trochiter, trochin) Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) engrenées 70% Fractures articulaires Fractures céphalo-métaphysaires

25 Fractures extra-articulaires Fr sous-tubérositaires Fr trochiter

26 Fractures articulaires Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

27 Fractures-luxations

28 Fractures du trochiter Réduction chirurgicale des fractures déplacées

29 1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse par vis ou cerclage

30 Complications vasculaires Prise des pouls +++ Doppler ou artériographie

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32 Traitement orthopédique Fractures non déplacées : Bandage 30 jours Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation

33 Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation

34 Traitement orthopédique Fractures déplacées : réduction sous A.G Traction adduction réduction et relâchement

35 La réduction manuelle est suivie d un bandage ou d un plâtre (mobilisation de l épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)

36 Plâtre en rotation neutre pour les fractures non engrenées

37 Traitement orthopédique Fractures déplacées : réduction lente Le plâtre dit pendant réduit la fracture par son seul poids.

38 Fractures très déplacées : traction continue Traction d attente avant chirurgie ou blessé inopérable

39 Traitement chirurgical Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale

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41 Traitement chirurgical des fractures proximales de l humérus Ostéosynthèse classique par broches par vis Par plaque vissée Enclouage élastique Enclouage verrouillé

42 Installation pour l ostéosynthèse de l épaule ou pour l enclouage classique de l humérus

43 Embrochage simple Photo J. chouteau

44 Broches percutanées à foyer fermé

45 Broches percutanées à foyer fermé

46 Traitement chirurgical Simples vis : montage fragile (rééducation précoce : risque de démontage)

47 Traitement chirurgical Simples vis : montage fragile (rééducation précoce : risque de démontage)

48 Traitement chirurgical Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de l ouverture du foyer)

49 Traitement chirurgical Embrochage élastique (Hacketal) Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique 2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la fossette olécranienne

50 Une autre modalité de l enclouage élastique

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52 Installation pour pour l enclouage classique de l humérus par le trochiter Photo J. chouteau

53 L incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage Photo J. chouteau

54 Enclouage centro-médullaire Clou court verrouillé Rééducation précoce possible «Télégraph»

55 Clou «telegraph» Photo J. chouteau

56 Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire Clou verrouillé «Télégraph» long Photo J. chouteau

57 Complications des fractures de l ESH L ouverture du foyer est rare Lésions des vaisseaux axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de la chir et de la rééducation) Cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30 Gêne ++ au trochiter

58 Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique

59 Cal vicieux du trochiter avec abduction limitée et douloureuse

60 Fractures chez l enfant Les traits sont parfois difficiles à voir Ne pas confondre avec la plaque de croissance (radios comparatives)

61 Fractures de l enfant Idem à l adulte ds 80 % des cas Une seule vis dans le fragment sup. afin de ne pas léser le C de C

62 Évolution après 7 ans Pas de trouble de la croissance

63 Luxations de l épaule Pr A SAUTET

64 Rappel anatomique

65 Luxations de l épaule

66 Luxations antérieures de l épaule 96 %

67 Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l enfant

68 Déformation caractéristique à l inspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de l acromion en dehors (s. de l épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

69 Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

70 Radio de face La tête n est pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

71 Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l abduction est impossible

72 Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial

73 Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG Traction dans l axe du membre avec contre-appui dans l aisselle (avec un aide de préférence à l utilisation du pied) La réduction peut être instable si fracture de la glène

74 Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction progressive sans anesthésie Traction Rotation externe Adduction Rotation interne

75 Faire toujours une radio de contrôle après réduction

76 Traitement des luxations antéro-internes Confection d un bandage de Velpeau Durée d immobilisation : 3 semaines Puis rééducation

77 Autres moyens de contention

78 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter

79 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

80 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de l épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)

81 1/ Fractures du trochiter déplacées Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps

82 1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter

83 2/ Fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical

84 2/ Fracture antérieure de la glène Séquelles d une fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes Traitement chirurgical

85 3/ Encoche céphalique

86 Après la réduction, l encoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner L encoche céphalique peut faciliter les récidives et s aggraver lors des récidives

87 Luxation négligée découverte après 3 mois!! 3 mois Traitement chirurgical : réduction et comblement de l énorme encoche avec une greffe osseuse

88 4/ Fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)

89 Fractures-luxations

90 Énucléation

91 Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même

92 Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Types de sports concernés : Rugby Tennis ( armé du bras ) Hand (armé + contact)

93 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) Encoche céphalique

94 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène

95 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène Lésions de la coiffe des rotateurs (qu il faut réinsérer)

96 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Photos H Coudane

97 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l abduction passive Test de l appréhension

98 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

99 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané Photos H Coudane

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101 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l abduction passive Normalement l abduction GH est limitée à 90

102 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l abduction passive En cas de rupture capsulaire l abduction est supérieure à 90

103 Les récidives sont favorisées par l hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l abduction passive 4 / Test de l appréhension La mise en rotation externe lorsque l épaule est en abduction, crée une appréhension

104 Chirurgie de la luxation antérieure Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral

105 Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre l os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

106 Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Réinsertion de la capsule contre l os en utilisant des points transosseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek) Arthroscopie

107 Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique Documents G. Walch

108 Opération de Bankart (capsuloraphie) Documents G. Walch

109 Résultats de l opération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles Complications neurologiques : 2 % Raideur : 4 % (perte de la RE : 13 ) Récidive : 5 % Arthrose Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %

110 Résultats de l opération de Bankart Arthrose après Bankart : 51 % Stade I : 38 % Stade II : 8 % St III et IV : 11 %

111 Traitement des luxations récidivantes antérieures 2/ Butée antérieure de la glène Greffon osseux vissé en avant de la glène

112 Butées

113 3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet (section du sous scapulaire) modifié par Bristaw (à travers le muscle)

114 Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante Taux de récidives inférieur à 5 % Reprise des activités sportives Parfois limitation de la rotation externe Possible évolution vers l arthrose

115 Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

116 Luxation postérieure Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur l épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)

117 Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

118 Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

119 Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

120 Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

121 FIN