Lithiases biliaires. Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Définitions

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1 Lithiases biliaires F Labbé IFSI octobre 2015 Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Définitions Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire en hospitalisation classique 1

2 Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences Anatomie de l abdomen 2

3 Récessus de la cavité abdominale Anatomie de la voie biliaire 2 litres 3

4 Anatomie du pancréas Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences 4

5 Bile : composition Absorption des lipides Homéostasie du cholestérol Elimination de produits de dégradation Acides biliaires produits à partir du cholestérol Bilirubine Produit de dégradation des hématies 5

6 Saponification du cholestérol Précipitation de cristaux de cholestérol Rôle de la vésicule? 6

7 Définitions - lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de cholestérol par défaut de solubilisant). -pancréatite aigüe : inflammation du pancréas entraînant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la circulation sanguine d enzymes. - pancréatite aiguë biliaire : due au passage d un microcalcul au travers du sphincter d Oddi. - cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l absence de fuite, ou d obstacle sur la voie biliaire. Définitions Les mots terminés en «ite» désignent l inflammation aiguë d un organe (angiocholite) Le radical «cholécyst» désigne la vésicule Le radical «angiochol» désigne la voie biliaire Les mots terminés en «ectomie» désignent l ablation d un organe(cholécystectomie) Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre eux (anastomose cholédocoduodénale). Fistule : communication anormale entre un organe creux et la peau, ou un autre organe creux (fistule bilio cutanée, fistule cholécystoduodénale). 7

8 Cholécystite aiguë Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences 8

9 Quelques chiffres 1/3 des français ont un calcul après 40 ans Un nombre «X» va en souffrir Parmi ceux là ¼ va faire une complication 4 % va en mourir 5 % de pancréatite grave (50 % de mortalité) cholécystectomie chaque années 5 % de lithiase cholédocienne 50 % des calculs cholédociens de moins de 3 mm s évacuent sans complication Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire en hôpital de jour aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences 9

10 Rôle de l IDE en hopital de jour Accueil (souvent le matin «seule») Dossier : anesthésique infirmier (récupérer les bilans) chirurgical (colique hépatique, ou complication refroidie) iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie) administratif (famille, profession, mode de sortie) La malade : interrogatoire (arrêt de ttt, nouveaux symptômes, à jeun, douche) pancarte (TA, pouls, temp). soins : champ op, prémédications, La colique hépatique Douleur épigastrique Brutale Irradiant en hémiceinture vers la pointe de l épaule droite Provoquée par l alimentation Durant 2 à 3 heures Très intense Examen normal à distance 10

11 Echographie Bilan sanguin BES, urée, créatinine, numération, TP, TCA, groupe TGO (ASAT), TGP (ALAT), gamma GT, bilirubine, phosphatase alcaline Lipasémie 11

12 Champ opératoire Laparotomie, coelioscopie Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences 12

13 Rôle de l IDE en urgence Accueil (souvent patient très algique et angoissé) La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines) pancarte (TA, pouls, temp, poids). Dossier : soins : même bilan, accompagnement en RX infirmier (récupérer les bilans) iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie) administratif (famille, profession, mode de sortie) La colique hépatique Douleur épigastrique Brutale Irradiant en hémiceinture vers la pointe de l épaule droite Provoquée par l alimentation Durant 2 à 3 heures Très intense Pas de fièvre Pas d ictère Constantes normales Signe de Murphy à la palpation Bloc à 2 mois 13

14 La cholécystite Douleur de type colique hépatique depuis quelques jours Fièvre 38 Sub ictère 24 heures Constantes normales Défense en hypochondre droit Bloc dans les 5 jours (ou à 2 mois) Séquence Douleur (type colique hépatique) Fièvre (40 avec frisson) Ictère progressif et fluctuant Angiocholite Ictère par obstruction Jaunisse cutanéo muqueuse Selles décolorées Urines foncées orangées Bradycardie lésions de grattage Choc septique possible Bloc dans les 24 heures 14

15 Diagnostic différentiel ictère néoplasique Ictère progressif «nu») Pas de douleur Pas de fièvre Amaigrissement Pancréatite aigüe lithiasique Lipase : NX5 Douleur syncopale Brutale Déclenchée par un repas Epigastrique transfixiante Position antalgique Bloc dans les 10 jours ou 6 mois 15

16 Pancréatite aigüe lithiasique Formes cliniques Formes comateuses Ventre souple Constantes normales Formes confusionnelles Rôle de l IDE en urgence Accueil (souvent patient très algique et angoissé) La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines) pancarte (TA, pouls, temp, poids). soins : même bilan, accompagnement en RX Dossier : infirmier (récupérer les bilans) iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie) administratif (famille, profession, mode de sortie) 16

17 Rôle de l IDE aux urgences premiers soins VVP, serum physiologique Calmer les douleurs! (souvent la morphine est nécessaire, mais on rajoute toujours le Perfalgan et les antispasmodiques) PAS d ATB en urgence Bilan : hépatique pancréatique, groupe, coag, num BES Rôle de l IDE en urgence Accueil (souvent patient très algique et angoissé) La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines) pancarte (TA, pouls, temp, poids). soins : même bilan, accompagnement en RX Dossier : infirmier (récupérer les bilans) iconographique (TDM, écho) administratif (famille, profession, mode de sortie) 17

18 TDM et voie biliaire Epaississement paroi «bien vue» Calculs «mal vus» Echoendoscopie Examen le plus fiable actuellement 18

19 Bili IRM Fiable pour les gros calculs TDM et pancréatite Apprécie la gravité Jamais avant 48 heures 19

20 Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences Préparation de la salle Cœlioscopie 20

21 ou laparotomie? Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences 21

22 Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire aux urgences Cholécystectomies, les mêmes gestes Cœlioscopie Laparotomie 22

23 mais pas les mêmes difficultés 23

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27 Calculs du cholédoques Une instrumentation, et des difficultés Cœlioscopie bien différentes Laparotomie 27

28 Calculs du cholédoque Drains biliaires Transcystique D Escat Intracholédocien de Kehr Calculs du cholédoque Extraction par voie endoscopique 28

29 Dérivation des voies biliaires Fin d intervention Toilette péritonéale Vérification de l hémostase Drains Compte des compresses arrêté Changement de gant, instruments, champs 29

30 Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire en hôpital de jour en hospitalisation classique Soins après cholécystectomie «simple» Surveillance Surveiller l absence de saignement Toute douleur aigue doit faire envisager une fuite de bile Soins Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU) Consignes Antalgiques «simples» en coelio Réalimenter J0 Stop KT dès reprise alimentaire Sortie J0 (coelio), J5 (laparo) Les fils se résorbent seuls en 1 mois Régime sans graisse cuite 15 jours AT 15 jours (recommandation sécu) 30

31 Hémorragie interne Message Un malade qui est pâle et a soif saigne 31

32 Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l IDE en préopératoire aux urgences Rôle de L IBODE La salle Mise en condition Préparation à l opération Temps noble Rôle de l IDE en postopératoire en hospitalisation classique Soins J1 J2 Complications hémorragie fuite de bile Complications de l anesthésie Surveillance constante douleur ++++ drains Soins perfusion Anticoagulant, antalgique, antibiotique ttt du «terrain» stop toute sonde (SNG, SU) surveiller drains Nursing 32

33 Les drains Aspiratif Murale (Shirley) Au bocal (Redon) Modules de lavage Davol Van Sonnenberg, Mac Ring... «Artisanaux» En siphonnage Lame (tubulée, ondulée) Drain souple Un drain qui ne donne pas est un drain bouché, c est sûrement un malade qui saigne 33

34 But des drains Evacuer les sécrétions Laver Rappliquer les décollements Sentinelle Surveillance d un drain Le contenu Qualité Quantité Le contenant La peau Le pot 34

35 Message Vérifier la fixation des drains et sondes avant de mobiliser vos malades Soins J2 J5 «intervalle libre» Soins Nursing (lever) alimentation J1 J2 sans graisse cuite clampage Kehr J5 plaie à l air J2 Stop perf J3 Antalgiques per os, ATB 5 jours Reprise ttt habituels Compenser Kehr dose à dose avec du Ringer lactate Surveillance temp drains paroi 35

36 Message Mobiliser vos malades Soins après J5 Complications Infection du site opératoire profond et superficiel (péritonites, abcès, fistules) Complications nosocomiales (infection pulmonaire, infection urinaire, constipation, phlébite, escarre) Surveillance Paroi Courbe de température Les drains Les gaz Soins Reprise alimentaire normal sans graisse cuite (15 jours) Compenser la bile avec de l eau de Vichy dès réalimentation Ablations des agrafes (J 10) Ablations des drains (50 cc/j si intra abdominal) Education des stomisés 36

37 Abcès de paroi Abcès sous phrénique 37

38 Prise en charge des drains biliaires Règles communes Toujours une cholangiographie avant d enlever le drain Le drain n est pas enlevé avant plusieurs semaines Variation suivant les équipes Celles qui ne clampent pas le drain d emblée Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système Date de la cholangio (du 4 ème jour à la 3 ème semaine) Date de l ablation du drain (du 15ème jour à la 6ème semaine) Lors de l ablation du drain (toujours en hospitalisation) Vérifier que la cholangio à été faite Laisser le malade au lit 2 à 3 heures Ne jamais tirer sur un drain qui ne vient pas Parfois ATB Parfois bilan Parfois «à jeun» 38