«Comment je traite un psoriasis du visage chez l adulte et chez l enfant?»

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1 «Comment je traite un psoriasis du visage chez l adulte et chez l enfant?» Michel Le Maître Merci à Aurélie Acher, Sébastien Barbarot, Florence Corgibet Mathilde Kémula, Emmanuel Mahé pour leur précieuse iconographie

2 Le Psoriasis du visage une difficulté thérapeutique Fréquence difficile à apprécier : 17-46% dans une revue de 2007 du Copenhagen Psoriasis Working Group Est souvent un marqueur de sévérité du psoriasis Impact la qualité de vie par son caractère affichant Revue Cochrane 2013 (1) : très peu d études contrôlées sur les traitements locaux sur visage (Sauf exception : visage critère d exclusion) Visage = zone de fragilité (2) riche en glandes sébacées Effets secondaires des dermocorticoides Effet irritant des dérivés de la vitamine D Les produits avec preuve d efficacité sont hors AMM Difficulté encore plus grande chez l enfant par le peu de traitements disponibles (et hors AMM) 1. Mason AR, Cochrane Library 2013, Issue 4 : Van de Kerkhof PC Psoriasis of the face and flexures J Dermatolog Treat. 2007;18(6):

3 Que trouve-t-on dans les guidelines sur le traitement de la localisation faciale? Très peu de recommandations concernant le Psoriasis du visage (1, 2,3 4,5,6) AAD 2011 : quelques allusions au visage Dans une revue du Nice de 2012 : «The face, flexures, and genitals are particularly vulnerable to steroid atrophy, and corticosteroids should be used only for short term treatment of psoriasis at these sites (for 1 2 weeks per month)» Guidelines allemandes (5) : dérivés de la calcineurine recommandés pour le visage 1. Pathirana D et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23 Suppl 2: Smith CH et al. British Association of Dermatologists Br J Dermatol 2009,;161: Guidelines on the Use of Methotrexate in PsoriasisActas Dermosifiliogr. 2010;101(7): AAD Work Group, Menter A et al. J Am Acad Dermatol Jul;65(1): German evidence-based guidelines for the treatment of Psoriasis Arch Dermatol Res (2007) 299: Eleanor Samarasekera Assessment and management of psoriasis: summary of NICE guidance BMJ 2012;345 JAAD 2O11 : algorithme pour les patients avec une atteinte limitée de Psoriasis (toutes localisation)

4 Les adultes

5 De quels moyens thérapeutiques disposons nous? Traitements locaux (1) (2) (3 (4) Les dermocorticoides forts (plutôt non fluoré)s ou de niveau modéré en cure courte < 1 mois Risque d effets secondaires si usage prolongé Le tacrolimus 0,1% HORS AMM Etudes ouvertes et études randomisées en double aveugle vs Placebo montrent une efficacité Les dérivées de la Vitamine D (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol) Pas d étude contrôlée sur le visage Potentiellement irritants Tous les traitements systémiques et la photothérapie A discuter selon la sévérité et le retentissement sur la qualité de vie 1. van de Kerkhof PC1, J Dermatolog Treat. 2007;18(6): Wang C, Lin A.Cutan Med Surg Jan-Feb;18(1): Van de Kerkhof et al. JEADV 2008, 22, Mason AR, Cochrane Library 2013, Issue 4 : Dermocorticoides Très fort Fort Moderé

6 Photo Michel le Maître Photo M. Le Maître Photo Michel le Maître Quelques situations cliniques (1) Sébopsoriasis Photo Florence Corgibet Régions riches en glandes sébacées Dermite Séborrhéique + Psoriasis + Koebner Proposition thérapeutique 1 ère intention Antifongiques topiques (Kétoconazol, ciclopiroxolamine) + en alternance dermocorticoïdes modérés voir forts non fluorés en cure courte 2 ème intention Protopic 1% hors AMM 3 ème intention Si échec + altération de la QdV Petites doses d isotrétinoïne (1) (Hors AMM) 5mg 3 fois par semaine Antifongique per os (1)? Essai de Photothérapie? *M Mael-Ainin P Spectacular efficiency of isotretinoin in small doses in the sebopsoriasis treatment Mael-Ainin et al. Pediatric Rheumatology 2013, 11(Suppl 1):A226 **Gupta AK Systematic review of oral treatments for seborrheic dermatitis J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28:16-26.

7 Quelques situations cliniques (2) Psoriasis en plaque du visage avec peu de lésions du corps Aspect érythémato-squameux classique (front, joue, paupières), Peut être en continuité avec cuir chevelu («hairline psoriasis*» Van de Kerkhof et al. JEADV 2008, 22, Online Derm Clinic Photo M. kémula Photo Iowa Proposition thérapeutique Essai de traitement local Dermocorticoides (forts non fluorés) en cure courte Associé à dérivés vitamine D (si bien supporté) Si échec tacrolimus 1% Hors AMM (en 1 ère intention si paupières) Si échec du traitement local et altération de la qualité de vie Traitement systémique 1-Méthotrexate, ciclosporine, TL01 à discuter 2-Biothérapie

8 Quelques situations cliniques (3) Psoriasis en plaques du visage, associé à un Psoriasis modéré à sévère du corps Photo Mathilde kémula mai Proposition thérapeutique Traitement systémique 1-Méthotrexate, Ciclosporine, TL01 à discuter 2-biothérapie + traitement local pour amélioration plus rapide au niveau du visage (id précédent) Photo Mathilde kémula juin Cas clinique (M. Kémula) : Psoriasis sévère étendu : Traitement systémique (adalimumab) améliore ici les lésions du visage en un mois

9 Psoriasis de l enfant

10 De quels moyens thérapeutiques disposons nous? Traitements locaux Les dermocorticoides de niveau modéré (Locapred ou Tridesonit ) : en cure courte Le Protopic 003 HORS AMM Peu de données d efficacité chez l enfant : 11 patients (6 à 15 ans), étude ouverte régression du psoriasis en 1 mois Brune A,.Pediatr Dermatol Jan-Feb;24: Les dérivées de la Vitamine D (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol) : peu de données chez l enfant (réserve AMM). Tolérance sur le visage difficile. Traitement systémiques Acitrétine AMM chez l enfant Photothérapie à spectre étroit (après 8 ans) Etanercept (après 8 ans) AMM (en cours: adalimumab, ustékinumab) En principe : pas Métho ni Ciclo bien qu AMM dans d autres indications C. Paul, H bachelezann derm Venereol 2011; 138 :

11 Modification AMM Protopic 003 chez l enfant

12 Psoriasis du visage chez l enfant Plus fréquent chez l enfant que chez l adulte Localisation la plus fréquente de psoriasis chez l enfant (38 % des cas) (1) Manzoni AP, et al. Assessment of the quality of life of pediatric patients with the major chronic childhood skin diseases. An Bras Dermatol. 2012;87(3): (2) ) Parisi R, et al. Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic Review of Incidence and Prevalence. J Invest Dermatol (3) A. Clabaut, V. Viseux Prise en charge du psoriasis de l enfant ann dermato 2010; 137 :

13 Quelques situations cliniques Psoriasis des nourrissons Napkin psoriasis, forme de psoriasis la plus fréquemment chez l enfant de moins de deux ans 98 % des enfants atteints de psoriasis des langes disséminés (série australienne de 1262 enfants) ont une atteinte faciale Difficulté de diagnostic avec dermite séborrhéique Photo Sébastien Barbarot Photo Emmanuel Mahé Traitement : identique à la DS nettoyage des squames (syndet) et antifongique : Kétoconazol, ciclopixolamine Une cure très courte de Locapred ou Tridesonit pourra être necessaire Morris A., Rogers M., Fischer G., Williams K. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases Pediatr Dermatol 2001 ; 18 : B. Cribier Dermatose faciales Dermatologie et infections sexuellement transmissibles 2008

14 Quelques situations cliniques Psoriasis du visage chez un enfant peu de lésion sur le corps Photo Emmanuel Mahé Photo Emmanuel Mahé Photo Emmanuel Mahé Photo Emmanuel Mahé Photo Emmanuel Mahé Photo Emmanuel Mahé Proposition thérapeutique Si lésion hyperkératosique : crème à l urée (<15%) Cure courte de dermocorticoides modérés Puis émollient Si échec : Protopic 003 hors AMM

15 Quelques situations cliniques (2) Psoriasis du visage chez un enfant Peu de lésion sur le corps (suite) Photo JM Chevallier Si résistance au traitement topique (Dermocorticoide, kératolytique, Protopic 003) + altération de la qualité de vie (Children s Dermatology Life Quality Index CDLQI) Proposition thérapeutique : Acitrétine : 0,3 à 1 mg/kg/j

16 Quelques situations cliniques psoriasis des paupières Photo Sébastien Barbarot Proposition thérapeutique Protopic 003 Hors AMM (méfiance pour les dermocorticoïdes dans cette localisation) Photo Emmanuel Mahé Photo Sébastien Barbarot Photo Sébastien Barbarot Photo Sébastien Barbarot

17 Quelques situations cliniques (4) Atteinte du visage lors d un psoriasis étendu Photo M. Le Maître Photo M. Le Maître Chez l enfant > 8 ans 1-Evaluation de la sévérité (Children s Dermatology Life Quality Index CDLQI) 2-Proposition thérapeutique o Impact sur la qualité de vie aussi important statistiquement que celui de la DA Photo Emmanuel Mahé 1 ère intention Acitrétine : 0,3 à 1 mg/kg/j 2 ème intention 20 séances de photothérapie TL01 3 ème intention Etanercept ou ciclosporine Oostveen AM, et al. Br J Dermatol. 2012;167(1):

18 Merci de votre attention