0 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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1 0 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Date du jour (jj/mm/aaaa) Nom Prénom Date de naissance (jj/mm/aaaa) Adresse Téléphone fixe Téléphone portable N de sécurité sociale

2 1 PROFESSIONNELS DE SANTE IMPLIQUES Votre médecin référent (omnipraticien) Docteur... Adresse complète :... Téléphone :... Mail Le chirurgien orthopédiste qui a implanté votre prothèse Docteur... Nom de l'établissement :... Adresse de l'établissement :... Votre kinésithérapeute Nom :... Adresse :... Mail :...@... Votre ostéopathe Nom :... Adresse :... Mail :...@... Votre chiropraticien Nom :... Adresse :... Mail :...@... Votre rhumatologue Nom :... Adresse :... Mail :...@... Votre médecin du sport Nom :... Adresse :... Mail :...@...

3 2 MODE DE VIE Homme Femme Date de naissance : Âge :. ans Profession :... Etesvous retraité(e)? Votre métier habituel est : sédentaire actif très actif Votre métier habituel nécessitetil des déplacements importants? Ces déplacements professionnels sontils réalisés : à pied en voiture en transport en commun en avion aucun déplacement Vous déplacezvous à l'étranger dans le cadre de votre travail? Combien avezvous de personnes à votre charge? aucune. personnes à charge Diriezvous que vous étiez, avant vos problèmes actuels, une personne plutôt : Très sportive Modérément sportive Non sportive Diriezvous que vous étiez, avant vos problèmes actuels, une personne plutôt : très active modérément active sportive

4 3 LOCALISATION DES DOULEURS Sélectionnez les zones douloureuses et indiquez le type de douleur associé (pincement, brûlure )

5 Localisation de la douleur : Aine côté de la cuisse, douleur latérale Fesse Crurale (cuisse) Genou Autre : Durée des symptômes (en mois) :

6 4 L'OPERATION DE LA HANCHE Vous êtes porteur d'une prothèse de hanche d'un seul côté des deux côtés Quel est la hanche qui vous pose un problème? droite gauche les deux De quelle hanche parlezvous dans ce questionnaire (ne cocher qu'une case et en cas de problème bilatéral, merci de remplir deux questionnaires)? droite gauche Date à laquelle une prothèse de hanche a été implantée pour la première fois du côté concerné : / /... (jj/mm/aaaa) A votre connaissance, y atil eu une complication pendant le déroulement de l'opération?, laquelle :...

7 5 LA HANCHE AVANT LA POSE DE PROTHESE Combien d'opérations de cette hanche aviezvous eu avant l'implantation de prothèse : de 2 Votre prothèse a été posée pour quelle raison? arthrose de la hanche fracture du col fémoral autre :... Au moment de vous faire opérer, aviezvous la certitude que vos douleurs provenaient de la hanche? Votre chirurgien atil hésité avant de décider de la pose de prothèse de hanche?, car il s'agissait d'une indication évidente de prothèse de hanche, car il s'agissait d'une situation pas très claire je ne sais pas Aviezvous réalisé des explorations du rachis lombaire pour faire la part des choses entre une douleur de hanche et une douleur d'origine rachidienne ou neurologique? je ne sais pas

8 6 SUITES IMMEDIATES DE LA POSE DE PROTHESE Comment étaient vos douleurs les premiers jours après l'opération? aucune douleur douleurs insupportables douleurs modérées je ne me souviens pas douleurs fortes Comment avezvous marché les premiers jours après l'opération? facilement et rapidement avec difficulté et progressivement de façon extrêmement pénible et longue Vous souvenezvous d'une complication survenue les premiers jours après votre opération? :... Avezvous été inquiet dès les premiers jours après l'opération?, je pensais que tout se passait normalement, j'avais le sentiments que l'évolution n'était pas normale Combien de jours êtesvous resté en hospitalisation en chirurgie orthopédique? moins de 7 jours entre 7 et 15 jours plus de 15 jours Etesvous allé en service de soins de rééducation (SSR) après votre hospitalisation?, séjour en SSR, retour au domicile Vous souvenezvous d'une complication survenue les premières semaines après votre opération? :...

9 7 DIFFICULTES RESSENTIES Cochez toutes les cases qui évoquent vos problèmes actuels en relation avec la hanche prothésée : douleur de la hanche problème de longueur du membre inférieur douleur dans tout le membre trouble rotatoire du membre inférieur faiblesse musculaire raideur de l'articulation luxation de prothèse atteinte neurologique autour de la hanche bruit anormal autre :... infection de la prothèse Avezvous une limitation de votre périmètre de marche en raison de vos problèmes actuels de hanche?, mon périmètre de marche est limité, mais la marche est douloureuse, la marche est indolore et illimitée Avezvous une limitation de vos activités sportives? Sport (s) pratiqué (s) avant l intervention : plusieurs réponses possibles Pas de pratique sportive Sports pivot contact : Football Handball Basketball Rugby Hockey Judo Taekwondo Karaté Jujitsu Autre Sports pivot sans contact : Ski Tennis Squash Badminton Volley ball Roller Gymnastique Danse Autre Sports sans pivot : Jogging Cyclisme Natation Golf Randonnée Equitation Escalade Fitness Autre

10 Niveau sportif avant l intervention: Haut niveau Intensif Occasionnel Pas de pratique sportive Diriezvous que vous êtes, depuis votre intervention, une personne plutôt»? très sportive modérément sportive sportive Sport (s) pratiqué (s) après l intervention? Arrêt du sport depuis l intervention : Oui Non

11 8 CHRONOLOGIE DES FAITS MARQUANTS Concernant la chronologie de vos problèmes actuels en relation avec votre opération de prothèse de hanche, diriezvous que : vos problèmes actuels sont apparus avant l'opération de prothèse de hanche vos problèmes actuels n'existaient pas avant l'opération de prothèse de hanche Vous diriez également que : l'opération de prothèse de hanche a aggravé des problèmes existants l'opération de prothèse de hanche a créé des problèmes qui n'existaient pas auparavant Si vos problèmes sont postérieurs à la prothèse, vous diriez qu'ils sont apparus combien de temps après l'opération de prothèse de hanche immédiatement après dans les 3 mois entre 3 mois et 2 ans plus de 2 ans après Depuis combien d'années présentezvous votre problème actuel?... ans Avezvous noté un facteur déclenchant à vos problèmes actuels? traumatisme le seul facteur déclenchant a été l'opération de la hanche aucun facteur déclenchant autre :...

12 Inscrivez dans ce cadre les principaux faits marquants de votre histoire de hanche avant et après votre prothèse (PTH), en y associant les dates correspondantes : HANCHE CONCERNEE : DROITE GAUCHE Intervention de PTH

13 9 GEOMETRIE DE LA HANCHE ET DES MEMBRES INFERIEURS Avezvous noté que votre membre inférieur a été allongé ou raccourci par l'implantation de prothèse de hanche? Donnez votre impression personnelle. je n'ai rien remarqué d'anormal j'ai noté un allongement de mon membre inférieur suite à me prothèse j'ai noté un raccourcissement de mon membre inférieur suite à ma prothèse Dans le cas ou vous avez noté une modification de la longueur de votre membre inférieur après votre opération, cette modification était : prévue avant l'opération imprévue avant l'opération Dans le cas ou cette modification de longueur était imprévue, votre chirurgien atil confirmé votre impression de problème au niveau de la longueur de la prothèse?, il confirme ce problème de longueur, il ne confirme pas ce problème de longueur je ne lui en ai pas parlé Dans le cas où il existe un problème de longueur, à combien de millimètres chiffrezvous ce déséquilibre? < 5 mm entre 10 et 20 mm entre 5 et 10 mm plus de 20 mm Avezvous noté que votre pied tourne en dedans ou en dehors depuis l'implantation de votre prothèse de hanche (trouble rotatoire)? Dans le cas où vous ressentez un trouble rotatoire depuis la prothèse, votre chirurgien atil confirmé ce trouble rotatoire?, il confirme ce trouble rotatoire, il ne confirme pas ce trouble rotatoire je ne lui en ai pas parlé

14 10 STABILITE, MOBILITE, BRUITS, SENSATIONS ANORMALES Avezvous présenté des luxations de votre prothèse de hanche :, jamais, une seule fois, de façon répétée Avezvous peur de faire certains mouvements avec votre hanche? Ressentezvous des ressauts au niveau de votre hanche prothésée? Votre prothèse de hanche faitelle du bruit dans certaines positions?, jamais, très souvent, rarement Quel bruit votre prothèse faitelle? crissement cloc aucun bruit autre :... Avant la pose de prothèse, votre hanche étaitelle raide (diminution de mobilité)?, très raide, moyennement raide, elle était normalement mobile je ne sais pas Actuellement, votre hanche estelle raide (diminution de mobilité)?, pire qu'avant l'opération de prothèse, comme avant l'opération de prothèse, mais moins qu'avant l'opération de prothèse je ne sais pas Etesvous de nature hyperlaxe, avec des mobilités très importantes au niveau de toutes vos articulations (poignets, épaule, coude, hanche...)?, hyperlaxité connue je ne sais pas

15 11 RISQUES INFECTIEUX, INFECTION PASSEE ET PRESENTE Avezvous présenté une infection de votre hanche avant l'implantation de votre prothèse? je ne sais pas Avezvous présenté une infection de votre hanche dans les suites de l'implantation de votre prothèse? je ne sais pas Présentezvous des facteurs de risques d'infection parmi les suivants : obésité diabète tabagisme maladie chronique immunodépressive traitement par corticothérapie, immunosuppresseurs, chimiothérapie Aton évoqué l'hypothèse d'une infection de votre prothèse de hanche? Avezvous présenté des troubles de la cicatrisation de votre hanche après opération? je ne sais pas Avezvous réalisé récemment une prise de sang comprenant le dosage de la CRP?, résultat :...mg/ml je ne sais pas Avezvous réalisé avec un radiologue une ponction de votre hanche prothésée afin de rechercher une bactérie dormante au contact de votre prothèse? : culture stérile, culture positive à...

16 12 RACHIS LOMBAIRE Avezvous des douleurs régulières dans le bas de dos (lombalgies)? Avezvous des douleurs régulières jusque dans les orteils? Avezvous été opéré du rachis lombaire? jamais hernie discale canal lombaire rétréci fixation par vis et/ou plaques prothèse discale Cette opération du rachis lombaire atelle eu lieu avant ou après la pose de prothèse de hanche? j'ai été opéré du rachis lombaire avant la pose de prothèse de hanche j'ai été opéré du rachis lombaire après la pose de prothèse de hanche j'ai été opéré du rachis lombaire avant et après je n'ai jamais été opéré du rachis lombaire Vous aton proposé une opération du rachis lombaire que vous avez refusée (hernie discale, canal rétréci, fixation par vis, prothèse discale...)? Avezvous été traité pour des sciatiques ou sciatalgies? Avezvous été traité pour des cruralgies? Diriezvous que votre opération de prothèse de hanche a aggravé ou créé des problèmes en relation avec le rachis lombaire, que vous n'aviezpas avant? certainement, probablement je ne sais pas

17 13 MASSE MUSCULAIRE, SURCHARGE PONDERALE Quel est votre poids?.. kg Quelle est votre taille?... m Calculez votre Indice de Masse Corporelle (IMC = poids/taille²) IMC =... kg/m² Etesvous actuellement en surpoids? Avezvous tenté de maigrir? ce n'est pas nécessaire Votre chirurgien atil établi un lien entre votre poids et vos problèmes actuels? Comment estimezvous votre masse musculaire compte tenu de votre âge? très insuffisante normale insuffisante supérieure à la moyenne Etesvous inactif depuis longtemps? Avezvous d'autres problèmes de santé sérieux? :... Votre chirurgien atil établi un lien entre ces problèmes de santé et votre problème actuel?

18 14 ASPECTS PROFESSIONNELS ET SOCIOECONOMIQUES Etesvous gêné dans votre travail en raison de vos problèmes de hanche? Etesvous en arrêt de travail en raison de vos problèmes de hanche? Etesvous en invalidité en raison de vos problèmes de hanche? Avezvous enduré des pertes de revenus en raison de vos problèmes actuels (perte de salaire, perte de prime, licenciement...)?, pertes importantes, pertes modérées je ne souhaite pas répondre A combien chiffrezvous les pertes de revenus liés à votre problème actuel? < 1000 > 5000 entre 1000 et 5000 je ne souhaite pas répondre Avezvous enduré des dépenses financières supplémentaires depuis votre problème actuel (honoraires de consultation, d'opération, frais d'hospitalisation, d'imagerie, de rééducation, de déplacement...)?, dépenses importantes, dépenses modérées je ne souhaite pas répondre A combien chiffrezvous le montant des dépenses occasionnées par votre problème actuel? < 1000 > 5000 entre 1000 et 5000 je ne souhaite pas répondre Au total, diriezvous que votre problème actuel en relation avec la hanche a entraîné des conséquences financières pour vous? conséquences graves conséquences modérées je ne souhaite pas répondre conséquences sérieuses Avezvous ressenti des difficultés dans vos activités et vos relations sociales depuis vos problèmes? aucune sérieuses modérées graves Diriezvous que vos difficultés actuelles ont dégradé votre niveau de vie sociale?

19 15 TRAITEMENTS ENTREPRIS POUR LA HANCHE Avezvous été réopéré de votre hanche en raison d'un problème survenu suite à la pose de prothèse? Quelle opération a été réalisée :... Avezvous des douleurs permanentes au niveau de votre hanche ou de votre membre inférieur?, j'ai des douleurs permanentes, j'ai des douleurs mais elles ne sont pas permanentes, je n'ai pas de douleur Ces douleurs sontelles : intolérables supportables modérées faibles pas de douleur Prenezvous des médicaments pour soulager des douleurs en relation avec vos problèmes de hanche? Quels médicaments prenezvous pour traiter les douleurs? VEUILLEZ VOUS REFERER A LA FEUILLE «ANNEXE 1», EN FIN DE QUESIONNAIRE antalgiques de niveau 1 antalgiques de niveau 2 antalgiques de niveau 3 psychotropes antidépresseurs aucun Nom (s) du/des traitement (s) en cours pour soulager les douleurs en relation avec vos problèmes de hanche : Etesvous suivi en centre antidouleur? Avezvous consulté loin de votre domicile pour trouver une solution à vos problèmes?, je suis allé au plus proche, j'ai cherché des solutions loin de chez moi A combien de kilomètres de chez vous au maximum avezvous consulté? moins de 50 km entre 50 et 200 km plus de 200 km

20 Avez vous réalisé les examens complémentaires suivants pour tenter de résoudre vos problèmes actuels : scanner de la hanche imagerie EOS scanner du rachis lombaire scintigraphie osseuse IRM de la hanche EMG (électromyogramme) IRM du rachis lombaire radiographies du rachis lombaire échographie de la hanche radiographies de la prothèse

21 16 ASPECTS PSYCHOLOGIQUES ET AFFECTIFS Diriezvous que vos problèmes actuels sont responsables d'une dépression nerveuse? Vos problèmes actuels ontil perturbé votre vie familiale?, sérieusement, légèrement, gravement Vos problèmes actuels ontil perturbé votre vie sexuelle?, sérieusement, légèrement, gravement Diriezvous que votre vie n'est plus la même depuis que vous présentez ce problème actuel? Vous aton dit que votre problème actuel était d'origine psychologique? A titre personnel, pensezvous que votre problème actuel est d'origine psychologique? je ne sais pas

22 17 PARCOURS DE SOINS Combien de chirurgiens différents avezvous consulté au total depuis que vos problèmes sont apparus? plus de 3 Votre chirurgien estil informé de vos problèmes actuels en relation avec votre hanche? Lui en avezvous parlé directement? Selon lui, quelle est la nature de votre problème actuel?... il ne me l'a pas dit Selon lui, quel est la cause de ce problème?... il ne me l'a pas dit Quel traitement vous proposetil? le traitement suivant :... aucun Quel pronostic atil formulé? il m'a laissé entendre que mon état est définitif il m'a laissé entendre qu'une guérison rapide est possible il m'a laissé entendre qu'une amélioration peut se produire très lentement je ne sais pas Atil renoncé à trouver une solution à vos difficultés actuelles en relation avec la hanche?, il n'a aucune solution à me proposer, il me propose un traitement je ne sais pas Vous atil dit que «la prothèse ne présentait aucun problème»? Vous atil dit que «vos problèmes actuels ne provenaient pas de la hanche»? Avezvous conservé une relation de confiance avec le chirurgien qui a implanté votre prothèse?

23 Avezvous obtenu toutes les informations que vous souhaitez de la part du chirurgien qui a implanté votre prothèse? Pensezvous qu'une faute a été commise par le chirurgien, son équipe ou le personnel de l'établissement chirurgical où vous avez été opéré(e)? je ne sais pas Avezvous entamé une procédure au CRCI (Comité Régional de Conciliation) contre le chirurgien qui a implanté votre prothèse, ou avezvous l'intention de la faire? Avezvous entamé une procédure judiciaire contre le chirurgien qui a implanté votre prothèse, ou avezvous l'intention de le faire? Combien de séances de kinésithérapie/ostéo/chiro avezvous suivi pour traiter votre problème actuel? aucune entre 20 et 50 moins de 20 plus de 50 Pour vos problèmes actuels vous avez consulté les professions suivantes : kinésithérapeute ostéopathe chiropraticien neurologue médecin du sport rhumatologue autre :... chirurgien

24 18 VOS OBJECTIFS EN RAPPORT AVEC LA HANCHE Objectifs concernant les douleurs en relation avec votre hanche : je souhaite ne plus avoir mal du tout je souhaite simplement diminuer le niveau de douleur je souhaite diminuer la prise de médicaments antalgiques je n'ai pas de douleur Objectifs concernant la stabilité de votre hanche : ne plus avoir d'appréhension liée à ma hanche ne plus avoir de luxation de ma prothèse de hanche Objectif concernant l'équilibre et la position de votre membre inférieur : avoir les membres inférieurs de la même longueur ne plus avoir le pied qui tourne en dedans ou en dehors (trouble rotatoire) Objectif concernant votre activité professionnelle : je souhaite reprendre mon travail au niveau normal je souhaite simplement travailler dans de meilleurs conditions je ne souhaite pas reprendre mon travail ce n'est pas le problème, car je suis retraité ce n'est pas le problème, car je travaille normalement Objectifs concernant votre vie sportive : je souhaite reprendre une activité sportive intensive de haut niveau je souhaite reprendre une activité sportive importante et régulière je souhaite reprendre une activité sportive légère je ne souhaite plus refaire de sport ce n'est pas le problème car je suis non sportif ce n'est pas le problème car je fais du sport sans limitation Quelles sont les 3 activités que vous ne pouvez plus faire de façon simple ou indolore et qui vous manquent le plus à ce jour? 1 :... 2 :... 3 :...

25 Pensezvous qu'il existe une cause à vos problèmes? je ne sais pas Pensezvous que cette cause n'a pas été identifiée à ce jour? je ne sais pas Pensezvous que votre problème actuel est définitif?, je pense guérir, je pense qu'il n'y a pas de solution je ne sais pas

26 FEUILLE ANNEXE 1 : TABLEAU ANTALGIQUE DCI : Dénomination Commune Internationale Produit (voie orale, parentérale, dermique..) ANTALGIQUES NON OPIACES (PERIPHERIQUES) PALIER I PARACETAMOL SALICYLES (ASPIRINE) Perfalgan, Doliprane, Efferalgan, Dafalgan, Claradol, Algodol, Dolko Aspégic, Kardégic, Aspirine AINS Indométacine Ibuprofène Kétoprofène Diclofénac Naproxène NEFOPAM Indocid, Advil, Nurofen, Nureflex, Antarène, Spédifen Profénid, Voltarène, Apranax, Acupan ANTALGIQUES OPIOIDES FAIBLES (CENTRAUX) PALIER II PARACETAMOL OPIUM CAFEINE Lamaline CODEINE SEULE Codenfan, Dicodin PARACETAMOL CODEINE (DEXTROPROPOXYPHENE ASSOCIE) Codoliprane, Efferalgan/ Dafalgan codéinés, Lindilane, Algisedal, Klipal (Dialgirex, Propofan) TRAMADOL Contramal, Topalgic, Zamudol, Zumalgic TRAMADOL + PARACETAMOL Ixprim, Zaldiar ASPIRINE CODEINE CAFEINE Sedaspir ANTALGIQUES OPIOIDES (CENTRAUX) PALIER III SULFATE DE MORPHINE HYDROMORPHONE FENTANYL Sévrédol, Skénan LP, Actiskénan, Moscontin, Oramorph Sophidone LP Durogésic, Matrifen, Actiq, Abstral, Instanyl, Effentora DERIVE DE LA MORPHINE Oxycodone Oxycontin LP, Oxynorm, OxynormeORO Buprémorphine Tengésic Nalbuphine Nubain Adjuvants: Antispasmodiques (Spasfon, Débridat)/ Coanalgésique (corticoïdes, antidépresseurs, antiépileptiques) / Myorelaxants (Décontractyl, Coltramyl/ Benzodiazépines/ Biphosphonates

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