Les urgences de l enfant asthmatique

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1 Les urgences de l enfant asthmatique Neuvièmes Journées d Urgences Pédiatriques du Sud- Ouest. Décembre 2008 Stéphane DEBELLEIX Pneumopédiatre Centre de Référence R des Maladies Neuromusculaires

2 Définitions Asthme instable : crises pluriquotidiennes, gêne respiratoire limitant l effort, l moindre sensibilité aux bêta2, Asthme Asthme aigu grave : toute crise d : toute crise d asthme persistant malgré l administration de 3 aérosols a successifs, ou dont l intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie Asthme suraigu : crise survenant de manière explosive, asphyxie en quelques minutes avec ventilation mécanique m nécessaire en moins de 3 heures. Asthme

3 La prise en charge de la crise d asthme dépend de la gravité et de la réponse au traitement initial. Les critères de gravité ont été précisés dans GINA 2002

4 Quand demander un avis médical? Toute crise qui ne répond pas dans l heure au traitement par BDCA inhalé (1er niveau du plan d action) nécessite un avis médical. Il en va de même de toute crise inhabituelle (facteur déclenchant, symptômes, rapidité de survenue ).

5 Quand envoyer l enfant aux urgences pédiatriques? Les enfants à risque Ceux dont la réponse initiale au traitement est insuffisante

6 Mortalité : En 1999 : moins de 2000 décès d s : pop générale g (0-1an : 4, 1-9ans : 0, 10-19ans 19ans : 16, 20-29ans 29ans : 20, 30-39ans 39ans : 47) Inflammation non-contrôlée & remodelage des voies respiratoires

7 Morbidité : Pneumothorax Pneumomédiastin Atélectasie lectasie hospitalisation

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10 Les béta b 2-agonistes2 les BDCA sont efficaces dans l asthme de l enfant et du nourrisson. déposition pulmonaire : < 4ans : de 1 à 4 %, > 4 ans : 9 à 11 % amélioration de celle-ci par la respiration buccale couple aérosol-doseur (AD) et chambre d inhalation vs. Nébulisation : le mode d administration ne modifie ni la déposition pulmonaire ni l efficacité du salbutamol dans la crise d asthme légère à grave hors risque vital Wildhaber J Pediatr 1999 L administration par AD et chambre d inhalation diminue le temps passé dans le service d accueil et d urgence (SAU), le nombre d hospitalisations et réduit la tachycardie liée au traitement

11 Les béta b 2-agonistes2 Salbu ADoseur : posologie de 50 μg/kg par prise avec un maximum de 1000 à 1500 μg par prise (avis d experts) Salbu IV : AMM 5 μg/kg en charge puis à 0,1-0,3 μg/kg/min. Proposition du GRAPP 0,5 à 2 μg/kg/min C. Marguet. Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

12 Plan d action d de l enfant enfant... En cas d infection des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngite, angine, otite En cas de crise (sifflements dans la poitrine, éssoufflement, difficultés à respirer, toux +++ Doubler la dose du traitement de fond x 5 à 7 jours, puis revenir à la dose de départ Bronchodilatateur 2 bouffées 20 min. Pas d amélioration 2 bouffées + 2 bouffées 20 min. 20 min. 20 min. 20 min. Amélioration immédiate Continuer 2 bouffées 3 fois / jour x 5 jours environ Amélioration 2 bouffées de 4 à 6 fois / jour x 7 j, puis stop Doubler la dose de x 5 à 7 jours, puis revenir à la dose de départ Drs G Souillac, M Fayon Hôpital Pellegrin-Enfants, CHR de Bordeaux Drs G Souillac, M Fayon Hôpital Pellegrin-Enfants, CHR de Bordeaux Pas d amélioration notable Donner tout de suite, puis matin et soir pendant jours Plus 2 bouffées de 4 à 6 fois / jour x 7 j, puis stop Aggravation Continuer jusqu à bouffées maximum de Donner tout de suite, puis appeler votre médecin ou le SAMU (Tel 15)

13 Place des anticholinergiques β 2+ + anticholinergiques = + efficace que β 2+ seuls Rodrigo. Chest hospitalisation évitée e pour 12 enfants traités s (5 si l exacerbation est sévère) s : si β 2+ + anticholinergiques / β 2+ seuls Plotnick Cochrane Database Syst Rev 2000 Les anticholinergiques = indiqués s dans les crises d asthme sévèress

14 Les anticholinergiques Modalités s de prescription : Seuls : Nébulisations : bromure d ipratropiumd ipratropium, atrovent enfant 0,25mg, adulte 0,5mg Aérosol doseur : atrovent 20µg g / dose handihaler : spiriva Combinés : bronchodual (combivent retiré en Décembre 2007)

15 L adrénaline Par voie nébulisn bulisée e : pas de place dans la crise d asthmed Par voie injectable : tout enfant asthmatique ayant une allergie alimentaire doit avoir une prescription d adrd adrénaline injectable (plan d action)

16 Modalités thérapeutiques de la crise d asthme Le salbutamol en nébulisation continue et des BDCA injectables peuvent être utilisés dans l asthme aigu grave. On recommande de nébuliser les BDCA sous oxygène. Leurs possibles effets secondaires sont l hypoxémie transitoire, l hypokaliémie et des troubles glycémiques ; le bronchospasme paradoxal est rare. L adrénaline n a qu une seule indication, la crise d asthme avec choc anaphylactique. Les anticholinergiques ne sont pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints aux BDCA dans les crises d asthme graves. L aminophylline IV est réservée en seconde intention à l asthme aigu grave hospitalisé. Il n y a pas d indication des corticoïdes inhalés dans la crise d asthme chez l enfant. Les corticoïdes oraux sont utiles dans la crise d asthme modérée à grave ou en l absence de réponse au traitement d urgence par les BDCA. L oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SpO2 > 94 % chez l enfant.

17 CONCLUSION Stratégies bien définiesd Différentes thérapeutiques bien connues et modalités s d administration d efficaces Pas de nouvelles molécules récentesr Les enjeux : L éducation des patients de leur famille et du personnel médical. m L identification des facteurs déclenchant, d infectieux notamment. La prise en charge au long cours