Surinfection bactérienne ou virale au cours des MICI. Clément Lejealle DES 14 mai 2011

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1 Surinfection bactérienne ou virale au cours des MICI Clément Lejealle DES 14 mai 2011

2 Facteurs de susceptibilité Altération barrière muqueuse intestinale Déficience de l immunité innée liée aux muqueuses Dénutrition (défaut de l immunité cellulaire) Traitements immunosuppresseur, immunomodulateur

3 Colite à Clostridium Difficile Incidence en augmentation depuis 2000 (1,8% à 4,1%; 7% à 16% dans les MICI entre 2001 et 2005) Incidence a doublé dans la maladie de Crohn, triplé dans la RCH entre 1998 et 2004 Portage chez adulte sain : 1-3% Portage chez patient hospitalisé : 16-35% Responsable poussée dans environ 10% des cas Rodemann JF, Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Issa M,. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

4 Clostridium Difficile Bacille Gram positif sporulé Anaérobie strict Pathogène via la sécrétion des toxines A (enterotoxine) et B (cytotoxine) Nouveau variant aux USA (Toxine binaire NAP1/027): infection plus sévère Non colonisé colonisation production de toxine Van den Berg RJ, J Med Microbiol 2007

5 Facteurs de risques Antibiothérapie mais moins souvent que dans la population générale (40% vs 69%) Hospitalisation mais non nosocomial dans la majorité des cas MICI risque indépendant (OR= 2,9 IC= 2,1-4,1) RCH > Maladie de Crohn Atteinte colique Immunosuppresseur/corticothérapie Age> 65ans

6 Physiopathologie Rôle exact indéfini Hypothèses : - Colite infectieuse superposée à colite inflammatoire - Poussée déclenchée par infection à C. Difficile - Colonisation indépendante de la poussée

7 Clinique Variabilité importante Selles aqueuses, plus souvent glairo-sanglantes Fébricule Douleur abdominale Anorexie, nausée Colectasie Syndrome inflammatoire biologique Mime une poussée de la maladie

8 Diagnostic Recherche rapide des toxines A et B par méthode immuno-enzymatique (ELISA) 10 à 20% de faux négatifs Sensibilité : 56% vs 92% entre 1 et 4 prélèvements Minimum 3 prélèvements PCR Toxine: sensibilité 80% spécificité 90% Bossuyt P. et al. J Crohns Colitis 2009 Issa M. et al. Inflamm Bowel Dis 2008

9 Endoscopie Le plus souvent absence de l aspect typique de pseudomembranes dans les MICI Oedème, érythème, fragilité de paroi, microérosions parfois ulcérations Biopsies pour histologie et bactériologie Issa M,. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

10 Complications Court terme : - Mégacôlon toxique - Perforation colique - Augmentation de la durée d hospitalisation - Augmentation du taux de colectomie Long terme : - Augmentation de la fréquence des poussées - Augmentation des récurrences - Escalade thérapeutique Navaneethan U et al. World J Gastroenterol 2010

11 Prise en charge Isolement + mesures d hygiènes spécifiques (précautions de contact, lavage au savon, matériels dédiés) Arrêt de l antibiothérapie en cours Antibiothérapie en fonction de la sévérité de la forme Mesures associées (repos digestif, )

12 Formes non sévères Métronidazole 250mg 4 fois par jour pendant 10 jours Voie intraveineuse si à jeun En l absence d amélioration clinique et biologique en 48 h : traitement des formes sévères Résistance au métronidazole en augmentation Zar FA, et al. Clin Infect Dis. 2007

13 Formes sévères Pas de consensus, pas d essai contrôlé randomisé dans les MICI Vancomycine per os 125 mg 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours Si échec augmentation des doses à 250mg*4/j Immunoglobuline intraveineuse Colectomie subtotale avec iléostomie Navaneethan U et al. World J Gastroenterol 2010 Zar FA, et al. Clin Infect Dis. 2007

14 Traitement immunosuppresseur Pas de consensus Une étude rétrospective montre augmentation de la mortalité entre antibiotiques+immunomodulateur vs antibiotiques seuls Poursuite du traitement immunosuppresseur Pas d escalade thérapeutique

15 Récurrences Taux de récurrence variable : 10 à 58 % Vancomycine avec schéma de décroissance Immunoglobuline polyvalente humaine intraveineuse Rifaximine 200mg*3/j 15j puis 200mg/j 15j Fidaxomicine En pratique pas de consensus, traitement identique à la population générale Issa M, et al. Disease. Am J Gastro.2006 McPherson S, et al. Dis Colon Rectum. 2006

16 Spécificités Le plus souvent communautaire Majorité non exposée à des antibiotiques Absence de pseudomenbranes Diarrhée glairo-sanglante Formes graves et décès plus fréquents que dans la population générale Test ELISA moins sensible Diminution de l efficacité du métronidazole Entérite à C. Difficile après colectomie

17 CMV et MICI Séroprévalence : 40 à 80% de la population Transmission salivaire et sexuelle Primoinfection le plus souvent asymptomatique chez l immunocompétent MICI : Prévalence très variable dans les études en fonction des méthodes diagnostiques (0,53% à 18%) CMV maladie vs CMV infection Garrett Lawlor Inflamm Bowel Dis 2010

18 Infection à CMV Herpès virus humain 5 Primo infection puis latence avec persistance à vie du génome virale dans l organisme Persistance dans les monocytes sanguins et les cellules endothéliales Réactivation infection latente favorisée par immunosuppression Pathogène chez l immunodéprimé et chez le foetus

19 Physiopathologie Plus fréquente dans la RCH que dans la maladie de Crohn : non expliqué Plus fréquent dans les formes sévères et corticorésistante (entre 19 et 60%) Hypothèses : - formes sévères nécessitent l utilisation d immunosuppresseur favorisant la réactivation - réactivation par le biais de l inflammation colique, réplication dans les cellules endothéliales, expression de cytokines pro inflammatoires, aggravation inflammation colique Kaufman HS,. Dis Colon Rectum 1999 Lawlor Inflamm Bowel Dis 2010

20 Facteurs de risques MICI (RCH > Maladie de Crohn) par anomalies immunité muqueuse et lymphocytes NK Forme sévère Corticoïdes, immunosuppresseurs Age > 65ans Femme Kojima T, Scand J Gastroenterol 2006

21 Colite à CMV Douleur abdominale Asthénie Fièvre parfois élevée Diarrhée parfois sanglante Pas d autre atteinte classiquement Leuconeutropénie

22 Diagnostic Sérologie IgM, IgG : intérêt pour la primo infection essentiellement Détection infection systémique active : mesure de la charge virale sanguine par PCR (détection génome viral) Détection CMV dans la muqueuse colique : - inclusions en histologie - PCR in situ Garrett Lawlor Inflamm Bowel Dis 2010

23 Diagnostic Rectosigmoidoscopie : inflammation aspécifique Histologie sensibilisée par immunohistochimie (protéine pp65) : cellules hypertrophiées avec des inclusions intranucléaires entourées d un halo clair

24 Traitement Ganciclovir 5mg/kg toutes les 12h par voie IV pendant 3 à 5 jours Relais par Valganciclovir 900mg/12h per os Durée du traitement en fonction de l évolution de la charge virale et de la réponse clinique Si contre indication : Foscarnet 90 mg/kg toutes les 12h par voie IV pendant 3 à 6 semaines Pas de consensus vis-à-vis du traitement immunosuppresseur Garrett Lawlor Inflamm Bowel Dis 2010

25 Pronostic Taux de réponse de 70% Pas d augmentation de la sévérité, de l extension de la MICI chez CMV+ Taux de rémission et taux de colectomie similaires en cas de poussée CMV+ vs CMV- Etude de plus grande ampleur nécessaire pour évaluer la morbi-mortalité de la colite à CMV au cours des MICI Garrett Lawlor Inflamm Bowel Dis 2010

26 Salmonellose Entérobactéries, BGN aérobi S. enteritidis et S.typhimurium les plus fréquents Contamination oro-fécale Tableau de gastroentérite mais parfois tableau systémique (arthrite, infection urinaire, méningite, ) Anti-TNF : facteur de risque majeur Cas d évolution fatale sous immunomodulateur en rhumatologie Rahier J.F et al., ECCO Journal of Crohn s and Colitis 2008

27 Prise en charge Diagnostic par coproculture Fluoroquinolones: Oflocet 400mg/j pendant 10j C3G : Rocéphine 2g/j pendant 10j Suspendre anti-tnf jusqu à résolution des symptômes Coproculture de contrôle Prévention par hygiène alimentaire Rahier J.F et al., ECCO Journal of Crohn s and Colitis 2008

28 En pratique Devant toute poussée ou résistance aux traitements corticoïdes ou immunosuppresseurs Colite à C. Difficile - Présentation atypique - Recherche toxines par PCR ou tests ELISA répétés sur les selles - Vancomycine pour les formes sévères Colite à CMV : - Charge virale sanguine par PCR, à répéter - Recto avec biopsies coliques pour immunohistochimie et PCR Maintien du traitement immunosuppresseur mais pas de majoration du traitement