Vaccination contre l hépatite B: politique vaccinale et populations cibles

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1 Vaccination contre l hépatite B: politique vaccinale et populations cibles Paul-Henri Consigny Centre Médical de l Institut Pasteur 02/04/ Intervenant Titre de la présentation jj/mm/aaaa

2 Liens d intérêt Novartis Vaccine (invitation congrès) Pfizer (invitation congrès comme orateur) 2 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015

3 Epidémiologie de l hépatite B dans le monde 3 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015 Données OMS : > 45% de la population mondiale en région de forte endémie VHB > 2 Milliards de personnes infectées par le VHB 350 Millions d infections chroniques par le VHB ,2 Millions de décès / an liés aux complications du VHB dans le monde (Kourtis NEJM 2012, Lavanchy JClinVirol 2005)

4 Epidémiologie de l hépatite B en Europe (en 2009) 4 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015

5 Epidémiologie de l hépatite B en France (1) Résultats de l enquête de prévalence InVS-CNAMTS Prévalence de l infection VHB = 7,3% (3,1 Millions de personnes porteuses d Ac antihbc) Prévalence de l infection chronique : 0,65% ( personnes porteuses de l Ag HBs) Homme 1,1% / femmes 0,21% Incidence chez les personnes nées dans un pays de forte endémicité VHB : 4%, dont: Afrique subsaharienne 5,3%, Asie 0,9% Usagé de drogue IV : 1,9% Atcd transfus.< 1992 : 1,4% AcHBc 10,8% (8,9-13) AcHBc 8,3% (7-9,8) Variations régionales AcHBc 3,9% (3-5) 45% d entre elles connaissaient leur statut AcHBc 6,3% (3,2-12,2) AcHBc 7% (5,8-8,5) 5 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015 Enquête de prévalence InVS-CNAMTS (Meffre JMedVirol 2010, rapport InVS 2007)

6 Epidémiologie de l hépatite B en France (2) Prévalence de l infection VHB = 7,3% Prévalence de l infection VHB chronique : 0,65% Incidence : environ 2500 cas par an (soit 1/ ), voire +? Base : données redressées de la DO sur 633 DO (Antona BEH 2009) Sur la DO , 53% des cas d hépatites aiguës relevaient d une indication vaccinale Enquête LaboHep 2010 : estimation des hépatites B aiguës : cas en 2010, soit une incidence de 1,6-2,5/ (Brouard BEH 2013) Mortalité : environ 1300 / an Sur les données de 2001 (Pequignot BEH 2008) Cirrhose dans 93% des cas, CHC dans 35%. 6 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015

7 Rappel de l histoire naturelle de l hépatite B -Voie sexuelle++ -Voie sanguine -Voie materno-fœtale -Autres (intrafamilial, tatouage, piercing, ) Contage Hépatite aiguë % asymptomatique % symptomatique -1% fulminante Guérison AgHBs- AcHBs+ AcHBc+ Infection chronique AgHBs+ Hépatite chronique ADN VHB++ ALAT an (75%) CHC 20% (3-5%/an) Cirrhose Portage inactif ADN VHB+/- ALAT N (85%) 7 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015

8 Impact de la vaccination contre l hépatite B La couverture vaccinale en France reste insuffisante : Couverture vaccinale 33-42% dans l enquête en milieu scolaire (Antona BEH 2007) Même si certes cela s améliore avec la vaccination hexavalente depuis quelques années Pourtant, c est la mesure de prévention la plus efficace ++ La vaccination a montré son efficacité clinique : Sur le portage chronique / les infections chroniques Sur les hépatocarcinomes Sur les hépatites aiguës 8 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015

9 Réduction du portage d AgHBs en zone de forte endémie Disponibilité de vaccins efficaces / sûrs contre l hépatite B depuis Préconisation par l OMS de campagnes de vaccination de masse contre l hépatite B depuis Réduction du portage chronique d antigène HBs dans les populations vaccinées : = réduction du portage de 87% (69-100%), fonction du taux de couverture vaccinale (66-96%) (Denis EMC Hépatol 2007) 9 Intervenant PH Consigny Titre -de Journée la présentation JG Guillet jj/mm/aaaa de Vaccinologie - 02/04/2015

10 Réduction des CHC en zone de forte endémie Taiwan : programme de vaccination contre l hépatite B lancé en Réduction de l incidence du CHC chez les enfants à Taiwan : Vac. (Chang NEJM 1997) 10 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

11 Réduction du risque d hépatite B aiguë en zone de faible endémie En Italie : vaccination hépatite B fortement recommandée dès 1984 aux populations à risque Puis rendue obligatoire en 1991 aux nourrissons de 3 mois et aux enfants-adolescents de 12 ans Sur les données de surveillance nationales, réduction de l incidence des hépatite B aiguës (Stroffolini JHepatol 2000) : 11 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

12 Politique vaccinale française : enjeux de la vaccination contre l hépatite B Politique vaccinale mise en place en 1994, correspondant à un pays de faible endémie, reposant sur l association de 2 stratégies : Identification et vaccination des personnes à risque élevé d exposition, A plus long terme, dans le perspective d un contrôle futur, vaccination des nourrissons et rattrapage des enfants et adolescents jusqu à 15 ans révolus. 12 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

13 Politique vaccinale française en 2015 Messages clés : Recommandation générale : Vaccination chez tous les nourrissons, Rattrapage vaccinal chez les enfants et adolescent jusqu à l âge de 15 ans révolus. Cf Calendrier vaccinal paru le 26/3/2015 : er-vaccinal.html Recommandations particulières : Vaccination des populations à risque, enfants, adolescents comme adultes. Obligation vaccinale : En milieu professionnel, selon le code de la santé publique. 13 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

14 Les nourrissons : pourquoi les vacciner? Risque de passage à la chronicité d autant plus élevé que l enfant est plus jeune Risque de contamination «horizontale» de l enfant faible en France, mais non nul, notamment en collectivité Vaccin très immunogène (immunogénicité durable) Vaccin bien toléré (nourrisson non concerné par les «accidents neurologiques attribués au vaccins») Vaccin pouvant être administré associé à d autres valences Mère du nourrisson réceptive aux messages de prévention 14 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

15 Les nourrissons : schéma vaccinal Schéma vaccinal M2 M4 M11 Privilégier le vaccin hexavalent DTPCaHibHB Augmentation de la couverture vaccinale du nourrisson avec son utilisation : -Remboursement en mars Evolution de la CV : 15 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

16 Evolution de la couverture vaccinale chez le jeune enfant Chez le jeune enfant : Chez l enfant de 6 ans : de 11 ans : (Maternelle Sup) (CM2) Données InVS : 16 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

17 Le rattrapage chez l enfant et l adolescent L adolescent : une catégorie à «risque» L hépatite B est une IST et l adolescent est à risque de la contracter lors des premières expériences sexuelles Il est peu réceptif aux messages de prévention Il échappe souvent aux consultations médicales D où l intérêt de le vacciner plus jeune 17 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

18 Le rattrapage chez l enfant et l adolescent Schémas vaccinaux : Enfants : M0 M1-2 M6 GenhevacB, Engerix B20, HBVaxPro 5ug Adolescent : M0 M6, avec vaccin dosé à 20 ug d AgHBs Engerix B20, GenhevacB Si risque faible de contamination entre les 2 doses Sinon, schéma normal M0 M1 M6 18 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

19 Et la couverture vaccinale chez l adolescent Chez l enfant de 11 ans (CM2) : Chez l adolescent de 15 ans : = reste fragile Données InVS : 19 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

20 Enfants / adolescents à risque particulier Risque particulier à souligner pour certains enfants et adolescents, déjà ciblés par les recommandations générales : Enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour l enfance et la jeunesse handicapée; Enfants d âge préscolaire accueillis en collectivité; Nouveaux-nés de mères porteuses de l Ag HBs. 20 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

21 Le nouveau-né de mère AgHBs(+) Dépistage obligatoire de l AgHBs chez les femmes enceintes au 6 ème mois de grossesse Article L du code de la santé publique (1ers décrets d application : 1992) En cas de positivité de l Ag HBs chez la mère : séro-vaccination dès la naissance : Schéma à 3 doses : M0 M1 M6 Utilisation d un vaccin autre que l HBVAXPRO 5ug Première dose à M0 associée à l administration d Ig spécifiques antihbs Schéma à 4 doses M0 M1 M2 M6 en cas de prématurité < 32 semaines ou de poids de naissance < 2 kgs. 21 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

22 Les populations à risque 1. Enfants et adultes accueillis dans des institutions psychiatriques 2. Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples 3. Usagers de drogue par voie parentérale 4. Voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie 5. Personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie 6. Personnes qui, dans le cadre d activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d être en contact direct avec des patients et/ou d être exposées au sang ou autre produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets) à titre indicatif et non limitatif sont concernés : les professionnels de santé libéraux, les secouristes, les gardiens de prison, les éboueurs, les égoutiers, les policiers, les tatoueurs, les thanatopracteurs, 7. Personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang Hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, 8. Personnes candidates à une greffe d organe, de tissu ou de cellules 9. Personnes de l entourage d une personne infectée par le VHB ou porteur chronique de l AgHBs (personnes vivant sous le même toit) 10. Partenaires sexuels d une personne infectée par le VHB ou porteur chronique de l AgHBs 11. Personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d exposition au VHB Ctrl Ac antihbs non systématique : préconisé / à apprécier au cas par cas / non recommandé (sauf immunodépression) (Avis HCSP du 17/11/2014 relatif aux non répondeurs à la vacci VHB) 22 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

23 Les populations à risque Schéma vaccinal usuel : Idéalement après dépistage négatif M0 M1 M6 Pas de rappel systématique Pas de dosage systématique des Ac antihbs post-vaccinaux. Exceptions (cf Avis HCSP du 17/11/2014 relatif aux non répondeurs à la vacci VHB) : Contrôle post-vaccinal des Ac antihbs possible pour 6, 7, 8 et 10. En cas de non réponse (et d absence d infection chronique), rappels supplémentaires (1 à 3) avec contrôle 1 à 2 mois après chaque rappel, jusqu à obtention Ac antihbs >10 Chez les insuffisants rénaux chroniques dialysés et les personnes immunodéprimées exposées au risque : Sérologie VHB annuelle Rappel vaccinal dès que le taux descend < 10 UI/l (taux protecteur), quel que soit l âge 23 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

24 Cas particuliers : les immunodéprimés Patients infectés par le VIH : Schéma vaccinal chez l enfant : simple dose à M0 M1 M6 Schéma vaccinal chez l adulte : double dose (40ug) à M0 M1 M2 M6 (Launay, JAMA 2011) Contrôle post-vaccinal, puis annuel Rappel en cas de chute des Ac anti-hbs < 10 Greffés d organe solide : Mêmes schémas vaccinaux préconisés 4 doubles doses (=40 ug) pour les adultes, 3 «simples» doses (=20 ug) pour les enfants Contrôle post-vaccinal puis annuel, et rappel si Ac antihbs < 10 Même attitude en prégreffe en cas de cirrhose / IRC (dialysée) Greffe de cellule souche : Revaccination par 4 simples doses M6 M7 M8 M18 post-greffe Autres déficits immunitaires (biothérapies, immunosuppresseurs, splénectomie, ) : cf cas général 24 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

25 Un cas particulier : la prise en charge post-exposition Risque de transmission lors d un AES par blessure avec du matériel souillé : Jusqu à 30% pour le VHB Contre 1,8% pour le VHC, et 0,32% pour le VIH non traité en cas d Accident d Exposition à risque Viral, sexuel ou professionnel : (séro)vaccination si absence d immunisation Immunoglobulines antihbs spécifiques 500 UI en IM à administrer dans les 72h après l exposition uniquement en milieu hospitalier Vaccination à débuter idéalement dans les 72 heures (jusqu à 7 jours après l exposition) selon un protocole M0 M1 M6 Suivi des marqueurs du VHB jusqu à M3-M4. (Rapport Morlat 2013) 25 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

26 Les professionnels de santé : obligation vaccinale L article L du Code de la Santé Publique précise cette obligation d immunisation contre l hépatite B: «Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B» «Tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé dont la liste est déterminée par arrêté du ministre chargé de la santé, qui est soumis à l'obligation d'effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre les maladies mentionnées à l'alinéa premier du présent article.» L arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements ou organismes de soins ou de prévention, publics ou privés, où l obligation s applique. L arrêté du 6 mars 2007 dresse la liste des élèves et étudiants soumis à une obligation d immunisation. L arrêté du 2 août 2013 rend systématique le contrôle en vue de l établissement de la preuve de l immunisation. 26 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

27 Les professionnels de santé : obligation vaccinale L article L du Code de la Santé Publique précise cette obligation d immunisation contre l hépatite B. L arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements ou organismes de soins ou de prévention, publics ou privés, où l obligation s applique: Etablissements ou organismes figurant aux nomenclatures applicables aux établissements sanitaires et sociaux en exécution de l'arrêté du 3 novembre 1980 modifié susvisé: établissements relevant de la loi hospitalière, dispensaires ou centres de soins, établissements de protection maternelle et infantile (P.M.I.) et de planification familiale, établissements de soins dentaires, établissement sanitaire des prisons, laboratoires d'analyses de biologie médicale, centres de transfusion sanguine, postes de transfusion sanguine, établissements de conservation et de stockage de produits humains autres que sanguins, établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées, établissements et services d'hébergement pour adultes handicapés, établissements d'hébergement pour personnes âgées, services sanitaires de maintien à domicile, établissements et services sociaux concourant à la protection de l'enfance, établissements de garde d'enfants d'âge préscolaire, établissements de formation des personnels sanitaires. Autres établissements et organismes: services communaux d'hygiène et de santé, entreprises de transport sanitaire, services de médecine du travail, centres et services de médecine préventive scolaire, services d'incendie et de secours. L arrêté du 6 mars 2007 dresse la liste des élèves et étudiants soumis à une obligation d immunisation. L arrêté du 2 août 2013 rend systématique le contrôle en vue de l établissement de la preuve de l immunisation. 27 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

28 Les professionnels de santé : obligation vaccinale L article L du Code de la Santé Publique précise cette obligation d immunisation contre l hépatite B L arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements ou organismes de soins ou de prévention, publics ou privés, où l obligation s applique. L arrêté du 6 mars 2007 dresse la liste des élèves et étudiants soumis à une obligation d immunisation : professions médicales et pharmaceutiques : médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme, autres professions de santé : infirmier, infirmier spécialisé, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales. L arrêté du 2 août 2013 rend systématique le contrôle en vue de l établissement de la preuve de l immunisation. 28 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

29 La preuve de la vaccination de ces professionnels 29 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

30 Modalités de vaccination Schéma vaccinal classique de l adulte A titre exceptionnel schéma accéléré, en cas nécessité d immunisation urgente : J0 J7-10 J21 + Rappel à 1 an Objectif : Ac antihbs > 100 (idéal), 10 (minimal) Chez les non-répondeurs malgré les rappels supplémentaires: Evaluation précise du risque d exposition au VHB Décision au cas par cas par le médecin du travail En cas de maintien en poste, suivi annuel des marqueurs sérologiques du VHB. 30 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

31 La couverture vaccinale des professionnels de santé Chez les étudiants en filière de soin : (enquête StudyVax, APHP, mars-juillet 2009) Chez les professionnels de santé : (enquête Vaxisoin, établissements de santé de France métropolitaine, avril-octobre 2009) Données InVS : 31 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

32 Le cas particulier des voyageurs Incidence par mois de séjour : (Rapport UNWTO 2013) Estimations du risque chez les voyageurs : 60 / / voyage en Asie 20 / / voyage Afrique Am. Latine (Khuroo 2003) 4,5 / / voyageur hollandais (Sonder JTM 2009) 10,2 / / mois chez des danois = avec 62% des cas pour des voyages < 4 semaines (Nielsen JInfect 2012) (d après Steffen et al, JTM, 1987 revu en 2008) 32 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015 Risque ++ si séjour prolongé / expatriation Conscience du risque : médiocre Prises de risque réelles : RS non protégés, tatouages, piercing, acupuncture, blessures, soins médicaux ou dentaires imprévus

33 Indication chez les voyageurs Indication : séjour fréquents ou prolongés dans les pays à forte ou moyenne prévalence du portage chronique du virus. Schéma vaccinal : Classique M0 M1 M6 Accéléré chez l adulte si départ imminent (J0 J7-10 J21) + rappel à 1 an Associations vaccinales possibles Vaccin combiné HAV-HBV (Twinrix ), avec ½ dose d hépatite A, 1 pleine d hépatite B Utilisable sur schéma classique ou accéléré (J0 J7 J21 + rappel) 33 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

34 Intérêt du dépistage prévaccinal de l hépatite B Avant la vaccination, proposer un dépistage prévaccinal chez les personnes appartenant à des groupes à risque : personnes originaires de pays où la prévalence de l Ag HB s est supérieure à 2%, comportements sexuels à risque, entourage familial de porteurs de l Ag HBs, usagers de drogue intraveineuse Expérience CVI de l IP (9/2008-2/2012) : (Gergely TMAID 2014) Nbx perdus de vue : intérêt à venir des TROD VHB 34 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015

35 Merci de votre attention 35 Intervenant PH Consigny Titre - de Journée la présentation JG Guillet de jj/mm/aaaa Vaccinologie - 02/04/2015