Conduite à tenir devant un regret de stérilisation tubaire. Pascaline HAGNERE ROUEN 9 mars 2005

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1 Conduite à tenir devant un regret de stérilisation tubaire Pascaline HAGNERE ROUEN 9 mars 2005

2 Épidémiologie Taux de stérilisation tubaire en France : 4.5% (5.7% chez les ans et 16.3% chez les ans Bajos et al,2003) Taux de regret : entre 3 et 10%

3 Facteurs influençant le risque de regrets

4 AGE de la stérilisation Avant 30 ans : 2 fois + de regrets (4.3% contre 2.4%) Wilcox et al Étude danoise de KJER : 19.4% de regrets entre 25 et 29 ans PARITE/âge des enfants EQUILIBRE ET STABILITE DU COUPLE Notion de conflits conjugaux dans 20% des cas Wilcox et al : 21.5% ; Taylor et Brooks (Canada) : 19% MOMENT DE LA STERILISATION Per césarienne ou PP immédiat ou perivg : période défavorable au niveau psychologique Jusqu à 21.9% de regrets à 5 ans Rosenfeld et al

5 Circonstance principale de consultation CHANGEMENT DE PARTENAIRE Entre 63 et 90% des patientes + RAREMENT : Désir du «petit dernier» Perte d un enfant 4% Perte de la fonction de reproduction assimilée à la perte de le féminité

6 DEMARCHE 3 à 10% de regrets Parmi ces femmes qui déclarent regretter, seule une partie consultera en vue d une nouvelle grossesse 3% regrettent 2.3% consultent ; 1% seront opérées Siegler et al soit 30% des patientes De même dans les études de Brooks(28%) et Kjer(25%) AU TOTAL un tiers des patientes regrettant iront jusqu à l intervention chirurgicale

7 Raisons du renoncement au projet initial Nervo P,Dubois M,J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Conseils d un psychologue Lourdeur des traitements Âge > 40 ans État de santé insuffisant Pathologie spermatique Divorce

8 BILAN DU COUPLE CHEZ LA FEMME Interrogatoire, examen clinique Âge Type de stérilisation tubaire utilisée : clips, anneaux, ligature-section (Pommeroy), Essure,recherche des compte-rendus opératoires Bilan hormonal (en cas symptômes pertinents) Absence de CI ou de risque élevé vis-à-vis de la grossesse Hystérosalpingographie : Localisation de la stérilisation tubaire Longueur du segment proximal résiduel et présence de lésions tubaires proximales (endométriose) État de la cavité utérine Coelioscopie : recherche d adhérences,endométriose État du segment distal de la trompe, position des clips et défect tubaire (longueur)

9 BILAN DU COUPLE CHEZ L HOMME : Spermogramme + spermocytogramme Nbre de Spz fécondants + Déligature - AMP Oriente les différents traitements proposés POUR LE COUPLE : Entretien psychologique

10 TECHNIQUES PROPOSEES 2 thérapeutiques différentes : CURATIF=Chirurgie : Microchirurgie tubaire Reperméabilisation cœlioscopique PALLIATIF=AMP avec FIV ou ICSI

11 Microchirurgie tubaire Années 70 Technique de référence Par laparotomie, utilisation du microscope Résection puis anastomose avec rétablissement de la continuité Pendant sutures : sérum physiologique pour «hydratation» pour éviter dessication des tissus

12 Facteurs pronostiques du Taux de grossesse après microchirurgie AGE LONGUEUR TROMPES DUREE LT TYPE LT TECHNIQUE CHIR TUBAIRE POIDS <35 ans = 85.7% >35 ans = 45.5% Hanafi, Fertil Steril 2003 >7cm Kim JD,Fertil Steril cm vs 6.7 cm Tourgeman DE,Fertil Steril 2001 <8 ans =87.2% >8 ans = 65.2% Hanafi, Fertil Steril 2003 >Si stérilisation par anneaux ou clips Westhof,Fertil Steril 2000 Site anastomose Anastomose uni ou bilat : > si bilat Yoon,Fertil Steril 1999 BMI <25 =85.4% BMI>25 =65.9% Hanafi, Fertil Steril 2003

13 Résultats de la microchirurgie en fonction de la méthode de stérilisation Méthode N. de cas Acct (%) FCS (%) GEU (%) Pommeroy ,6 Electrocoagulation ,5-4,6 Anneaux de Yoon Clips ,5 3 Méta analyse Audebert.A. Tarbes 2002

14 Résultats des anastomoses tubaires microchirurgicales Type d anastomose Cornuoampullaire Cornuoisthmique Isthmoisthmique Isthmoampullaire Ampulloampullaire Nb d interventions Nb de patientes enceintes 26 (70%) 25 (54%) 50 (89%) 31 (65%) 12 (40%) Nb de GEU Dubuisson JB 1997 IFFS

15 Résultats après microchirurgie tubaire Temps moyen entre chirurgie et survenue d une grossesse : 6 mois (Ribeiro,Brazil 2004 ; Kim JD,Corée 97) Taux de grossesse de 40 à 94% : 80% à 12 mois 83.3% à 18 mois (Yoon TK,Fertil Steril 1999) Taux de GEU entre 1 et 3% Étude chinoise Liu J et al 1029 opérées Taux GEU=1.17% Études coréennes Kim JD 387 opérées Taux GEU=1.7% Yoon TK 202 opérées Taux GEU=3.2%

16 Reperméabilisation cœlioscopique Principe : résection de la portion ligaturée puis anastomose pour rétablir la continuité Technique chirurgicale : Section de la partie proximale (du côté de l utérus) bien perpendiculaire à l axe de la trompe Injection de bleu de méthylène Section de la partie distale (du côté du pavillon) Résection de la partie de la trompe comprise entre les 2 sections

17 Point de rapprochement entre les 2 extrémités à suturer,au Vicryl 4/0 passé dans la trompe distale en regard du mésosalpinx,l aiguille ressort au ras de la muqueuse tubaire puis dans la partie proximale, suture sans tension. Sutures suivantes au fil plus fin 6/0 (prolène, PDS) pour affronter les 2 parties et faire coïncider l axe des 2 lumières (4 pts cardinaux). On peut s aider d une tubulure fine pour repérer le canal tubaire. Test de perméabilité de la trompe : la suture ne doit pas fuir,le bleu sort au niveau du pavillon ( on peut s aider d une tubulure fine pou repérer le canal tubaire). Idem du côté controlatéral

18 1- Etat de la trompe droite 2- Section proximale de la trompe droite

19 3- Section proximale de la trompe droite (2) 4- Section proximale de la trompe droite (

20 5- Section distale de la trompe droite 6- Résection de la partie ligaturée

21 7- Etat après préparation des deux bouts 8- Début de suture de la trompe droite (point de rapprochement)

22 9- Suture de la trompe

23 9- Suture de la trompe 10- Suture proximale de la trompe

24 11- Fin du point de rapprochement à droite 12- Début de suture de la trompe d'affrontement

25 13-Suture de la trompe droite 14- Fin de la suture de la trompe droite

26 15- Test de perméabilité de la trompe droite

27 Résultats de la Reperméabilisation tubaire coelioscopique conceptions Fausses couches GEU accouchements % moyen 77,5 13,6 4,3 59,4 % extrêmes ,1 21,7 3,2 16, ,3 Méta analyse (504 cas) Audebert.A. Tarbes 2002

28 Microchirurgie ou coelioscopie? Aucune étude comparative randomisée n a comparé les 2 techniques Une étude rétrospective a comparé de manière rétrospective ces 2 techniques (37 coelio /44 laparo) Taux grossesse Temps opératoire coelioscopie 80,5 % 201,1 mn +/- 33,8 laparotomie 80% 148 mn +/- 32 Temps hospitalisation Intervalle chirurgie et G 3,3 +/- 2j idem 6,1 +/- 0,6j idem (Cha SH 2001)

29 AMP FIV / ICSI Technique mise au point initialement pour les occlusions tubaires Taux de grossesses par transfert (FIVNAT 2002) : FIV : 25,4% ICSI : 25,9% Taux théorique de 52% d accouchement pour 4 tentatives FIV (FIVNAT 2002) Taux de succès identique à d autres causes de stérilité tubaire

30 Quelle technique choisir? Stratégie pratique Choix du couple, clairement informé des différentes méthodes y compris des risques La chirurgie peut être privilégiée pour les femmes jeunes La cœliochirurgie devrait être la technique privilégiée compte tenu de ses résultats comparables et de ses avantages bien connus / à la laparotomie (mais pas toujours disponible) AMP si : Pathologie spermatique associée Lésions pelviennes (endométriose, adhérences) Occlusions tubaires distales Échec de la microchirurgie ou coeliochirurgie (délai variable 6 à 12 mois selon les auteurs) après vérification de la perméabilité tubaire par HSG

31 Hospitalisation Intervention Anesthésie Convalescence Taux de succès Contraception ultérieure Absentéisme Médicalisation de l acte procréatif Coût Microchirurgie +/- 4 jours Coelio + laparo générale +/- 1 mois 50 à 80% Nécessaire si succès +/- 1 mois aucune + FIV Hôpital de jour Ponction échoguidée locale aucune 15 à 25%/cycle (25 à 75% en cumulatif, selon âge) aucune faible Nervo P 2000 Gynécol.Obst Obst.biol..biol.Reprod.

32 Système ESSURE Par voie hystéroscopique,mise en place d un stent au niveau des trompes Mécanisme : sclérose de la trompe Efficace 3 mois après la mise en place IRREVERSIBILITE du système Seule technique AMP peut être proposée

33 Conclusion Le jeune âge, la parité, la stabilité du couple,les circonstances de la stérilisation sont autant de facteurs susceptibles d influencer le risque de regrets. Sélection rigoureuse des candidates à la stérilisation tubaire

34 Conclusion La restauration de la fertilité peut être obtenue soit par anastomose tubaire soit par AMP. 80% d accouchement à 1 an de la chirurgie, pour les cas favorables. Choix de l option thérapeutique selon : Désir du couple Facteurs associés d hypofertilité Alors peut-on considérer la stérilisation comme une méthode réversible? Essure? Techniques de restauration de la fertilité pas anodines