DOSSIER D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DU

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1 Vendée DOSSIER D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DU Brevet National de Sécurité et de Aquatique Le 9 mai 2016 à la piscine de St Gilles Croix de Vie SIRET : brunopiedfort@hotmail.fr

2 DOSSIER D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DU Brevet National de Sécurité et de Aquatique Ce dossier doit être envoyé complet au plus tard le 1er avril* à l'adresse suivante : Bruno PIEDFORT 2 chemin du Pré Pichet La Tranche/Mer Pièces à fournir : la fiche de renseignements administratifs, jointe, dûment remplie et signée Le certificat médical original, joint, daté de moins de 3 MOIS rempli par un médecin qui signera et apposera son cachet l'autorisation parentale, jointe, pour les mineurs de plus de 17 ans la photocopie du diplôme PSE1 l'attestation de formation continue annuelle PSE1 (si diplôme de secourisme date de plus d un an) *tout dossier incomplet ou remis en retard ne sera pas pris en compte. SIRET : brunopiedfort@hotmail.fr

3 FICHE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Examen BNSSA INITIAL Lieu de formation (ville) :... Piscine (nom):... NOM :... Prénom :... Sexe : Masculin Féminin Profession :... Date de naissance : / / Lieu de naissance :... Département de naissance :... Adresse :... Ville :... Code Postal :... Téléphone portable:... Téléphone fixe : Diplômes et brevets sportifs détenus :... Obtention du PSE1 : OUI NON Cachet de l'organisme de formation au BNSSA Date : Signature : SIRET : brunopiedfort@hotmail.fr

4 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à l'examen au Brevet National de sécurité et de Aquatique ou à l'examen de révision de ce Brevet. Ce certificat doit être établi moins de trois mois avant la date limite de dépôt du dossier. Je soussigné,... Docteur en Médecine certifie avoir examiné ce jour, M., Mme, Mlle,... et avoir constaté qu'il (elle) ne présente aucune contre indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage, ainsi qu'à la surveillance des usagers des lieux de bains. Ce sujet n a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voie normale à 5 mètres, ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant cidessous. Fait à,... le... Signature et cachet du médecin : ACUITE VISUELLE : Sans correction : Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément : Soit au moins 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10 Cas particulier : dans le cas d'un œil amblyope le critère exigé est 4/10 + inférieur à 1/10 Avec correction : Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l'autre œil corrigé (supérieure à 1/10), Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10 Cas particulier : dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est: 10/10 corrigé. SIRET : brunopiedfort@hotmail.fr

5 AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs de plus de 17 ans Je soussigné(e), le responsable légal, Mme, M.,... Demeurant... Code Postal... Ville... Autorise mon enfant, Nom, prénom... Date de naissance... à passer l'examen du BNSSA. Signature du représentant légal Précédée de la mention «lu et approuvé» Fait le SIRET : brunopiedfort@hotmail.fr