Réunion multidisciplinaire sur Hp En Algérie Recommandations de bonne pratique clinique

Transcription

1 Réunion multidisciplinaire sur Hp En Algérie Recommandations de bonne pratique clinique En marge des XXVIIème Journées Nationales de la Société Algérienne d Hépato- Gastroentérologie et d Endoscopie Digestive (SAHGEED) des 17,18 & 19 Décembre 2015, Hôtel le Méridien, Oran, s est tenue une réunion le 18 décembre 2015 sur la prise en charge de l infection à Helicobacter pylori en Algérie. Ont participé à cette réunion : Pr. Abdelmalek Balamane, hépato-gastroentérologue, chef de service gastroentérologie, CHU Béni Messous Pr. Mohamed Amine Boudjella, Médecine Interne, EPH Kouba, Pr. Nassima Bounab, hépato-gastroentérologue, service gastro-entérologie, CHU Mustapha Pr. Schahrazed Hakem, hépato-gastro-entérologue, chef de service gastro-entérologie, CHU Oran Pr. Malika Baghdadi, hépato-gastroentérologue, chef de service gastro-entérologie, HMR Oran Pr. M hamed Nakmouche, hépato-gastroentérologue, chef de service gastroentérologie, CHU Bab El Oued Pr. Hamza Bouasria, hépato-gastroentérologue, chef de service gastro-entérologie, EHU Oran Pr. Zine Charaf Amir, Chef de service anatomie pathologie, CHU Mustapha Dr. Salaheddine Hadj-Mati, hépato-gastroentérologue, HCA Ain Naadja, (représentant du Pr A Bousseloub, chef de service) Pr. Fazia Djennane, Maitre de conférence B, Microbiologie, CHU Mustapha (service du Pr M Tazir) Pr. Mounira Korichi, chef de service Microbiologie, IPA Dely Ibrahim, Alger Mostefa Moubri, Service pédiatrie, CHU Parnet Dr. Karim Layaida, Maitre assistant, Hépato-gastroentérologie, CHU Mustapha Noureddine Taouchichet, Hépato-gastroentérologue, secrétaire général de l AGELA (Société Algérienne des Gastro-entérologues libéraux d Alger) Coordinateur : Pr. Saadi Berkane, Président de la SAHGEED, Hépato-gastro-entérologue, chef de service Gastroentérologie, CHU Mustapha. Une seconde réunion a eu lieu à l Amphithéâtre Baiod du service de gastroentérologie, CHU Mustapha le à 13h30. Ont participé à cette réunion : Pr. Zine Charaf Amir, Dr. Salaheddine Hadj-Mati, Dr. Karim Layaida, Dr. Noureddine Taouchichet, Pr. Abdelmalek Balamane, Pr. Nassima Bounab, Pr. Kafia Belhocine (Hépato-Gastroentérologie, CHU Mustapha), Pr. A. Tebaibia (Médecine Interne, EPH Kouba), Pr. S. Ait Younes (service anatomie pathologie, CHU Mustapha), Pr. T. Boucekkine (Gastro-entérologie, CHU Mustapha), Dr Djennane Fazia (Microbiologie médicale CHU Mustapha). Absence excusée : M.A. Boudjella, M. Korichi, M. Moubri, S. Hakem, M. Baghdadi, M. Nakmouche, H. Bouasria.

2 La réunion s est déroulée sous forme de questions réponses sur les principales actions à entreprendre pour une prise en charge optimale de l infection à Hp en Algérie. En cas de discordance, la réponse retenue était celle obtenue après un vote majoritaire. 1ère question : faut-il réaliser des études épidémiologiques évaluant la prévalence de l infection à Hp en Algérie? Non à l unanimité, la forte prévalence de l infection à Hp au sein de notre population est élevée et reconnue de l ordre de 78 à 92%. -Oran, sur 400 donneurs de sang, 78% avaient les stigmates sérologiques d une infection à Hp. Megraud F. Brassens-Robbe MP, Belbouri A. Hoa DG. Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. J Clin Microbiol. 1989; 27: Alger, 800 donneurs de sang, 92% étaient Hp + 5 (2004 à 2005). Touchene B, Matougui N, Guecchi Z, Bouhadef A, Berrah H, Larras R, Moubri M, Boudjella MA. L infection à Helicobacter pylori chez l adulte dans un pays en voie de développement: l exemple de l Algérie. La lettre de l infectiologue TOME XXII: Ghardaia, 272 Donneurs de sang, prévalence de l infection Hp 87% (2009). Guechi Z, Nait Kaci S, Riad H, Kechroud M, Bouhadef A, Mouffok F, Berrah H, Bendissari K. Séroprévalence de l infection à Helicobacter pylori chez les donneurs de sang dans une ville du Sud Algérien. Saidal Santé Fev; 14: Alger, sur 488 patients, 405 soit 88% étaient Hp+. Lésions gastro-duodénales et infection à Helicobacter pylori chez l adulte symptomatique à Alger. K. Belhocine, T. Boucekkine, 2003 Dakar, Sénégal. Chez l enfant Algérien, le taux d infection par Helicobacter pylori est très élevé chez l enfant symptomatique; 75 à 80%. Moubri et al. LARH 2006, 2011) Benallal K et al. Prévalence de l infection à H pylori chez une population pédiatrique saine. Archives de pédiatrie 2015; 22: Le taux d infection dépasse souvent les 80% dans les pays émergents, il est de 20 à 40% dans les pays développés. Bruce MG, Maaroos HI. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2008; 13 (Suppl 1):1-6.

3 La prévalence du cancer de l estomac en Algérie (adénocarcinome et lymphome gastrique) reste faible, soulignant l intervention d autres facteurs que l infection à Hp dans cette pathologie. Il reste cependant, le second cancer digestif masculin et le 3 ème cancer digestif chez la femme. Selon le registre des cancers d Alger, l incidence était de 7,4 / habitants chez l homme et 7/ habitants chez la femme Abid L. Epidémiologie des cancers en Algérie : problématique des registres des cancers. J. Afr. Cancer 2009 ; 1 : Chez qui rechercher systématiquement Hp et l éradiquer? Quel est l impact de son éradication sur les différentes pathologies gastroduodénales? Selon les recommandations des guidelines internationaux. Malfertheiner P, Mégraud F, O Morain C and al. Management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: Ulcère gastrique ou duodénal: améliore la cicatrisation, prévient la récidive et réduit le risque hémorragique. Eradication de Hp ; son influence sur l évolution de l ulcère gastro-duodénal au cours du jeune de ramadhan thèse Nakmouche, Gut 1996 ; 45, A193 Roma. -Lymphome du MALT : Lymphomes gastriques et éradication de Helicobacter pylori Etude prospective. Kaddache N et al. 6 ème Journées Nationales de Médecine Interne, Alger Juin à 80% de rémission prolongée dans les formes localisées à la muqueuse (sous muqueuse), de bas grade de malignité, sans adénopathie péri-gastrique et en l absence de translocation t (11;18). L éradication de H. pylori est en principe réservée aux lymphomes de statut H. pylori positif (histologie et/ou sérologie positive), mais conseillée même si le statut H.pylori est négatif (Park, 2010). L éradication de H. pylori est recommandée comme traitement de première ligne pour les lymphomes du MALT de bas grade au stade précoce IE-IIE1 selon la classification d'ann Arbor modifiée. Les taux de rémission complète sont de 80% pour les formes de stade IE (évaluées par écho-endoscopie) et de statut H. pylori positif. Une translocation t (11;18) dans les cellules tumorales s accompagne d une résistance du lymphome à l éradication de H. pylori.

4 Chen LT, Lin JT, Kim YH, Chen GH, Yeh HZ, Yang SS. MALT RMI Long-term results of anti helicobacter pylori in early stage gastric high grade transformed MALT lymphoma. J Nalt Cancer inst 2005; 97: Dans le cas des lymphomes diffus à grandes cellules B (DLBC), l éradication de H. pylori est systématique en vue de traiter l éventuelle prolifération à petites cellules de type MALT associée. -La prise d AINS ou d aspirine à faible dose avec UGD compliqué ou non (réduction du risque hémorragique) -Dyspepsies chroniques En cas de dyspepsie survenant chez le sujet jeune (moins de 45 ans), sans signes d'alarme, on pourrait proposer une éradication d'emblée de Hp. L endoscopie avec Bx et recherche de Hp sera proposée aux non répondeurs. T. Boucekkine et al. Eradication empirique et indiscriminée de Hp dans la Dyspepsie. 30 ème Francophones GECB Mars 2006 p 49. -ATCD de cancer gastrique chez les Apparentés de 1er degré -La prévention primaire des UGD avant de débuter un traitement par AINS, -Le traitement au long cours par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) [au moins 6 mois]. Autres : -Enfants avec anémie ferriprive réfractaire inexpliquée -carence en Vit B12 inexpliquée -purpura thrombopénique immunologique de l'adulte -prévention du cancer gastrique en cas de chirurgie bariatrique -mucosectomie pour cancer superficiel de l'estomac -gastrectomie partielle 3-Faut-il pratiquer des biopsies gastriques systématiques chez les sujets avec une endoscopie normale? Oui, devant toute première endoscopie, même normale, il est nécessaire de rechercher Hp et d établir le statut histologique du patient (degré d atrophie gastrique et son étendue, recherche de métaplasie et de dysplasie). 4-Comment rechercher l infection à Hp? -Par la fibroscopie, en respectant les conditions de désinfection du matériel. -Faire 5 biopsies :

5 2 fragments du fundus dans un flacon, 2 autres fragments de l antre et 1 au niveau de l angulus dans un autre tube. L examen histologique des biopsies gastriques permet de classer la gastrite chronique selon le système Sydney et les classifications OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) et OLGIM (Operative Link on Gastritic Intestinal Metaplasia Assessment) qui permettent d'établir un score global d'évolutivité en fonction des degrés d'atrophie et de métaplasie intestinale (MI) et individualiser les formes à haut risque évolutif (stades III et IV). Il doit préciser : 1-La topographie de la gastrite chronique: Gastrite chronique à prédominance antrale. Gastrite atrophique multifocale. 2-L atrophie: légère (< à 30%)- modérée (30-60%) - marquée (> à 60%) 3-L Intensité (inflammation mononuclée) : légère - modérée - marquée 4-L activité (polynucléaires neutrophiles) : légère - modérée - marquée 5-La métaplasie intestinale: légère (< à 30%), modérée (30-60%), marquée (> à 60%) 6-L infection à Hp :légère (+), modérée (++), marquée (+++) 7-Présence d une dysplasie épithéliale. Les données histologiques vont conditionner le programme de surveillance ultérieure -Le compte rendu histologique doit être détaillé en se basant sur les classifications OLGA et OLGIM. Seuls les patients avec OLGA / OLGIMIII et IV, métaplasie ou dysplasie feront l objet d un suivi selon le protocole MAPS 2012.

6 1: Atrophie/Métaplasie Intestinale Atrophie modérée ou métaplasie intestinale limitée à l antre: aucune surveillance Atrophie et/ou métaplasie intestinale étendue au corps et à l antre (OLGA III, IV) : Endoscopie + Biopsies tous les 3 ans 2 : Dysplasie SANS lésion Dysplasie de bas grade sans lésion visible: endoscopie de contrôle avant 1 an Dysplasie de haut grade sans lésion visible : nouvelle endoscopie avec chromoendoscopie et/ou si aucune lésion n est visible => contrôle recommandé tous les 6mois 3 : Dysplasie AVEC lésion Dysplasie de bas grade avec lésion visible: résection endoscopique Dysplasie de haut grade avec lésion visible: résection endoscopique 5-Comment éradiquer Hp? -La résistance primaire à la clarithromycine est le principal facteur déterminant dans l échec du traitement d éradication (Maastricht IV et V). -L impact négatif de la résistance au métronidazole sur le succès du traitement éradicateur est nettement moins important que celui de la clarithromycine. -Les taux de résistance primaire à la clarythromycine, rapportés par le laboratoire Algérien de Recherche sur Hp (LARH) en 2008, par le Pr T. Boucekkine en 2003 et par l équipe de microbiologie du CHU Mustapha, en 2015 étaient respectivement de 12% 12,5% et 33%. -Mouffok F, Boudjella MA, Tebaibia A, Lahcene M, Boutarene D, Guechi FZ, Bouhadef A, Chiali R, Saadaoui Y. Oumnia N. Résistances primaires et secondaires de Helicobacter pylori aux antibiotiques : épidémiologie et impact sur l efficacité du traitement éradicateur de l infection. Saidal Santé. Fev 2013; 14: T. Boucekkine, K. Belhocine. Lésions gastro-duodénales et infection à helicobacter pylori chez l adulte symptomatique à Alger, 2003 Dakar, Sénégal.

7 -Djennane-Hadibi F, Bachtarzi. M, Layaida.K, Ali Arous N., Nakmouche M., Berkane S., Tazir M, Ramdani-Bouguessa N., Burucoa C.- High-level primary clarithromycin resistance of Helicobacter pylori in Algiers, al. High-level primary clarithromycin resistance of Helicobacter pylori in Algiers, Algeria: a prospective multicenter molecular study. Microbial Drug Resistance Le taux de résistance primaire au métronidazole rapporté par le LARH en 2008 était de 37%. Ces résultats nécessitent un enrichissement par d autres études sur la résistance de Hp aux ATB dans d autres régions d Algérie, utilisant les mêmes techniques de détection. -Le traitement anti Hp est instauré une fois l infection par Hp est confirmée par l anapath ou un autre test non invasif. En cas de maladie ulcéreuse, de lymphome, le traitement est instauré d emblée. En attendant de nouvelles études sur le taux de résistance aux antibiotiques, le taux d éradication selon les différents bras, le schéma conseillé est la Trithérapie associant IPP - Amoxicilline - Clarithromycine ou IPP - Amoxicilline - Métronidazole, Le taux de succès rapporté par le LARH : pour le schéma OAM à 10j et 1,5g Flagyl était de 80%. Touchene B, Matougui N, Mouffok F, Boudjella MA, Bouhadef A, Boutarene D, Guecchi Z, Berrah H. Traitement d éradication de l infection à Hélicobacter pylori ; quel régime choisir? Etude contrôlée et randomisée. Saidal Santé (6) : Il faut optimiser les trithérapies; IPP à 20mg x 2 et l augmentation de la durée du traitement à 14 jours. Amoxicilline (2 x 1g) + Métronidazole (3 x 500mg) ou clarithromycine 2 x 500mg Pour le cas particulier des patients allergiques aux bétalactamines, la 1ère ligne est la trithérapie IPP-clarithromycine-métronidazole pendant 14 jours.

8 6-Quand et Comment contrôler éradication de Hp? -Contrôler systématiquement à 12 semaines (au moins un mois après la fin du traitement d éradication et après 15 jours d arrêt des IPP) Boudjella MA, Matougui N, Tebaibia A, Lahcene M, N. Oumnia, Touchene B. What is the optima, time to control post therapeutic eradication of helicobacter pylori infection. Gut 2012; 61: Suppl 3, abstract N P Par un test respiratoire ou à défaut, par la recherche de l antigène Hp dans les selles et l endoscopie avec Bx en cas de non disponibilité de ces derniers. -L endoscopie reste indiquée en cas de besoin d évaluation concomitante des lésions de la muqueuse gastrique. 7-Quel schéma de 2 ème d éradication de 1 ère ligne? proposer en cas d échec du traitement Switcher de la trithérapie optimisée OAC vers OAM ou vis versa Boudjella MA, Matougui N, Tebaibia A, Lahcene M, N. Oumnia, Touchene B. Cumulative rate of eradication of helicobaxter pylori after first and second line treatment with triple therapy based on metronidazole and clarithromycin. Gut 2012; 61: (Suple 3), abstract N P Que faire en cas d échec du traitement de 2 ème ligne? Une trithérapie optimisée guidée par la culture avec CMI ou Polymerase Chain Reaction sera proposée. -Faire une gastroscopie avec 5 biopsies gastriques. Les fragments biopsiques doivent être conservés en milieu approprié avec des conditions de transports adéquates et adressés en bactériologie pour une culture avec antibiogramme ou mieux une PCR plus rapide et plus sensible en respectant les conditions de désinfection du matériel lors de l endoscopie. -Milieux de transport : Milieu de transport pour Helicobacter pylori dans un tube stérile contenant de l eau physiologique stérile Sans Formol transporté à + 4 C dans une glacière ou collés à un icebox au mieux dans de l azote liquide.

9 Les recommandations thérapeutiques de l'infection à Hp sont en évolution permanente du fait des changements épidémiologiques d'une région à une autre et a l'émergence de résistance aux antibiotiques de plus en plus fréquentes, peuvent être modifiées en fonction de nouvelles données et de la disponibilité de nouveaux médicaments. 8-Quel est le taux de réinfection en Algérie? Il reste faible, de l ordre de 1,7 à 3%. Après éradication de Hp, Les patients ne présentant pas de facteur de risque de cancer gastrique ne devraient, pas faire l objet d un suivi endoscopique au long cours. MA Boudjella and al. Long term follow up study of re infection and ulcer relapse after successfull eradication of Hp in duodenal ulcer patients in Algeria. UEGW Berlin 2006, Gut 2006 Suppl II vol 38 page 81. M. Nakmouche and al. Réinfection et récidive ulcéreuse après éradication de Hp. Etude prospective sur 6 ans, GECB 2007, Vol 31, P 244.