SESSION 4 : Axe ATTENTION

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1 SESSION 4 : Axe ATTENTION MG-CogCAPA Sylviane Lafont (INRETS, Bron)

2 Étude MG-CogCAPA Détection, en médecine générale, de troubles cognitifs pouvant altérer la conduite automobile chez les personnes âgées

3 Contexte démographique et sanitaire Parmi les conséquences du vieillissement de la population des prochaines décennies augmentation des personnes âgées exposées au risque routier augmentation de la prévalence des troubles liés à l âge pouvant résulter d une démence, de lésions vasculaires ou de facteurs environnementaux Troubles de l attention et ralentissement de la vitesse de traitement de l information

4 Répercussions sur la sécurité routière Plusieurs travaux montrent que ces troubles diminuent les performances de conduite (Ducheck et al. 98, Richardson and Marottoli 03, Rizzo et al. 04, 05 ) Et augmentent le risque d accident (Owsley et al 98, Sims et al 00, Freeman et al 07.)

5 Au plan législatif (1) Europe : PC unique d une durée de validité de 10 ans (+ 5 ans) à partir de Renouvellement administratif, chaque état décide des conditions du renouvellement France : l arrêt de la conduite est régi par l arrêté du 21/12/05 qui comprend une révision des contre-indications médicales à la conduite Pas de procédure de suivi spécifique des conducteurs âgés

6 Au plan législatif (2) Toutefois les médecins ont une obligation de conseil sur les capacités de conduite de leurs patients, et sur l impact de pathologies et prescriptions sur la conduite Intérêt de proposer des outils permettant aux MG d aborder la question de l aptitude à la conduite et celle d une éventuelle adaptation

7 L étude MG-CogCAPA Fait suite à des travaux antérieurs : l étude SÉROVIE : volet expérimental volet épidémiologique Financement PREDIT l étude Conduite et Âge : étude de faisabilité Avec le soutien des laboratoires IPSEN

8 Volet expérimental SÉROVIE Volet épidémiologique Objectif : identifier des tests cognitifs en lien avec l aptitude à la conduite 20 Déments de Type Alzheimer (DTA) débutants MMS=26,4 (min-max 21-29) 18 Légers Troubles Attentionnels et exécutifs (LTA) sujets contrôles appariés Conduite en situation réelle Tests cognitifs Équipes : INRETS LESCOT UMR T9405 (UMRESTTE) INRETS/UCBL/InVS UMR 5231 CNRS/Université Bordeaux 2 Hôpital Bellevue Saint-Étienne

9 Résultats volet expérimental Hétérogénéité importante des performances de conduite (DTA débutants) Le diagnostic de démence en lui-même ne permet pas de prédire une conduite sure ou dangereuse Parmi les tests cognitifs, la performance au test des Codes de Wechsler est très liée à la dangerosité de la conduite Intérêt de détecter un ralentissement visuo-attentionnel Lafont S, Paire-Ficout L, Marin-Lamellet C, Thomas-Anterion C, Dirson S, Laurent B, Fabrigoule C. The Wechsler Digit Symbol Substitution Test as the best predictor of unsafe driving in Alzheimer disease and normal aging, soumis

10 Test des Codes de Wechsler (Wechsler 1981)

11 Volet expérimental Objectif : identifier les tests cognitifs en lien avec l aptitude à la conduire SÉROVIE Volet épidémiologique Objectif : identifier les facteurs associés au risque d accident à l arrêt de la conduite 20 Déments de Type Alzheimer (DTA) débutants MMS=26,4 (min-max 21-29) 18 Légers Troubles Attentionnels et exécutifs (LTA) sujets contrôles appariés Cohorte 3C Bordeaux : 1051 conducteurs de 65 ans + Conduite en situation réelle Tests cognitifs État de santé Diagnostic actif de démence Données accidentologiques Équipes : INRETS LESCOT UMR T9405 (UMRESTTE) INRETS/UCBL/InVS UMR 5231 CNRS/Université Bordeaux 2 Hôpital Bellevue Saint-Étienne Équipes : UMR T9405 (UMRESTTE) INRETS/UCBL/InVS UMR 5231 CNRS/Université Bordeaux 2 INSERM U593 Bordeaux

12 Résultats du volet épidémiologique 24 % ont eu au moins un accident dans les 5 dernières années (8 % corporel) 6,2 % arrêt dans les 5 ans Aucune des pathologies du SNC n est associée au risque d accident (plutôt liées à l arrêt) Seuls ceux qui vont développer une démence dans les 2 ans, ont un risque augmenté Parmi les tests cognitifs, seul le TMT-B est associé au risque d accident Intérêt de détecter des troubles de flexibilité mentale Lafont S, Laumon B, Helmer C, Dartigues JF, Fabrigoule C. Driving cessation and self reported crashes in older drivers: the impact of cognitive impairment and dementia in a population-based study. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. 2008, 21(3):

13 Trail Making Test - B Erreur de persévération

14 Synthèse des deux approches Décalage chez les déments entre l évaluation pratique de la conduite et le risque réel d accident : modulation du risque par la réduction de l activité et par l arrêt Ce qui semble important : prise de conscience des difficultés attentionnelles et exécutives, et de leurs répercussions sur l activité de conduite Comment agir : aider les conducteurs à évaluer leurs capacités afin de réguler leur activité de conduite Outils proposés : test de vitesse visuo-attentionnel test de flexibilité mentale

15 Étude Conduite et Âge Objectif : étudier la faisabilité, en médecine générale, d une détection des troubles cognitifs pouvant interférer sur la conduite

16 Méthode 10 MG pour chacun des sites de Bordeaux, Montpellier, Saint-Étienne et Nantes Le MG propose l étude à tous les patients successifs : hommes ou femmes, 65 ans +, conducteurs réguliers ou occasionnels Inclusion de 5 patients par MG Critère d exclusion : pathologie neurodégénérative ou sensorielle connue Visite d une psychologue au domicile des patients 3 semaines plus tard

17 Outils utilisés Détecter une réduction des capacités attentionnelles et exécutive : Trail Making Test A et B En accord avec le décret de 2005 sur les contre-indications médicales à la conduite : Détecter : une démence avérée non diagnostiquée 5 mots de Dubois : test de mémoire épisodique 4 IADL : baisse de l autonomie une réduction de la capacité de coordination des mouvements : test de Up and go

18 Résultats de l étude conduite et Âge Inclusion de 109 patients par 26 médecins généralistes Protocole réalisé auprès de médecins motivés ou sensibilisés, mais tous n ont pas participé et un tiers n a pas inclus les 5 patients prévus Taux de participation des patients (60 %) Bonne corrélation entre la passation des psychologues et celle des médecins (au moins pour le TMT-A et B) Bon ressenti des patients sur l étude en général et les outils Les médecins estiment satisfaisante la faisabilité des tests Au final 80 % des MG prêts à utiliser ce type de protocole mais problème de durée (26 mn) et de financement

19 Étude MG-CogCAPA Financement ANR-PREDIT «Transports Sécurisés, Fiables et Adaptés» 2007, notifié en juin 2008 Partenaire coordinateur : INRETS UMRESTTE (UMR T9405) INRETS/Université Lyon1/InVS Bernard Laumon, Sylviane Lafont, Julien Clément Second partenaire : CNRS UMR 5231 CNRS/Université Bordeaux 2 Colette Fabrigoule

20 Objectifs Détecter, en médecine générale, des troubles cognitifs pouvant interférer avec la conduite automobile, chez un grand nombre de conducteurs âgés Évaluer la participation de MG non sélectionnés ainsi que leur appréciation sur les outils proposés (tirage au sort des MG) Évaluer l acceptation par les patients et leur opinion sur les outils proposés Voir comment les MG utilisent l information qu ils retirent de l évaluation de leurs patients Étudier au cours du suivi la relation entre les performances au tests et plusieurs indicateurs de sécurité routière : la survenue d un accident de circulation routière les changements de mobilité en quantité et en mode et les éventuels arrêts de la conduite

21 Méthode (1) Critères d inclusion et nombre de patients Hommes ou femmes, 70 ans ou plus, conducteurs réguliers ou occasionnels Hypothèse d un taux d accident chez les sujets avec déficit attentionnel deux fois supérieur à celui des sujets sans ce type de déficit, puissance de 90 %, taux de perdu de vue de 10 % Inclusion de 960 conducteurs de 70 + Recrutés par 240 MG (<5 patients par MG)

22 Méthode (2) Recrutement des médecins généralistes (MG) Tirage au sort parmi l ensemble des MG pratiquant en France métropolitaine (liste France Telecom) Nombre de MG dans chaque département proportionnel au nombre de victimes blessées ou tuées dans un accident impliquant au moins un conducteur de voiture âgé de 70 ans ou plus (BAAC ) Hypothèse d un taux d acceptation de 15 % Envoi de 1600 propositions de participation pour avoir 240 accords de MG

23 Déroulement de l étude (1) Les MG ont reçu un courrier expliquant l étude et une proposition pour y participer. Ils ont renvoyé un coupon réponse indiquant s ils acceptaient de participer : choix entre un questionnaire sur Internet ou papier ; ou s ils refusaient (raisons) Lors d une visite habituelle, le MG propose à son patient de participer à l étude, et programme un nouveau rendez-vous Indemnisation des MG sur la base de 3 visites par patient inclus (66 )

24 Déroulement de l étude (2) Au cours de cette nouvelle visite dédiée à l étude, le MG propose 4 tests visant à détecter : une réduction des capacités attentionnelles et exécutive : trouble de flexibilité mentale : Trail Making Test A et B un ralentissement visuo-spatial : test des Codes de Wechsler une réduction de la capacité de coordination des mouvements : test de Up and go une répercussion sur la vie fonctionnelle 4 IADL

25 Déroulement de l étude (3) Puis un questionnaire sur la mobilité routière de son patient, sur ses accidents de la route (dans les 2 dernières années), sur la place de l automobile dans sa vie sociale, et sur l estimation qu a son patient de ses capacités de conduite. Les patients acceptent d être suivis un an et deux ans après la visite d inclusion (questionnaire par courrier avec des questions comparables à celles de l inclusion)

26 État d avancement au 22/06/ demandes de participation envoyées en deux vagues sur l ensemble du territoire national (France métropolitaine) 1600 envoyées le 28 janvier 09 : 144 accords de MG 1200 envoyées le 20 mars 09 : 265 accords de MG puis 11 refus secondaires Au final 254 MG recrutés : 40 % ont choisi le questionnaire Internet Taux de participation 9,1 %

27 État d avancement au 22/06/09 Refus de participer : 101 MG ont renvoyé le coupon réponse et préciser les raisons de leur refus : 54 % un manque de temps 12 % patientèle trop jeune 8 % arrêt d'activité du MG 6 % ne font jamais d'études 4 % rémunération trop faible 5 % raison autre : trop de sollicitations, étude pas assez claire, privation de liberté pour les conducteurs âgés, etc... 11% pas de raisons

28 Inclusion des patients par les MG Rythme lent des inclusions des patients : 306 patients inclus par 60 MG Calendrier modifié : allongement de la durée d inclusion des patients jusqu à la fin de l été Objectif de faisabilité : pas facile Second objectif de validation de nos outils en prospectif : recrutement complémentaire (appel à des réseaux)