Cancer du col utérin lésions précancéreuses. importance du dépistage. intérêt de la vaccination

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1 Cancer du col utérin lésions précancéreuses importance du dépistage intérêt de la vaccination 2 ème journée des infirmiers de Basse Normandie 9 Octobre Dr E. ANGER Cabinet de Pathologie Alençon

2 Le cancer du col utérin - Les données statistiques Incidence et mortalité en France : 2810 nouveaux cas en décés importantes disparités régionales Incidence en baisse depuis 1980 Survie à 5 ans : + 90 % stade précoce sans atteinte ganglionnaire + 55 % si extension loco-régionale Incidence des lésions pré-cancéreuses : femmes hospitalisées en 2011 pour traitement de lésion pré-cancéreuse à diagnostics de lésions pré-cancéreuses par an (prise en charge ambulatoire)

3 CONNAITRE LES MECANISMES DE LA CANCEROGENESE LE CANCER DU COL : UN CANCER VIRO-INDUIT HPV Virus de petite taille (45-55 mm de diamètre : pas de protection efficace par préservatif) Epidermotrope : touche peau et muqueuse Plus de 120 génotypes 45 génotypes HPV infectent la sphère génitale Ils se divisent en 2 groupes : Non oncogènes : HPV bas risque Potentiellement oncogènes : HPV haut risque Le plus souvent infection sans symptôme visible (HPV haut risque)

4 HPV et rôle dans le développement des lésions du col de l utérus 45 génotypes (Sphère anogénitale) BAS RISQUE: HPV 6 et 11 les + fréquents HAUT RISQUE: HPV 16,18,45,31,33, 35,52,58 => 8 HPV impliqués dans presque 90% des cancers du col La prévalence mondiale des HPV HR 16 et 18 est de 60 à 70 % Autres 20% 31 5% 45 5% à 12% à 60% IARC JNCI 1995

5 HPV et rôle dans le développement des lésions du col de l utérus infection par l HPV: La plus fréquente des infections sexuellement transmissibles Le plus souvent transitoire 80 % des femmes rencontrent un HPV HR au cours des 10 premières années de leur vie sexuelle 80% des femmes l éliminent naturellement en 1 an 20% des femmes garderont une infection persistante Pas de risque de développer un cancer du col de l utérus Risque accru (RR=250) de développer un cancer du col de l utérus

6 99 % des cancers infiltrants hébergent des HPV à haut risque 30 à 35 % des femmes de moins de 35 ans hébergent HPV CIN: Néoplasie intraépithéliale cervicale (lésion histologique précancéreuse) Institut de veille sanitaire Données épidémiologiques sur le cancer du col de l utérus - État des connaissances - Actualisation 2008

7 Vaccin Dépistage

8 HPV et rôle dans le développement des lésions du col de l utérus Cancer du col de l utérus et HPV les 5 points à retenir : 1. La prévalence mondiale de l HPV dans les cancers du col est supérieure à 99 % (1) 2. Le cancer du col est une tumeur viro-induite 3. La persistance de l infection à HPV est l agent causal du cancer du col 4. 70% des cancers invasifs du col dans le monde sont dus aux HPV 16 et 18 ce qui justifie la vaccination. 5. Le cancer invasif du col met en moyenne 15 ans à se développer (2) ce qui explique l intérêt du dépistage (1) Walboomers et al Journal of Pathology, 189: (1999) (2) Institut de veille sanitaire Données épidémiologiques sur le cancer du col de l utérus - État des connaissances - Actualisation 2008

9 Le dépistage : une nécessaire organisation pour améliorer l existant Des recommandations pour l organisation du dépistage du col de l utérus en France - HAS juillet 2010 Une volonté politique affichée Plan Cancer 3

10 Le dépistage : une nécessaire organisation pour améliorer l existant Une réalité depuis le début des années 70 à titre individuel à la demande de la patiente - à l initiative du médecin généraliste ou du gynécologue Une absence d invitation à réaliser le dépistage 6 millions de FCU/an mais près de 50 % de femmes non ou mal dépistées Depuis 2011 diminution des frottis (selon CNAMTS)

11 Un constat permanent : un taux insuffisant de femmes dépistées.

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13 Le dépistage : une nécessité de santé publique Résultats nationaux Indicateurs Objectif cible Résultat 2012 Résultat 2013 Part des patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des trois dernières années Evolution en nbre de points 2013 / 2012 Evolution en nbre de points 2013 / 2011 > 80 % 57,50% 57,50% 0-1,2 Résultats régionaux Indicateurs Part des patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des trois dernières années Résultat 2012 Résultat 2013 Objectif cible Orne Calvados Manche Orne Calvados Manche > 80 % 49,60% 56,48% 55,50% 51,90% 55,50% 55,71% Données CNAMTS

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15 Le dépistage : une nécessaire organisation pour améliorer l existant Les acteurs : MG Gynéco Sages-femmes (loi HPST 2009) qui assurent le prélèvement «la diversification des professionnels pourrait concerner les infirmiers(ères) dans le cadre de coopération entre professionnels» (reco HAS 2010) La population cible : les femmes de 25 à 65 ans L examen recherche les anomalies cellulaires : le frottis cervico-utérin à un rythme triennal (après 2 FCU normaux à un an d intervalle). L interprétation cytologique est réalisée par les anat-path utilise le système Bethesda 2001 Le MG ou le gynéco est seul responsable de la prise en charge ou du suivi en cas de FCU anormal

16 Le dépistage repose sur le frottis cervico-utérin Tous les 3 ans chez les femmes de 25 (20) à 65 ans démarche individuelle parfois améliorée par logiciel du praticien avec procédure d alerte Campagne d information des patientes Courrier d incitation (caisses) Par médecin ou sage-femme (loi HPST) La qualité du prélèvement est essentielle : l exposition du col le prélèvement par exfoliation de la muqueuse à la jonction exocol-endocol (pavimento-glandulaire) le recueil du matériel selon deux modalités

17 Suivant deux modalités de recueil Le frottis conventionnel Etalement(s) sur lame(s) et fixation par l opérateur Le frottis en phase liquide l opérateur réalise une suspension cellulaire dans un liquide conservateur

18 L interprétation cytologique utilise le système Bethesda (2001) 1 er critère : La qualité du prélèvement Frottis interprétable / non interprétable 2 ème critère : Présence ou absence de cellules anormales Frottis avec cellules normales / Frottis avec cellules anormales

19 L interprétation cytologique - Le système Bethesda (2001) L interprétation : 4 catégories de frottis 1/ Les frottis normaux ou sans signe de malignité 2/ Les frottis avec cellules malpighiennes anormales 2.1 Atypies sans orientation diagnostique formelle ASC-US ASC-H 2.2 Atypies en faveur d un condylome et/ou CIN 1 (lésion de bas grade) 2.3 Atypies en faveur d un CIN 2/3 (lésion de haut grade) 2.4 Atypies évoquant un carcinome épidermoïde infiltrant 3/ Les frottis avec cellules glandulaires anormales 3.1 Cellules glandulaires atypiques sans autre précision/en faveur d une néoplasie 3.2 Cellules glandulaires atypiques en faveur d un adénocarcinome in situ / invasif endocervical/endométrial 4/ Frottis avec autres types d anomalies cellulaires

20 Lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col utérin TOUT FROTTIS ANORMAL DOIT CONDUIRE A UNE PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE La cytologie dépiste - La colposcopie localise - L histologie permet le diagnostic ET DOIT INSTAURER UN SUIVI Le traitement des lésions précancéreuses permet la guérison du point du vue carcinologique mais peut avoir des effets délétères (stérilité complications obstétricales) Le MG ou le Gynéco est seul responsable du suivi des frottis pathologiques

21 LE DEPISTAGE : UNE ORGANISATION NECESSAIRE POUR AMELIORER L EXISTANT Les recommandations de l HAS - Invitation des femmes non dépistées, en lien avec le médecin traitant - Suivi des FCU pathologiques par les structures de gestion - Mise en place d une démarche d Assurance Qualité prélèvements et interprétation cytologique - Constitution d une base de données avec transmission des informations à toutes les étapes du dépistage - Evaluation globale performance impact capacité de réduction des inégalités territoriales et sociales

22 LE DEPISTAGE : UNE ORGANISATION NECESSAIRE POUR AMELIORER L EXISTANT Des expérimentations dans certains départements ont fait la preuve de la supériorité du dépistage organisé augmentation de la population dépistée évaluation démarche qualité Pas de cahier des charges au niveau national Des initiatives dans certaines régions : Ex Auvergne invitation au dépistage des femmes de la population cible n ayant pas eu de FCU depuis plus de 3 ans Evaluation - suivi des FCU pathologiques Une organisation régionale impliquant tous les acteurs professionnels de santé Caisses maladie Réseau cancer ARS

23 Propositions et perspectives - place du dépistage par détection d HPV oncogènes Indication actuellement limitée aux femmes ayant un FCU type ASC-US Pas de dépistage primaire avec le seul test HPV Association dépistage cytologique couplé dépistage par test HPV en cours d évaluation (cf modèle Danemark) Auto-test dépistage HPV (cf Pays-Bas - Danemark) Réflexion sur les modalités de dépistage des femmes vaccinés

24 La vaccination en 2007 AMM en 2007 en France pour 2 Vaccins prophylactiques (se vacciner contre le virus) Vaccins anti-hpv : Gardasil* (tétravalent : HPV 6,11,16,18) Cervarix* (bivalent : HPV 16,18) Première inscription au calendrier vaccinal en juillet 2007 BEH du 24/07/07 Prise en charge par l assurance maladie : 135 la dose vaccinale

25 Calendrier vaccinal 2007 Avis du Haut conseil de la santé publique Séance du 5 juillet Vaccination contre les infections à papillomavirus humains 6, 11, 16, 18 La vaccination contre les infections à papillomavirus 6, 11, 16, 18 est désormais recommandée à toutes les jeunes filles de 14 ans, afin de les protéger avant qu elles ne soient exposées au risque d infection à HPV. Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l année suivant le début de leur vie sexuelle. Vaccination prophylactique Cible : pré-adolescentes 14 ans 3 injections : M0 M2 et M6 Rattrapage possible entre 15 et 23 ans en l absence de rapports sexuels ou au début Ne se substitue pas au dépistage

26 La vaccination depuis 2007 Echec de la vaccination en France Faible couverture vaccinale avec baisse depuis % Schéma vaccinal incomplet abandon entre 1 er dose et 3 ème dose Polémique sur la tolérance et l efficacité des vaccins Campagne médiatique anti-vaccination (syndrome vaccination H5N1 hépatite B) Avril 2014 : Saisine du Haut Conseil de Santé publique Juillet 2014 : Rapport du HCSP sur la vaccination contre les virus HPV

27 La vaccination : Le rapport du HCSP Une efficacité réelle de la vaccination Diminution de la prévalence de l infection HPV après comparaison des périodes avant après introduction de la vaccination (Australie USA Royaume-Uni) Diminution des condylomes Australie 93 % chez les moins de 21 ans Impact sur les lésions pré-cancéreuses (Australie) Existence d une immunité de groupe et d une immunité croisée

28 La vaccination : Le rapport du HCSP Sécurité des vaccins Pas d augmentation de l incidence des maladies auto-immunes dans la population vaccinée Pas de causalité entre vaccination et survenue d événements indésirables graves. Coïncidence temporelle : Survenue à l adolescence de maladies auto-immune au même âge que celui de la vaccination Poursuite de la surveillance renforcée par l ANSM

29 La vaccination : Le rapport du HCSP LES RECOMMANDATIONS DU HCSP Généralisation rapide du dépistage organisé au niveau national : vaccination et dépistage étant des stratégies complémentaires d une même politique de santé publique Passage d une vaccination «opportuniste» à une vaccination organisée par les autorités sanitaires Propositions de nouvelles modalités de vaccination En milieu scolaire (cf R-U, Australie, Québec) Abaissement de 11 ans à 9 ans de l âge de vaccination : vaccination à l école primaire (cf Québec 4 ème année de primaire).

30 Nouveau schéma vaccinal 2014

31 CONCLUSION : TROIS OBJECTIFS UNE ORGANISATION NECESSAIRE COMPLEMENTAIRE DEPISTAGE ET VACCINATION AVEC POUR FINALITE L ERADICATION DU CANCER DU COL UNE MOBILISATION INDISPENSABLE CONCERTEE DE TOUS LES PROFESSIONNELS DE SANTE DES INITIATIVES AU NIVEAU DE LA REGION, COORDONNEES ET CONJOINTES DES PROFESSIONNELS DE SANTE, DES CAISSES ET DES AUTORITES SANITAIRES 2 ème journée des infirmiers de Basse Normandie 9 Octobre Dr E. ANGER Cabinet de Pathologie Alençon

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