- - Parodontologie refusée (forfait annuel par an et par bénéficiaire) - - Orthodontie acceptée 50% BR 50% BR OPTIQUE Equipement optique

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1 Remboursements SANTE PLUS 1 Remboursements SANTE PLUS 1 Honoraires médicaux ou chirurgicaux 100% BR 100% BR si médecin signataire du CAS Actes techniques médicaux en hospitalisation Forfait hospitalier Forfait hospitalier psychiatrique Frais d accompagnant Pharmacie à 65 % Pharmacie à 30 % Pharmacie à 15 % Petit appareillage 50% BR 50% BR Grand appareillage 50% BR 50% BR Forfait 100 par oreille Forfait 100 par oreille Soins dentaires pris en charge (y compris inlay, onlay) Inlay core accepté Bridge accepté 3 éléments - Forfait par bridge Inter de bridge accepté supplémentaire - Forfait par inter de bridge supplémentaire Prothèses dentaires acceptées 50% BR 50% BR Parodontologie refusée (forfait annuel par an et par bénéficiaire) et 3% PMSS 50 2% PMSS 2% PMSS Opération de l'œil - Forfait annuel par œil et par bénéficiaire

2 Remboursements SANTE PLUS 2 Remboursements SANTE PLUS 2 Honoraires médicaux ou chirurgicaux Frais de séjour Actes techniques médicaux en hospitalisation Frais de chambre particulière (y compris hopsitalisation ambulatoire et maternité) Forfait hospitalier Forfait hospitalier psychiatrique Frais d accompagnant Consultations et visites généralistes Consultations et visites spécialistes et neuropsychiatres Actes de spécialité et radiologie Analyses médicales Auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes ) Frais de transport Pharmacie à 65 % Pharmacie à 30 % Pharmacie à 15 % Petit appareillage - 50% BR Grand appareillage - 50% BR - Forfait 100 par oreille Soins dentaires pris en charge (y compris inlay, onlay) Inlay core accepté Bridge accepté 3 éléments - Forfait par bridge Inter de bridge accepté supplémentaire - Forfait par inter de bridge supplémentaire Prothèses dentaires acceptées - 50% BR Parodontologie refusée (forfait annuel par an et par bénéficiaire) Orthodontie acceptée - 50% BR et 8% PMSS 8% PMSS 9,64 18,28 28,94

3 Remboursements SANTE PLUS 3 Remboursements SANTE PLUS 3 Honoraires médicaux ou chirurgicaux Frais de séjour Actes techniques médicaux en hospitalisation Frais de chambre particulière (y compris hopsitalisation ambulatoire et maternité) Forfait hospitalier Forfait hospitalier psychiatrique Frais d accompagnant Pharmacie à 65 % Pharmacie à 30 % Pharmacie à 15 % Inlay core accepté Bridge accepté 3 éléments - Forfait par bridge Inter de bridge accepté supplémentaire - Forfait par inter de bridge supplémentaire Prothèses dentaires acceptées 120% BR 120% BR Parodontologie refusée (forfait annuel par an et par bénéficiaire) et Opération de l'œil - Forfait annuel par œil et par bénéficiaire 8,18 15,51 24,56

4 Remboursements SANTE PLUS 4 Remboursements SANTE PLUS 4 Honoraires médicaux ou chirurgicaux Actes techniques médicaux en hospitalisation Forfait hospitalier Forfait hospitalier psychiatrique Frais d accompagnant Consultations et visites généralistes 100% BR 100% BR Consultations et visites spécialistes et neuropsychiatres 100% BR 100% BR Actes de spécialité et radiologie 100% BR 100% BR Pharmacie à 65 % Pharmacie à 30 % Pharmacie à 15 % Inlay core accepté Bridge accepté 3 éléments - Forfait par bridge Inter de bridge accepté supplémentaire - Forfait par inter de bridge supplémentaire Prothèses dentaires acceptées 120% BR 100% BR Parodontologie refusée (forfait annuel par an et par bénéficiaire) et 8% PMSS 8% PMSS 18,40 35,01 46,68 18,93 36,05 48,08

5 Formule 5 Formule 5 uniquement Grille optique pour les assurés de plus de 18 Remboursements SANTE PLUS 5 Remboursements SANTE PLUS 5 ans Prestation par verre Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00 3% PMSS Verre blanc simple foyer, sphère de -6,25 à -10,00 4% PMSS Honoraires médicaux ou chirurgicaux 100% BR 100% BR si praticien signataire du CAS Verre blanc simple foyer, sphère de +6,25 à +10,00 4% PMSS Verre blanc simple foyer, sphère hors zone de -10,00 à +10,00 4% PMSS Actes techniques médicaux en hospitalisation Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 2% PMSS Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 Néant Forfait hospitalier Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, sphère de - 6,00 à +6,00 Néant Forfait hospitalier psychiatrique Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 Néant Frais d accompagnant Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de -4,00 à +4,00, 3% PMSS Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 4,00 à +4,00 2% PMSS Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de -8,00 à +8,00 3% PMSS Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 8,00 à +8,00 Néant Pharmacie à 65 % Pharmacie à 30 % Pharmacie à 15 % Inlay core accepté Bridge accepté 3 éléments - Forfait par bridge Inter de bridge accepté supplémentaire - Forfait par inter de bridge supplémentaire Prothèses dentaires acceptées 120% BR 100% BR 500 /implant - 1 la premiere année et 2 les suivantes - /an / bénéficiaire Parodontologie refusée (forfait annuel par an et par bénéficiaire) et 8% PMSS 50 4% PMSS Grille optique ci-contre pour assuré + 18 ans Formule 5 19,90 38,50 49,95 22,89 44,28 57,44

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