La chirurgie rachidienne en ambulatoire
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- Marie-Anne Bois
- il y a 7 ans
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1 La chirurgie rachidienne en ambulatoire ColloqueAmbulatoire 12 décembre 2016 J.M. VITAL, C. DEGRYSE, A. GENNARI, O. GILLE Unité Rachis 1, CHU Bordeaux
2 Etat des lieux de la chirurgie ambulatoire en Orthopédie 2014 : Académie Nationale de Chirurgie 38% des actes chirurgicaux en ambulatoire Arthroscopie genou 77% ; canal carpien 87% ; Dupuytren 69% ; kystes synoviaux 92% But : 47% en
3 Et pour le Rachis? Types d intervention? Chirurgie hernie discale lombaire et recalibrage (non instrumentée ) Chirurgie lombaire et cervicale instrumentée? Facteur limitant? la gestion des complications +++
4 Une seule question : «Is it safe?»
5 HISTOIRE BORDELAISE ANCIENNE Chémonucléolyse (années 80, B. Lavignolle) Traitement percutané de la hernie discale lombaire (foraminoscopie) (M. De Sèze) Infiltrations épidurales (foraminales sous scanner, par le hiatus sacro-coccygien)
6 Hiatus sacro-coccygien Foraminoscopie
7 Indication de la chirurgie lombaire en ambulatoire (1/10/13) Monoradiculalgie sciatique ou crurale (éventuellement en semi-urgence) Hernie molle résistante au traitement médical
8 INDICATION : RADICULALGIE - SCIATIQUE - CRURALGIE
9
10 Hernies Discales Lombaires («mini-open») du 1/10/13 au 1/12/16 79 patients opérés 30 femmes / 49 hommes 21 à 65 ans ; âge moyen : 44 ans
11 Critères ambulatoires? Chirurgie de courte durée Non algique Suites simples Critères patients: Compréhension Assisté à domicile Pas de risque majoré
12 Spécificités anesthésiques Consultation préopératoire Critères d éligibilité : ASA 1 et 2 Anticipation des douleurs Explication des stratégies de secours Donner les ordonnances antalgiques
13 Spécificités anesthésiques Pré-opératoire : antalgiques débutés tôt Per-opératoire HD lombaire Positionnement Genu-Pectoral / Décubitus Ventral Variations HD majeures Infiltrations Post-opératoire Surveillance minimum 6h Pas de prévention thrombo-embolique Problématique du globe vésical Turn over salle de réveil plus lent
14 Déroulement chirurgie hernie discale lombaire Incision avant 9h30 Micro-abord toujours unilatéral Drainage : si réalisé, ablation à h + 4 Lever avec kiné + conseils auto-rééducation Retour en véhicule personnel sans ceinture, semi- allongé si long trajet Appel le lendemain par IDE service ambu+++
15 «Complications» 2 brèches duremériennes : 1 hospitalisation(24h) Hyperalgie lombaire : hospitalisation Syndrôme vagual : hospitalisation 3 ré-hospitalisations (3, 8 %)
16 LITTERATURE sur le RACHIS LOMBAIRE : FREQUENCE Spine 2006 statistiques USA : -Augmentation du ratio ambu/hospit : 17% en % des discectomies sont ambulatoires en Principalement discectomies (70-90%) -Fusions encore anecdotiques
17 LITTERATURE sur le RACHIS LOMBAIRE: RESULTATS Spine 2013 Spine 2015
18 LITTERATURE sur le RACHIS LOMBAIRE: RESULTATS Littérature encourageante : moins de complications chez les patients ambu /hospitalisés! Mais sélection + rigoureuse des patients : C.I. si + 65 ans, diabète, reprise, antécédents d infection
19 Peut-on aller encore + loin? ARTHRODESE LOMBAIRE Spine 2016 HERNIE CERVICALE J Neurosurg 2016
20 Indication de la chirurgie cervicale en ambulatoire (6/5/14) Névralgie Cervico Brachiale (NCB), mais pas de myélopathie Hernie molle Hernie dure résistantes au tt conservateur
21 INDICATION : NCB C6 C8 C8 C6 C7 C7
22 HERNIE MOLLE HERNIE DURE
23 PROTHESE DISCALE CAGE CERVICALE
24 Hernies Discales Cervicales du 6/5/14 au 18/11/16 23 patients opérés en ambulatoire (< 12h dans la structure) Dont 4 «mixtes» 11 femmes / 12 hommes âge moyen : 45 ans (30-66) 8 ASA 1 / 15 ASA 2
25 Geste chirurgical Geste sur un seul niveau Prothèses vs 11 Cages 2 patients drainés : 8,6% (retirés avant la sortie) Durée opératoire moyenne: 39 min
26 Spécificité anesthésique Encore moins douloureux en postopératoire Seules différences: Chirurgie en Décubitus Dorsal Pas de pb HD MAIS : pas de ttt antiagrégant ou anticoagulant à gérer à domicile
27 Déroulement chirurgie hernie Incision avant 8h30 discale cervicale Cervicotomie horizontale, voie transdiscale, herniectomie, cage ou prothèse Drainage : si réalisé, ablation à h + 4 Pas de collier sauf si demande du patient Test du verre d eau Conseils du kinésithérapeute Retour en véhicule personnel éventuellement avec collier Appel le lendemain par IDE service ambu+++
28 3 ré-hospitalisations (13%) 1 reprise précoce pour déficit. Conversion hystérique Evolution favorable 1 ré-hospit à JO pour cervicalgies Evolution favorable 1 ré-hospit à J1 pour dysphagie Evolution favorable 20 évolutions favorables: - Aucune complication - Score satisfaction : 9,5/10
29 Hospitalisation : conversion hystérique
30 Hospitalisation : cervicalgies ré-hospitalisation à 23h
31 LITTERATURE sur le RACHIS CERVICAL : FAISABILITE et SECURITE Spine J 2007 J Spinal Disorders 2010 World Neurosurgery 2011
32 LITTERATURE sur le RACHIS CERVICAL : FAISABILITE et SECURITE Int Surg 2012 Int J Spine Surgery 2013 JBJS (A) 2014
33 Complications post-op immédiates Lombaires : Douleur Brèche dure-mèrienne Hématorachis Cervicales : Douleur Dysphagie Hématome suffocant +++ Hématorachis
34 Discussion sur le risque principal : hématome suffocant
35 Discussion sur le risque principal : hématome suffocant
36 Discussion sur le risque principal : hématome suffocant Intubation, évacuation de l hématome en extrême urgence
37
38 2319 rachis cervicaux opérés entre 2006 et 2013 par voie antérieure (chirurgie «conventionnelle») 13 reprises à 72 h (0,6%) 7 hématorachis (0,3%) 6 hématomes suffocants (0,2%) 1 brèche duremérienne (0,04%) Plus de risques si score ASA 3 ou plus, tabagisme, plusieurs niveaux
39 Discussion sur le risque principal : hématome suffocant J Spinal Disorders 2010 Jamais d Hématome Suffocant après 4h
40 Drain? Hématome suffocant possible même avec un drain productif Patients à risque : + de 50 ans, tabagique, 2 niveaux et +
41 Contre indication à la chirurgie ambulatoire Double niveau
42 Corporectomie
43 CONCLUSION «Succès Ambulatoire» dans notre série Pas de complication, pas de rappel téléphonique, pas d hospitalisation Hernie discale lombaire : 96,2% Hernie discale cervicale : 87%
44 POUR l AMBULATOIRE A quoi ça sert de rester à l hôpital? Gérer la douleur mais dissectomies lombaire et cervicale peu douloureuses Reconnaître la complication : hématome suffoquant en cervical, hématorachis en lombaire et cervical (4 premières heures) Information concentrée et très précise : kinés
45 Conditions pour que l ambulatoire rachidien marche bien Indication bien précise Désir du patient Séniorisation +++ Entourage du patient «adapté»
46 POUR / CONTRE l AMBULATOIRE Sécurité pas sûr pour tous les chirurgiens (hématorachis, hématome suffoquant) Confort du patient pas sûr pour le patient (moins de morphine, cervicalgies ) Economique : piège?
47 Comment améliorer l ambulatoire rachidien? Ambulatoire moins de 24h, avec une nuit? Mieux adapté que l ambulatoire 12h
48 MERCI DE VOTRE ATTENTION
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