Protocoles et documents pour les dépistages aux 1 er et 2 ème trimestres (m.a.j. septembre 2015)

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1 DX-A DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 FOETALE PAR LES MARQUEURS SERIQUES MATERNELS Arrêté du 23 juin 2009 Journal Officiel du 27 Octobre 2009 Protocoles et documents pour les dépistages aux 1 er et 2 ème trimestres (m.a.j. septembre 2015) L.B.M NORD BIOLOGIE Biologistes agréés : P. Duchateau / H. Odaert / C. Wierre 6, rue Jules Verne Ronchin Ref : DX-A Version : 01 - Page 1 sur 6

2 INFORMATION DESTINÉE AU PRESCRIPTEURS Sur l évaluation du risque de la Trisomie 21 Fœtale par les marqueurs sériques maternels Arrêté du 23 juin 2009 et JO du 27 octobre 2009 Cette évaluation est destinée à toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge. Il n existe plus de proposition d amniocentèse systématique à partir de 38 ans, le test ayant prouvé une excellente fiabilité encore améliorée avec l apport de la clarté nucale. Actuellement des protocoles sur le dépistage par la recherche sur ADN fœtale circulant existent. Il faut prendre contact avec l'obstétricien en charge de votre patiente et le Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal le plus proche dans le cas d'une demande spécifique (protocoles nationaux). QUAND RÉALISER CE TEST? Plusieurs possibilités de dépistages sont réalisables selon les critères obtenus à l échographie du 1 er trimestre (entre 11 semaines et 13 semaines + 6 jours d aménorrhée) arbre décisionnel ci-joint. Dépistage combiné du 1 er trimestre, associant marqueurs sériques maternels du 1 er trimestre (PAPP-A et hcg β libre) aux mesures échographiques (LCC et Clarté Nucale - échographiste référencé). Prélèvement à réaliser entre 11 semaines et 13 semaines + 6 jours d aménorrhée. B 185 Dépistage séquentiel intégré du 2 ème trimestre, associant marqueurs sériques maternels du 2 ème trimestre (AFP et hcg) aux mesures échographiques (LCC et Clarté Nucale - échographiste référencé). Prélèvement à réaliser entre 14 semaines et 17 semaines + 6 jours d aménorrhée. B 155 Dépistage par les seuls marqueurs sériques maternels du 2 ème trimestre (marqueurs seuls) lorsque les critères échographiques n existent pas ou sont inexploitables (échographie difficile, trop tard, ou échographiste non référencé). Prélèvement à réaliser entre 14 semaines et 17 semaines + 6 jours d aménorrhée. B 125 Le remboursement de l un de ces tests et l amniocentèse ou la choriocentèse consécutive éventuelle n étant possible que si le test biologique a été réalisé aux dates autorisées. Un tableau qui indique les dates de réalisation du test en fonction de la date de fécondation obtenue par l échographie est à consulter avant prescription. Il est mis à jour chaque année et est disponible au laboratoire ou sur le site internet.

3 REALISATION DU TEST : 1) Informer la patiente: Il faut EXPLIQUER l intérêt du test. Il permet de détecter les femmes qui appartiennent à un groupe à risque accru. Ce test n est qu un TEST PRONOSTIC mais en aucune façon un DIAGNOSTIC. La sensibilité du test est de 74% pour le second trimestre sans clarté nucale (7% d amniocentèse) et passe à 84% pour le test intégré au premier et second trimestre (4.2% d amniocentèse ou de biopsie de trophoblaste). A l inverse les femmes qui ne sont pas situées dans un groupe à risque ont cependant un risque résiduel de Trisomie 21 fœtale car UN RESULTAT «NORMAL» NE REFLETE PAS UNE CERTITUDE DE NORMALITE. Lors de la consultation, il est IMPERATIF d évoquer les suites potentielles du test, notamment l amniocentèse ou la choriocentèse, ses modalités et ses conséquences. 2) Prescrire «Evaluation du risque de Trisomie 21 Fœtale» Le médecin prescripteur doit préciser à la patiente les dates entre lesquelles elle peut effectuer le prélèvement sanguin au laboratoire selon les critères échographiques (consulter le tableau fourni par le laboratoire). Les résultats des dosages et du risque seront communiqués en double exemplaire, éventuellement par téléphone, au médecin seul dans un délai de 24 à 72 heures après analyse. Il pourra alors informer sa patiente des suites à donner à cet examen et lui remettre un exemplaire. Dans l éventualité ou la patiente refuse ce dépistage, il est conseillé de remplir le dos de l exemplaire médecin et de le faire signer par la femme enceinte (à conserver dans le dossier médical du prescripteur). 3) Remplir le questionnaire d évaluation de risque de Trisomie 21 fœtale. Le formulaire (triple feuillet autocopiant) doit être rempli de façon précise, et remis au laboratoire. Il comprend : - Le choix et les renseignements indispensables au calcul du facteur de risque - l attestation d information du médecin et le consentement de la patiente signé et daté.

4 IMPORTANCE DE LA DATATION Une erreur de quelques jours sur la datation de la fécondation, ou la mesure de la LCC, peut entraîner une modification importante du résultat. Le risque peut ainsi passer du négatif au positif et inversement! POIDS Le poids de la mère n intervient que pour des poids extrêmes. TABAC Ce facteur pèse sur le facteur de risque, les patientes qui fument au moins une cigarette par jour ont une médiane d hcg de 15 à 25% inférieure aux valeurs normales. L absence de renseignement peut donner un résultat faussement rassurant. ORIGINE GEOGRAPHIQUE Particulièrement important pour le calcul de risque au 1 er trimestre, l origine géographique peut faire varier certaines molécules (hcg β libre et PAPP-A jusqu'à 48 % de leurs valeurs.). A noter que les patientes venant d Afrique du nord sont considérées comme des Européens (ancienne dénomination de Caucasiens) ECHOGRAPHIE (à joindre si possible) Eléments indispensables au calcul intégré ou séquentiel : La Date d échographie La Date de début de grossesse (fécondation) Le numéro de référencement (13 chiffres) de l échographiste dans un réseau de périnatalité Le caractère Monofoetale ou Gémellaire Les valeurs mesurées de clarté nucale (CN) et longueur cranio-caudale (LCC) D autres infos sur la grossesse pouvant influencer le calcul (réduction embryonnaire, don ovocyte, réimplantation d embryon ) DIABETE Uniquement dans le cas d un diabète Insulino-dépendant, majoration possible de l hcg. INSUFFISANCE RENALE AIGUE Rend le test impossible 59XXXXXXXXXXX Numéro et nom de L échographiste référencé NOTION D ANTECEDENTS DE TRISOMIE 21 (enfant ou grossesse précédente) Modifie le calcul de risque en l aggravant. A signaler lors de la demande d évaluation. 4) Suivi de l issue de la grossesse Pour permettre le suivi des issues de grossesse, une fiche de renseignements confidentiels est jointe aux résultats, pour permettre une OPTIMISATION DES TESTS et le DEPISTAGE DE «FAUX NEGATIFS». Cette fiche est à nous retourner dès l accouchement ou dans l éventualité d une interruption de la grossesse (IMG, perte spontanée ) Elle nous permet également de répondre aux exigences de l Agence de Biomédecine sur les résultats statistiques du dépistage.

5 INTERPRETATION DES RESULTATS Les taux d AFP, d hcg β libre et de PAPP-A sont exprimés en «MoM» (multiples de médiane), la moyenne étant de 1 MoM. Il en est de même pour la clarté nucale indispensable au dépistage combiné ou intégré. Le facteur de risque augmente si l on constate : - une diminution de L AFP / ou de la PAPP-A - une augmentation de l hcg / ou de la fraction β libre - une augmentation de la clarté nucale (échographie 1 er trimestre) LE SEUIL RETENU POUR UNE AMNIOCENTESE / UNE CHORIOCENTESE EST DE 1 / un facteur de risque de 1/600 ou 1/800 situe la patiente dans un groupe à risque statistique ACCRU. Il n y a pas d indication biologique d amniocentèse ou de choriocentèse. - un facteur de risque de 1/180 ou 1/50 place la patiente dans un groupe à risque statistique ACCRU L amniocentèse ou la choriocentèse sont indiquées. Quelques CAS PARTICULIERS de grossesse à risque statistique de TRISOMIE 21 ACCRU Taux d AFP élevé > 2.5 MoM - orienter l échographie morphologique des 22 semaines sur le tube neural (Spina Bifida) mais également sur la paroi abdominale (Omphalocèle, Laparoschisis ) ou plus rarement le syndrome néphrotique Finlandais. - vérifier la non perte d un jumeau (Vanisching twin) ou la réduction embryonnaire. - rechercher éventuellement l acétyl cholestérase spécifique dans le liquide amniotique. Taux d hcg très élevé > 2.5 MoM Peut correspondre : - à un risque accru de morbidité fœtale ou de pré éclampsie. - à des anomalies chromosomiques comme la trisomie 16, la triploïdie, le Turner ou le Klinefelter. - lors d Insuffisance Rénale Chronique aigue, dans ce cas le calcul de risque est impossible Taux d hcg bas < 0.20 MoM - vérifier la vitalité fœtale et la qualité placentaire. - peut être observé dans certaines anomalies chromosomiques comme la triploïdie. Taux d hcg bas et d AFP ou de PAPP-A < 0.30 MoM - peut être observé dans certaines anomalies chromosomiques comme la trisomie 18.

6 ARBRE DECISIONNEL DU DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 FŒTALE PAR LES MARQUEURS SERIQUES MATERNELS (Arrêté du 23/06/2009) Echographie réalisée par un échographiste agréé dans un réseau périnatalité. Numéro de réseau obligatoire à 13 items 11 S < DDG < 13 S +6j ECHOGRAPHIE + N AGREMENT RESEAU Mesure de la CN et de la LCC permettant la datation de la fécondation. CN valable selon critères de qualité ex : Score Herman, CFEF Clarté Nucale mesurable + LCC Dates de prélèvement en semaines d aménorrhées conditionnant le trimestre étudié. Marqueurs réalisés sur sérum au laboratoire S < Prélèvement < 13 S + 6j hcg β libre + PAPP-A + CN 14 S < Prélèvement < 17 S +6j hcg totale / β libre+ AFP + CN 14 S < Prélèvement < 17 S +6j hcg totale / β libre + AFP Risque réalisable selon les critères préalablement définis. Risque T21 1 er trim + CN Risque T21 2 ème trim + CN Calcul du risque T21 IMPOSSIBLE Risque T21 2 ème trim